REFERATPOTENSI TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN DALAM

PENGHAMBATAN PROGRESIFITAS PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIS

Pembimbing:

Letkol Laut (K) dr.Djati Widodo EP, M.Kes

Penyusun :

Okky rosari 2008.04.0.0066

Padmasari Dewi Prayitno 2010.04.0.0008

Ade Putera Angkiriwang 2010.04.0.0106

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

RSAL dr.RAMELAN SURABAYA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Judul referat “Potensi Terapi Hiperbarik Oksigen dalam Penghambatan

Progresifitas Penyakit Gagal Ginjal Kronis” telah diperiksa dan disetujui

sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi

kepaniteraan Dokter Muda di bagian LAKESLA.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkah dan rahmatNya, kami bisa menyelesaikan referat dengan topik “Potensi

Terapi Hiperbarik Oksigen dalam Penghambatan Progresifitas Penyakit Gagal Ginjal

Kronis” dengan lancar. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas wajib untuk

menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN

Surabaya, dengan harapan dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat

bagi pengetahuan penulis maupun pembaca.

Dalam penulisan dan penyusunan referat ini tidak lepas dari bantuan dan

dukungan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada:

a. dr.Djati Widodo, M.Kes, selaku Pembimbing Referat.

b. Para dokter di bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.

c. Para perawat dan pegawai di LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.

Kami menyadari bahwa referat yang kami susun ini masih jauh dari

kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat

diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.

Surabaya, Juni 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................... iBAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................................3

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal...........................................................................32.1.1. Aliran darah ginjal....................................................................................32.1.2. Nefron......................................................................................................42.1.3. Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal........................................52.1.4. Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia..............................7

2.2 Gagal Ginjal...................................................................................................82.2.1. Definisi.....................................................................................................82.2.2. Macam.....................................................................................................82.2.3. Patofisiologi.............................................................................................92.2.4. Gejala Klinis..........................................................................................12

2.3 Terapi Oksigen Hiperbarik...........................................................................142.3.1. Definisi...................................................................................................142.3.2. Fisiologi.................................................................................................142.3.3. Efek terapeutik......................................................................................152.3.4. Indikasi Terapi HBO..............................................................................162.3.5. Kontraindikasi Terapi HBO....................................................................172.3.6. Komplikasi Terapi HBO.........................................................................20

BAB 3 POTENSI TERAPI HBO DALAM MENGHAMBAT PROGRESIFITAS CKD..................................................................................................................22

3.1 HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF..............................223.2 HBOT meningkatkan kadar NO melalui eNOS............................................233.3 HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal................243.4 Peran HBOT dalam pengobatan calciphylaxis.............................................26

BAB 4 KESIMPULAN...........................................................................................29REFERENSI..............................................................................................................30

BAB 1

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Penyakit Ginjal Kronik merupakan suatu keadaan dimana ginjal

secara bertahap dan progresif kehilangan fungsi nefronnya. CKD ditandai

dengan berkurangnya fungsi ginjal, sebagaimana ditentukan oleh laju

filtrasi glomerulus (LFG), atau kerusakan ginjal (dengan atau tanpa

proteinuria)

CKD merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia.

The Third National Health and Examination Survey (NHANES III)

menunjukkan prevalensi PGK di Amerika Serikat meningkat dari 10%

pada tahun 1988-1994 menjadi 13,1% pada tahun 1999-2004. Penelitian

di Eropa, Australia, dan Asia juga mengkonfirmasikan meningkatnya

prevalensi dari penyakit ginjal kronik.5 Berdasarkan data NHANES III

diperkirakan 19,2 juta orang dewasa di Amerika Serikat pada derajat 1, 2,

3, dan 4 serta 300.000 derajat 5 (gagal ginjal).

Penyebab CKD di Indonesia Glomerulonefritis Kronik (40,12%),

Obtruksi dan Infeksi (36,07 %), DM (6,13%), Idiopati (5,52%), Lupus

Eritomatosus (4,17%), Ginjal Polikistik (2,21%), Hipertensi Essensial

(2,09%).

Pengobatan tekanan darah tinggi merupakan salah satu dasar dari

terapi untuk memperlambat perkembangan dari CKD. 17 Bukti kuat

menunjukkan bahwa pengobatan hipertensi tidak hanya mengurangi risiko

penyakit kardiovaskular, tetapi juga menunda progesifitas CKD.

Terapi Hiperbarik Oksigen sejauh ini sudah banyak diindikasikan

sebagai terapi tambahan pada berbagai penyakit. Penggunaan terapi

hiperbarik dalam pengobatan CKD masih dapat terbilang asing, sejauh ini

HBOT dalam CKD baru berhasil digunakan dalam mengobati pasien

calciphylaxis yang merupakan salah satu komplikasi CKD.

