refkas ayyub tht rst mgl
TRANSCRIPT
REFLEKSI KASUSAyyub
012116342
Identitas PasienNama : Tn. BUsia : 24 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : KuripanPekerjaan : WiraswastaAgama : Islam
AnamnesisKeluhan utama : Tenggorokan terasa kering
RPS : Pasien datang ke poli THT RST dr.Soedjono dengan keluhan tenggorokan terasa kering yang tak kunjung sembuh sejak 4 hari yll. Disamping itu juga merasakan nyeri pada saat menelan, gatal pada tenggorokan, batuk dan terasa banyak dahak dan sulit dikeluarkan, Akhir akhir ini pasien mengaku sering merasa letih , sakit kepala, dan demam.
RPD :Sebelumnya pernah seperti ini, riwayat alergi
(-), riwayat asma (-)
RPK :Dikeluarganya tidak ada yang mengalami hal
serupa, riwayat TB (-)
RPO :Tidak sedang konsumsi obat-obatan
SoSek :Kesan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKesadaran : Compos mentis Aktivitas : Normoaktif Sikap : Kooperatif Status gizi : Baik
Status Lokalis THTKepala & leher :Kepala : mesocephale Wajah : simetris Leher : pembesaran kelj.limfe (+)
TelingaKanan Kiri
Pre auricular Bentuk normal, nyeri tarik (-)fistula (-)
Bentuk normal, nyeri tarik (-)fistula (-)
Auricular Bengkak (-), nyeri tekan(-),tragus pain (-)
Bengkak (-), nyeri tekan (-), tragus pain (-)
CAE Hiperemis (-)Serumen (-)Otorea (-)
Hiperemis (-)Serumen (-)Otorea (-)
Membran TimpaniRetraksi (-)
Retraksi (-)
Retro auricular Bengkak (-)Nyeri Tekan (-)
Bengkak (-)Nyeri Tekan (-)
Mastoid Bengkak (-)Nyeri Tekan (-)
Bengkak (-)Nyeri Tekan (-)
HidungLuar: Kanan Kiri
Bentuk Normal Normal
Sinus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Inflamasi/tumor (-) (-)
Rhinoskopi Anterior Kanan KiriSekret + serous + serous
Mukosa hiperemis (+)edema (-)pucat (-)
hiperemis (+)edema (-)pucat (-)
Konka MediaHiperemis(+) Hiperemis (+)
Konka Inferior hiperemis (+)
hiperemis (+)
Tumor (-) (-)Septum Deviasi (-)Massa (-) (-)
Pemeriksaan Tenggorok› Palatum : Hiperemis (+), Bercak
petechie (+)› Arcus faring : Simetris, uvula terletak
di tengah› Mukosa : Berlendir› Tonsil : Tonsil palatina hiperemis (T1-
T1)
KGBKelenjar limfe angulus mandibula dan leher
membesar, suhu meningkat, nyeri pada penekanan.
RESUME Anamnesis
› Tenggorokan kering› Odinofagia (+)› Batuk tanpa dahak (+)› Malaise (+) › demam (+)
Pemeriksaan HidungMukosa dan konka hiperemis (+)Sekret serous
Px cavum oris caries dentis (-) sup et inf› Palatum : hiperemis (+), bercak
petechie (+)› Arcus faring : simetris, uvula terletak
di tengah› Mukosa : berlendir› Tonsil : tonsil palatina hiperemis (T1-
T1)
Pemeriksaan Kepala Leher
Pembesaran KGB cervical
Pemeriksaan Faring
› Palatum : hiperemis (+), bercak petechie
› Arcus faring : simetris, uvula terletak di tengah
› Mukosa : berlendir› Tonsil : tonsil palatina hiperemis (T1-T1)
Pemeriksaan Kepala Leher
Pembesaran KGB cervical angulus mandibularis
Diagnosis BandingFaringitis akut bakterialFaringitis akut viralTonsilofaringitis akut
HidungRhinitis akut Rhinitis kronis eksaserbasi akut
Diagnosis SementaraFaringitis akut bakterial
Rhinitis akut viral
Usulan PemeriksaanKultur bakteriDarah rutinRapid Antigen detection testUntuk mendeteksi antigen Streptococcus group A. Mempunyai spesifitas tinggi, sensitifitas rendah.
Usulan TerapiNonmedikamentosa
Menjaga kebersihan mulutKumur dengan air garam (hangat) Istirahat yang cukup
Medikamentosa Ab Streptococcus B Hemolitikus : Penicilin G benzatin 500.000 IU/kgBB atau Amoksisilin caps 50 mg/kgBB (3x1 10 hari) , dewasa 3x500mg selama 6-10 hari atau eritromicin tab 4x500mg /hr Analgetik asam mefenamat tab 3x500 mg Antipiretik paracetamol (optional)
EdukasiMinum obat secara teratur sesuai petunjuk
dokterBanyak minum air putihJangan minum atau makan yang terlalu panas
atau terlalu dingin.Meningkatkan kondisi badan dengan asupan
gizi yang cukup, olahraga serta istirahat yang cukup.
PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionales : dubia ad bonam
Thanks
Angina Plaut VincentDisebabkan karena defisiensi vit CDemam Nyeri kepalaMalaiseRasa nyeri dimulutHipersalivasiGigi dan gusi mudh berdarah
Tanda :Hiperemis pada mukosa dan faringTampak membran putih keabuan Foetor ex oreKGB membesar