Beberapa penelitian pada hewan coba menunjukan hasil yang

dapat diaplikasikan pada pasien dengan penyakit CKD. Disini penulis

berusaha untuk menunjukan potensi terapi HBO dalam mengobati terapi

CKD.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal(1,2)

2.1.1. Aliran darah ginjal

Aliran darah yang menuju pada kedua ginjal normal adalah

sekitar 22 persen dari cardiac output (sekitar 1100 ml/menit). Arteri

ginjal (A.Renalis) masuk ke ginjal di bagian hilum kemudian

bercabang membentuk A.Interlobaris, A. Arcuata, A. Interlobularis,

yang kemudian membentuk arteriol afferen dan kapiler dari

glomerulus, dimana dimulailah proses fltrasi dari cairan dan solut

untuk membentuk urine. Ujung akhir dari kapiler glomerulus

kemudian bergabung membentuk arteriole efferen yang kemudian

membentuk jaringan kapiler kedua yaitu peritubular cappilaries

yang mengelilingi tubulus renalis. Kapiler peritubulus kemudian

akan mengalirkan darahnya ke sistem vena ginjal yang berjalan

sejajar dengan arteriol dari ginjal dan secara perlahan membentuk

vena interlobularis vena arcuata, vena interlobaris dan vena renalis.

Kedua jaringan kapiler ginjal memiliki perbedaan tekanan hidrostatik

sesuai dengan fungsi dari kapiler tersebut. Jaringan kapiler

glomerulus memiliki tekanan hidrostatik yang besar (sebesar

60mmHg) yang memungkinkan untuk terjadinya proses filtrasi,

sedangkan jaringan kapiler peritubular memiliki tekanan hidrostatik

yang kecil (sebesar 13mmHg) yang menyebabkan terjadinya

reabsorbsi daripada cairan. Tekanan pada kedua jaringan kapiler

(terutama kapiler glomerulus) diregulasi secara ketat untuk

mempertahankan keadaan stabil daripada laju filtrasi glomerulus

(GFR).

2.1.2. Nefron

Nefron merupakan unit fungsional daripada ginjal, setiap

nefron dilewati oleh jaringan kapiler glomerulus di daerah Kapsula

bowman, cairan hasil filtrasi dari kapiler glomerulus akan menuju ke

kapsula bowman yang kemudian melewati tubulus proximal, dari

tubulus proximal kemudian cairan akan menuju lengkung henle

(yang memiliki dua bagian yaitu descending dan ascending)

dengan bagian lengkungan bawahnya yang mencapai medula

daripada ginjal, pada ujung dari lengkung henle terdapat segmen

pendek yang dinamakan dengan macula densa yang memiliki

peran dalam pengaturan fungsi nefron. Cairan kemudian menuju ke

tubulus distal dan akhirnya berkhir pada ductus collectifus.

Pada tubulus daripada ginjal terjadi transport solute dari lumen dari

tubulus menuju ke kapiler peritubulus dan sebaliknya. Transpor ini

terjadi melalui dua jalur yaitu, Paracellular transport dan Celullar

transport(membrane transport). Paracellular transport merupakan

transpor pasif dimana cairan dan solut berpindah melalui celah

sempit diantara sel (Tight junction) tergantung dari muatan dan

gradien dariada solut dan lumen dari tiap tiap daerah tubulus.

Cellular transport merupakan campuran proses transport aktif dan

pasif dimana cairan dan solut berpindah melalui protein membrane

seperti chanel, pompa dan transporter. Proses transport aktif yang

membutuhkan ATP pada tubulus ginjal terjadi secara luas di

seluruh daerah ginjal dan merupakan salah satu proses dengan

konsumsi oksigen utama pada ginjal.

2.1.3. Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal(3,4,5,6,7,8,9)

Fungsi utama ginjal sebagai unit filtrasi dan pembentukan

urine mengharuskan aliran darah ginjal harus lebih besar daripada

kebutuhan metabolik daripada ginjal itu sendiri. Hal ini

mengakiatkan ginjal yang hanya menyusun 1% dari total masa

tubuh menerima 22% daripada cardiac output jantung. Jika

dibandingkan, aliran darah ginjal lebih besar lima kali lipat

dibandingkan aliran darah jantung, namun konsumsi oksigen

daripada ginjal hanya setengah dari konsumsi oksigen otot jantung.

Tanpa mekanisme pembatasan, sudah tentu akan terjadi proses

keracunan oksigen pada jaringan ginjal ( ditandai dengan produksi

yang berlebihan daripada reactive oxygen spesies dan radikal

bebas). Namun ternyata hal ini tidak terjadi, penelitian

daripadamenunjukan bahwa struktur dari arteri dan vena pada

ginjal berperan sebagai faktor pertahanan terhadap keracunan

daripada oksigen.

A-V shunt mengakibatkan tekanan parsial oksigen pada jaringan

ginjal (terutama cortex) relatif stabil pada berbagai kondisi aliran

darah ginjal. Peningkatan daripada aliran darah ginjal akan

mengakibatkan peningkatan daripada konsumsi oksigen daripada

jaringan ginjal, hal ini mengakibatkan peningkatan perbedaan

gradien daripada arteri dan vena renalis sehingga memperbesar

shunt (agar tidak terjadi Hyperoxia). Sebaliknya penurunan daripada

aliran darah akan mengakibatkan penurunan dari konsumsi oksigen

jaringan ginjal yang

kemudian menurunkan perbedaan gradien arteri dan vena renalis

yang menghambat terjadinya shunt (sehingga mencegah terjadinya

Hypoxia).

2.1.4. Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia(10)

Fungsi dari struktur struktur(glomerulus dan tubulus

proximal) yang terdapat pada cortex mengakibatkan cortex ginjal

kaya akan aliran darah, hal ini berbeda dengan medula ginjal

dimana struktur yang terdapat pada medula ginjal (lengkung henle)

membutuhkan aliran darah yang sedikit ( hanya 10% dari total

aliran darah ginjal) agar dapat menjalankan fungsinya (reabsorbsi).

Beberapa struktur dari medula ginjal(seperti papila ginjal) relatif

tidak terpengaruh dengan kondisi ini karena dapat menjalankan

metabolisme anaerob, namun struktur seperti thick ascending limb

walaupun dapat menjalankan metabolisme anaerob tetap

membutuhkan aktifitas mitochondria yang membutuhkan oksigen,

hal ini bertolak belakang dengan kondisi medula yang relatif

hypoxia jika dibandingkan dengan struktur lain. Keadaan ini

diperparah dengan adanya A-V shunt, pada keadaan hypoxia

berat, perbedaan gradien oksigen yang besar antara arteri dan

vena renalis justru akan mengakibatkan shunt yang akhirnya

menurunkan tekanan parsial O2 jaringan. Untuk mengatasi hal ini,

medula ginjal menggunakan mekanisme kompensasi melalui jalur

HIF-HER yang terutama menghasilkan NO yang memiliki efek

vasodilatasi ketika kadar oksigen sangat hypoxic. Gangguan

keseimbangan sistem ini dapat mengakibatkan kerusakan daerah

medula ginjal dengan cepat.

2.2 Gagal Ginjal

2.2.1. Definisi(11)

Gagal ginjal adalah suatu kondisi dimana ginjal tidak dapat

menjalankan fungsinya untuk ekskresi sisa metabolisme secara

normal sehingga terjadi penumpukan sisa metabolisme dan cairan

di dalam tubuh

2.2.2. Macam(11,12)

Gagal ginjal dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

Gagal ginjal akut

Merupakan cedera ginjal yang terjadi secara mendadak dan

biasanya berlangsung kurang dari 48 jam. Gagal ginjal jenis ini

bersifat reversible Adapaun penyebab dari gagal ginjal dibagi

menjadi 3, yaitu:

o Prerenal (55%)

Penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal sehingga

menyebabkan penurunan fungsinya tanpa disertai

kerusakan parenkim ginjal

o Intrinsik (40%)

Penyakit yang secara langsung melibatkan parenkim ginjal.

o Postrenal / Obstruksi (5%)

Penyakit yang dikaitkan dengan obstruksi saluran kemih.

Gagal ginjal kronis(11,13)

Gagal ginjal kronis terjadi akibat kerusakan nefron secara

bertahap dan irreversibel. Proses penurunan fungsi ginjal dapat

berlangsung terus selama berbulan– bulan atau bertahun–

tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali atau

disebut end stage renal disease yang menyebabkan anemia,

tingginya tekanan darah, penyakit tulang, ataupun gagal jantung

.

2.2.3. Patofisiologi

Studi studi awal banyak mengaitkan kerusakan pada gagal

ginjal kronis dengan kerusakan pada daerah glomerulus dari

nefron. Namun studi terbaru menunjukan bahwa kerusakan dapat

berawal dari daerah tubulointerstitial hal ini semakin dibuktikan

dengan kerentanan akan medula dari ginjal terhadap keadaan

hypoxia.

Pada keadaan hypoxia akan terjadi aktifasi dari jalur HIF

oleh sel sel endotel yag berfungsi sebagai mekansme kompensasi.

Aktifasi dari jalur HIF akan menimbulkan respon HRE terutama

pengeluaran dari NO yang bersifat Vasodilator untuk meningkatkan

aliran darah dan secara langsung meningkatkan pengiriman

oksigen ke bagian yang hypoxic. Pada keadaan patologis terjadi

gangguan pada sistem HIF-HRE, sehingga hypoxia tidak teratasi.

Pada hipertensi keadaan vasokonstriksi sistemik akan

menghalangi respon NO yang bersifat vasodilator, akibatnya

keadaan hypoxia jaringan tidak dapat teratasi secara sepenuhnya.

Diabetes Mellitus secara langsung akan meningkatkan produksi

radikal bebas melalui produksi AGE, radikal bebas juga secara

langsung berikatan dengan NO sehingga mekanisme vasodilator

tidak terjadi dan keadaan hypoxia tidak teratasi. Keadaan hypoxia

yang tidak teratasi akan mengaktifkan jalur redox signaling

intraselular. Jalur ini akan meningkatkan produksi dari radikal

bebas dan juga mengaktifkan endothel yang akan memproduksi

faktor faktor migrasi leukosit. Akibatnya akan terjadi perlekatan dari

leukosit pada endotel, yang malah makin mengurangi permeabilitas

kapiler dan memperparah keadaan hypoxia. Apabila regenerasi

endotel (dan tubulus) oleh sel progenitor sekitar tidak dapat

mengatasi kerusakan yang ditimbulkan akibat hypoxia maka akan

terjadi kerusakan struktural permanen daerah tubulointersitial (dan

kemudian nefron) yang ditandai dengan penggantian jaringan

tersebut dengan jaringan parut. Nefron yang tersisa kemudian akan

melakukan kompensasi berupa peningkatan aktifitas (hiperfiltrasi)

untuk mempertahankan fungsinya (stabilitas GFR) namun hal ini

akan semakin meningkatkan konsumsi oksigen dan memperparah

kondisi hypoxia, terjadilah suatu siklus yang semakin memperparah

kondisi ginjal.

Hypoxia

Redox Signaling

HIF-1

Pembentukan

superoxida dan radikal

bebas

Disfungsi Endotel

dan aktifasi

endotelium

Migrasi leucocyte

menuju ke

endothelium

Gangguan struktur

kapiler

Peritubular

capilary loss

Fibrosis Nefron

DMHipertensi

Hiperfiltrasi Nefron

lain

Hypoxia nefron

lain

Hypoxia

Teratasi

t

-

ESRD

HBO

X

2.2.4. Gejala Klinis

Gejala klinis dari gagal ginjal akut adalah (Mayo Clinic,

2012):

a. Penurunan urine output (terkadang dapat normal)

b. Retensi cairan menyebabkan bengkak pada ekstremitas

bawah

c. Mengantuk

d. Napas pendek

e. Kelahan

f. Kebingungan

g. Mual

h. Kejang atau koma (pada kasus yang parah)

i. Nyeri dada atau rasa tertekan pada dada

Gejala klinis dari gagal ginjal kronis adalah :

a. Umum: lemah, malaise, gangguan pertumbuhan dan

debilitas, edema

b. Kulit: pucat, rapuh, gatal, bruising

c. Kepala- leher: foetor uremi

d. Mata: fundus hipertensi, mata merah

e. Jantung dan vaskuler: hipertensi, sindroma overload

f. Vaskuler: payah jantung, perikarditis uremik, tamponade

g. Respirasi: efusi pleura, edema paru, nafas kussmaul,

pleuritis uremik

h. Gastrointestinal: anorexia, mual, muntah, gastritis, ulkus

i. Ginjal: nokturia, poliuria, haus, proteinuria, hematuria

j. Reproduksi: impotensi, amenorhoe

k. Saraf: letargi, tremor, kejang, penurunan kesadaran

l. Tulang- sendi: kalsifikasi jaringan lunak, gout

m. Darah: anemia, penurunan fungsi trombosit, penurunan

fungsi imunologis dan fagositosis

n. Endokrin: intoleransi glukosa, resistensi insulin,

hiperlipidemia

2.2.5. Hasil lab yang umumnya terkoreksi dengan pengobatan

Hyponatremia

Hypekalemia

Hyperphosphatemia

Hyperparathyroidism

Hyperuricemia

Hypertriglyceridemia

Hyperuremia

2.3 Terapi Oksigen Hiperbarik(14,15,16)

2.3.1. Definisi

Terapi dengan pemberian oksigen 100% dengan tekanan

tinggi (> 1ATA) didalam Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT).

Terapi ini telah digunakan untuk menanggulangi berbagai macam

penyakit, baik penyakit penyelaman maupun penyakit non-

penyelaman.

2.3.2. Fisiologi

Efek dari HBO didasarkan pada hukum gas, dan efek

fisiologis dan biokimia dari keadaan hyperoxia .

Hukum Boyle menyatakan bahwa pada suhu konstan,

tekanan dan volume gas berbanding terbalik. Ini adalah dasar untuk

banyak aspek terapi hiperbarik, termasuk sedikit peningkatan suhu

chamber selama pengobatan dan fenomena yang dikenal sebagai

'squeeze' (memeras), yang terjadi ketika tuba eustachius yang

tersumbat menghambat equalisasi tekanan gas sehingga kompresi

gas memberikan rasa nyeri di telinga tengah. Pada pasien yang

tidak bisa secara independen melakukan ekualisasi tekanan,

penempatan tabung tympanostomy harus dipertimbangkan untuk

menyediakan saluran rongga udara antara telinga luar dan dalam.

Demikian pula, gas yang terperangkap dapat membesar dan

membahayakan selama dekompresi, seperti dalam contoh langka

yaitu pneumotoraks yang terjadi selama pemberian tekanan.

Hukum Dalton menyatakan bahwa tekanan suatu campuran

gas sama dengan jumlah tekanan parsial masing-masing gas.

Hukum Henry menyatakan bahwa jumlah gas terlarut dalam

cairan berbanding lurus dengan tekanan parsial gas tersebut pada

temperatur tetap.

Hukum Charles menyatakan bahwa pada volume tetap,

temperatur suatu gas berbanding lurus dengan tekanannya.

PVT

=K

Terapi oksigen hiperbarik juga memiliki peranan dalam

transportasi dan utilisasi oksigen. 1 gram Hb dapat mengikat 1.34 ml O2,

sedangkan konsentrasi normal Hb adalah ± 15 gr/100 ml darah. Bila

saturasi Hb 100% maka 100 ml darah dapat mengangkut 20,1 ml O2 yang

terikat pada Hb (20.1%). Pada tekanan normal setinggi permukaan laut,

dimana PO2 alveolar dan arterial ± 100 mmHg, maka saturasi Hb dengan

O2 ± 97% sehingga kadar O2 dalam darah adalah 19.5 vol%. Saturasi Hb

akan mencapai 100% pada PO2 arterial antara 100-200 mmHg tetapi

tidak akan meningkatkan kemampuan Hb untuk mengikat O2.

Pada tekanan barometer normal, oksigen yang larut dalam

darah sangat sedikit. Namun, pada tekanan oksigen maksimum yang

aman, yaitu 3 ATA, dimana PO2 arterial mencapai ± 2000 mmHg, maka

oksigen yang larut secara fisik dalam plasma adalah sebesar ± 6.4 vol%

yang cukup untuk memberi hidup meskipun tidak ada hemoglobin (life

without blood).

Utilisasi O2 rata-rata tubuh manusia dapat diketahui dengan

mengukur perbedaan antara jumlah O2 dalam darah arteri waktu

meninggalkan paru dan jumlah O2 yang ada dalam vena arteri pulmonalis.

Darah arteri mengandung ± 20 vol% O2, sedangkan darah vena

mengandung ± 14 vol% O2, sehingga ± 6 vol% O2 yang dipakai oleh

jaringan. Dengan curah jantung sebesar 5 liter/menit, maka konsumsi

jaringan adalah ± 300 ml O2/menit. Setiap jaringan mempunyai konsumsi

O2 tertentu yang berbeda satu dengan yang lain, akan tetapi konsumsi

sebesar 6 vol% dapat dianggap sebagai kebutuhan rata-rata.

2.3.3. Efek terapeutik

Mekanis

Mengurangi ukuran bubble.

Peningkatan tekanan memiliki efek mekanis secara langsung

untuk mengurangi ukuran bubble, seperti pada kasus emboli

gas dan penyakit dekompresi.

Hiperoksigenasi

Stimulasi imun

HBO menstimulasi fungsi leukosit, meningkatkan

kemampuan fagosit untuk membunuh bakteri

Neovaskularisasi

HBO mempercepat neovaskularisasi pada area hipoksia

dengan meningkatkan aktivitas fibroblas yang merangsang

pertumbuhan kapiler.

Meningkatkan fibroblas

Meningkatkan osteoklas

Bakterisidal

Terapi HBO bersifat bakterisidal untuk organisme anaerob

seperti Clostridium welchii, dan juga menghambat

pertumbuhan bakteri aerob pada tekanan lebih dari 1.3

ATA.

Mengurangi edema

HBO mengakibatkan vasokontriksi jaringan normal namun

secara keseluruhan meningkatkan delivery oksigen akibat

hiperoksigenasi. Hal ini menjadi dasar penggunaan HBO

untuk mengurangi edema dan pembengkakan jaringan.

(Sahni, 2003)

2.3.4. Indikasi Terapi HBO

Indikasi terapi HBO yang diterima secara universal:

Kondisi akut (terapi HBO harus diberikan sedini mungkin

dikombinasi dengan terapi konvensional)

1. Ulkus yang tidak mengalami penyembuhan, luka

bermasalah, cangkok kulit yang mengalami reaksi

penolakan.

2. Crush injury, sindrom kompartemen dan penyakit

iskemi traumatik akut yang lain

3. Gas gangren/infeksi clostridium

4. Infeksi jaringan lunak yang necrotizing (jaringan

subkutan, otot, fascia)

5. Thermal burn

6. Anemia parah

7. Abses intrakranial

8. Post-anoxic encephalopathy

9. Luka bakar

10.Tuli mendadak

11. Iskemik okuler patologik

12. Emboli udara atau gas*

13.Penyakit dekompresi*

14.Keracunan karbon monoksida dan inhalasi asap.*

*Terapi kuratif/lini utama pengobatan

Kondisi kronis

1. Ulkus yang tidak mengalami penyembuhan / luka

bermasalah (diabetes / vena dll)

2. Kerusakan jaringan akibat radiasi

3. Cangkok kulit dan flap (yang mengalami reaksi

penolakan/rejection)

4. Osteomyelitis kronis (refrakter). (Sahni, 2003)

2.3.5. Kontraindikasi Terapi HBO

1. Kontraindikasi absolut

Pneumotoraks yang belum dirawat, kecuali bila

sebelum pemberian oksigen hiperbarik dapat dikerjakan

tindakan bedah untuk mengatasi pneumotoraks.

2. Kontraindikasi relatif

Beberapa keadaan yang memerlukan perhatian tapi

bukan merupakan kontraindikasi absolut pemakaian

oksigen hiperbarik adalah:

a Infeksi saluran napas bagian atas

Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi.

Dapat ditolong dengan penggunaan dekongestan atau

melakukan miringotomi bilateral

b Sinusitis kronis

Sama dengan ISPA dapat diberikan dekongestan atau

dilakukan miringotomi bilateral.

c Penyakit kejang

Menyebabkan penderita lebih mudah terserang

konvulsi oksigen. Bilamana perlu penderita dapat

diberikan anti-konvulsan sebelumnya.

d Emfisema yang disertai retensi CO2

Ada kemungkinan bahwa penambahan oksigen lebih

dari normal akan menyebabkan penderita secara

spontan berhenti bernafas akibat rangsangan hipoksik.

Pada penderita dengan penyakit paru yang disertai

retensi CO2, terapi oksigen hiperbarik dapat dikerjakan

bila penderita diintubasi atau memakai ventilator.

e Panas tinggi yang tidak terkontrol

Merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen.

Kemungkinan ini dapat diperkecil dengan pemberian

obat antipiretik juga dapat dengan pemberian anti

konvulsan.

f Riwayat pneumotoraks spontan

Penderita yang mengalami pneumothorax spontan

dalam RUBT tunggal akan menimbulkan masalah tetapi

di dalam RUBT kamar ganda dapat dilakukan

pertolongan-pertolongan yang memadai. Sebab itu bagi

penderita yang mempunyai riwayat pneumothorax

spontan harus dilakukan persiapan-persiapan untuk

mengatasi hal tersebut.

g Riwayat operasi dada

Menyebabkan terjadinya luka dengan air trapping yang

timbul saat dekompresi. Setiap operasi dada harus

diteliti kasus demi kasus untuk menentukan langkah-

langkah yang harus diambil. Tetapi jelas dekompresi

harus dilakukan secara lambat.

h Riwayat operasi telinga

Operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau

topangan plastik di dalam telinga setelah stapedoktomi,

mungkin suatu kontraindikasi pemakaian oksigen

hiperbarik sebab perubahan tekanan dapat

mengganggu implan terseut konsultasi dengan

spesialis THT perlu dilakukan.

i Kerusakan paru asimptomatik yang ditemukan pada

penerangan atau pemotretan dengan sinar x

Memerlukan proses dekompresi yang sangat lambat.

Menurut pengalaman, waktu dekompresi antara 5-10

menit tidak menimbulkan masalah

j Infeksi virus

Pada percobaan binatang ditemukan bahwa infeksi

virus akan lebih hebat bila binatang tersebut diberi

oksigen hiperbarik. Dengan alasan ini dianjurkan agar

penderita yang terkena salesma (common cold)

menunda pengobatan dengan oksigen hiperbarik

sampai gejala akut menghilang apabila tidak

memerlukan pengobaran sehera dengan oksigen

hiperbarik

k Spherosits kongenital

Pada keadaan ini butir-butir eritrosit sangat fragil dan

pemberian oksigen hiperbarik dapat diikuti dengan

hemolisis yang berat. Bila memang pengobatan

hiperbarik mutlak diperlukan, keadaan ini tidak boleh

jadi penghalang sehingga harus dipersiapkan langkah-

langkah yang perlu untuk mengatasi komplikasi yang

mungkin timbul.

l Riwayat neuritis optik

Pada beberapa penderita dengan riwayat neuritis optik

terjadinya kebutaan dihubungkan dengan terapi

oksigen hiperbarik. Namun kasus yang terjadi sangat

sedikit. Tetapi jika ada penderita dengan riwayat

neuritis optik diperkirakan mengalami gangguan

penglihatan yang berhubungan dengan retina,

bagaimanapun kecilnya pemberian oksigen hiperbarik

harus segera dihentikan dan perlu konsultasi dengan

ahli mata. (Riyadi, 2013)

2.3.6. Komplikasi Terapi HBO

HBO merupakan terapi yang aman, namun juga

mempunyai risiko, akibat peningkatan tekanan dan

hiperoksia. Secara umum, komplikasi yang mungkin terjadi

akibat terapi HBO:

1. Barotrauma akibat kompresi atau ekspansi volume gas

Telinga tengah

Sinus nasalis

Telinga dalam

Paru

gigi

2. Toksisitas oksigen

Sistem saraf pusat

Gejala utama adalah kejang general. Faktor resiko

termasuk kondisi yang dapat mengurangi ambang kejang,

termasuk epilepsy, hipoglikemi, hipertiroidism, demam

tinggi dan obat-obatan (seperti penisilin)

Paru

Batuk kering dan sensasi terbakar substernal dapat

terjadi. Prolong hiperoksia dapat menyebabkan eksudasi

dan edema alveolar diikuti dengan proliferasi pneumosit

tipe II dan fibroblas, yang ditandai dengan perubahan

restriktif dan penurunan kapasitas vital.

3. Anxietas akibat berada di ruang tertutup

4. Efek ocular

Termasuk transient myopia dan perkembangan

katarak.

BAB 3

POTENSI TERAPI HBO DALAM MENGHAMBAT PROGRESIFITAS CKD

3.1 HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF(17)

Seperti yang sudah djelaskan sebelumnya, HIF memiliki peran

dalam perlindungan terhadap kondisi hypoxia dari berbagai sel dalam

tubuh termasuk sel endotel dan tubulus. Pasien CKD (terutama dengan

diabetes) umumnya memiliki respon HIF yang terganggu. Penelitian

menunjukan bahwa HBOT dapat menstabilisasi dan mengaktifkan HIF

beserta responsya pada sel fibroblas. Pada penelitian ini digunakan sel

HDF yang dipaparkan dengan tekanan 2.5 ATA selama 1 jam kemudian

dilakukan observasi berturut turut selama 0,2,4 jam. Hasilnya pada

pengamatan pertama dan kedua dideteksi kadar HIF menurun namun

setelah 4 jam didapatkan peningkatan dan aktifasi dari HIF yang ditandai

dengan peningkatan pada kadar VEGF dan sdf 1 alpha.

(Peningkatan kadar HIF pada perlakuan hiperbarik tampaknya memiliki

efek yang berbeda antar jaringan, pada peneliitan yang menggunakan

jaringan saraf didapatkan kadar HIF yang menurun seteah perlakuan

hiperbarik)

3.2 HBOT meningkatkan kadar NO melalui eNOS(18,19)

Peneliitan dari Gallagher dkk menunjukan bahwa HBOT

meningkatkan NO baik BM-NO maupun eNO, hal ini cukup menarik

karena NO merupakan mediator yang dihasilkan saat keadaan hypoxia ,

namun terbukti bahwa keadaan hyperoxia yang ditimbulkan oleh HBOT

dapat merangsang produksi NO melalui mekanisme yang mirip.

.

Peningkatan kadar NO juga kemudian memiliki efek mobilisasi dari sel-sel

progenitor endothelial menuju ke bagian endotel yang rusak yang

kemudian dapat memperbaiki keadaan endotel tersebut (dimana

mekanisme ini sering terhambat pada pasien dengan keadaan diabetes).

Pada penelitian ini digunakan tikus yang dipaparkan pada keadaan 100%

oksien dengan tekanan 2.4 ATA selama 9- menit. Kadar NO diukur secara

langsung melalui elektroda yang ditanam dan secara tidak langsung

menggunakan Western Blot analysis

3.3 HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal(20)

Peneliitan membandingkan antara 3 kelompok tikus yaitu tikus

yang diinduksi diabetes tanpa perlakuan HBOT, dengan HBOT tekanan

1.5 ATA dan kelompok terakhir dengan tekanan 2.4 ATA. Kerusakan

ginjal secara anatomis diukur menggunakan biomarker Clusterin, NAG,

NGAL, Cystatin C, dan Caspace, sedangkan fungsi filtrasi ginjal diukur

menggunakan kadar serum Creatinine dan kebocoran albumin.

Kadar biomarker pada semua kelompok tikus pada awalnya

mengalami peningkatan kemudian mengalami penurunan setelah minggu

ke-20, namun jika dibandingkan maka tampak penurunan yang signifikan

pada kelompok HBOT terutama pada kelompok HBOT dengan tekanan

2.4 ATA. Fluktuasi dari kadar biomarker menandakan terjadinya turnover

dari sel sel ginjal yang mengalami kerusakan, hal ini mengisyaratkan

bahwa turnover dari sel ginjal pada tikus dengan perlakuan HBOT dengan

tekanan 1.5 ATA terjadi lebih cepat.

Pada pengukuran fungsi ginjal, kadar total eksresi albumin mengalami

penurunan yang bermakna pada kelompok tikus yang diterapi HBOT.

3.4 Peran HBOT dalam pengobatan calciphylaxisCalciphylaxis, disebut juga dengan calcific uraemic arteriolopathy

merupakan suatu sindrom yang muncul terutama pada stadium akhir dari

penyakit CKD (ESRD). Penyakit ini diakibatkan oleh karena terjadinya

kalsifikasi dari pembuluh darah kecil, gejala yang timbul berupa timbulnya

lesi di kulit berwarna keunguan yang kemudian membentuk ulkus yang

tidak menyembuh dan gangrene. Studi kasus dari RS Ottawa mengikuti

lima pasien dengan calciphylaxis yang diterapi dengan HBO2 selama

periode 1997-2000. Kelima pasien diterapi dengan HBO2 dengan tekanan

2.5 ata selama 90 menit selama 5x dalam seminggu selama 7 mingu

berturut turut. Kemudian tekanan parsial oksigen jaringan (PtcO2) diukur

pada jaringan luka. Dari kelima pasien, dua pasien mengalami

penyembuhan total dari luka, pasien ketiga dan keempat tidak mengikuti

hingga selesai akibat timbulnya komplikasi lain dan nyeri yang sangat

hebat, pasien kelima terpaksa harus diamputasi sebelum studi dapat

diselesaikan (pasien ini memiliki kontrol gula darah yang buruk dengan

level gula darah konsisten diatas 350 mg/dl.

Dari hasil pengukuran kadar tekanan parsial jaringan didapatkan

bahwa, pasien yang tidak mengalami penyembuhan memiliki kadar

tekanan parsial oksigen dibawah 30mmHg dimana menurut peneliitan

kadar tersebut tidak adekuat dalam penyembuhan luka. Dari hasil biopsi

didapatkan angiopathy yang parah dari ketiga pasien tersebut yang

diduga mengakibatkan tidak adekuatnya delivery oksigen ke jaringan yang

necrosis.

Laporan kasus dari rumah sakit lain, didapatkan penderita DM

dengan ESRD berusia 66 tahun dengan livedo reticularis dan ulserasi

nekrotik. Pasien telah menjalani debridemen luka dan penggunaan

antibiotik selama 1 bulan dan parathyroidectomy namun ulkus tidak

sembuh. Setelah terapi HBO dengan 2.5 ATA dalam 90 menit selama 29

minggu, luka pasien berangsur angsur membaik dan pada akhirnya

menutup sempurna.

BAB 4KESIMPULAN

Bukti bukti yang ada membuktikan potensi hiperbarik dalam menghambat

progresifitas penyakit CKD. Terapi hiperbarik pada hewan coba

menunjukan hasil hasil yang mendukung terhadap penggunaan hiperbarik

dalam pengobatan terhadap penyakit CKD. Terapi Oksigen hiperbarik

juga dapat digunakan pada pasien dengan Calciphylaxis yang merupakan

salah satu komplikasi utama dari penyakit CKD

REFERENSI

1. Harrison’s 2012, A. S. Fauci, D. L. Kasper, D. L. Longo, E.

Braunwald, S. L. Hauser, J. L. Jameson and J. Loscalzo “Harrison’s

Internal Medicine, 18th edition. McGraw-Hill Medical 2012

2. Guyton 2013, A. C Guyton, J E. Hall “Textbook of Medical

Physiology”, 13th edition. Elsevier Saunders 2013

3. Gullans SR, Hebert SC. Metabolic basis of ion transport. In:

Brenner and Rector's The Kidney (5th ed.), edited by Brenner BM.

Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996, p. 211–246.

4. O'Connor PM, Anderson WP, Kett MM, Evans RG. “Renal

preglomerular arterial-venous O2 shunting is a structural anti-

oxidant defence mechanism of the renal cortex”. Clin Exp

Pharmacol Physiol 33: 637–641, 2006.

5. Mimura, I. & Nangaku, M. Nat. Rev. “The suffocating kidney:

tubulointerstitial hypoxia in end-stage renal disease”. Nephrol. 6,

667–678 2010.

6. Levy MN, Sauceda G. “Diffusion of oxygen from arterial to venous

segments of renal capillaires”. Am J Physiol 196: 1336–1339, 1959

7. Schurek HJ, Jost U, Baumgartl H, Bertram H, Heckmann U.

Evidence for a preglomerular oxygen diffusion shunt in rat renal

cortex. Am J Renal Fluid Electrolyte Physiol 259: F910–F915, 1990.

8. Welch WJ, Baumgartl H, Lubbers D, Wilcox CS. Nephron pO2

and renal oxygen usage in the hypertensive rat kidney. Kidney Int

59: 230–237, 2001.

9. Levy MN. “Effect of variations of blood flow on renal oxygen

extraction”. Am J Physiol 199: 13–18, 1960.

10.Rabelink, T. J., wijewickrama, D. C. & de Koning, E. J. Peritubular

endothelium: the Achilles heel of the kidney? Kidney Int. 72,926–

930 (2007).

11.Stevens LM. Kidney failure. JAMA 2009;301(6):686.

12.Liu KD, Chertow GM. Acute renal failure. Harrison’s Principles of

Internal Medicine 17th Edition. Vol.2;1752-61.

13.Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Buku ajar

ilmu penyakit dalam. Surabaya: Airlangga University Press

2007;221-33

14.Sahni T 2003 Hyperbaric Oxygen Therapy : Current Trends and

Applications, JAPI vol 51

15.Gill, 2004. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and

outcome. Oxford University Press Journal, 385-95.

16.Riyadi, 2013. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Penyelaman dan

Hiperbarik, Lakesla.

17.Sunkari, V. G., Lind, F., Botusan, I. R., Kashif, A., Liu, Z.-J., Ylä-

Herttuala, S., Brismar, K., Velazquez, O. and Catrina, S.-B. (2015),

Hyperbaric oxygen therapy activates hypoxia-inducible factor 1

(HIF-1), which contributes to improved wound healing in diabetic

mice. Wound Repair and Regeneration, 23: 98–103.

doi: 10.1111/wrr.12253

18.Katherine A. Gallagher, Stephen R. Thom, Omaida C. Velazquez,

”Diabetic impairments in NO-mediated endothelial progenitor cell

mobilization and homing are reversed by hyperoxia and SDF-1α” J.

Clin. Invest.117:1249–1259 (2007). doi:10.1172/JCI29710

19. Bernadette P. Cabigas , Jidong Su , William Hutchins , Yang Shi ,

Richard B. Schaefer , René F. Recinos , Vani Nilakantan , Eric

Kindwall , Jeffrey A. Niezgoda , John E. Baker. “Hyperoxic and

hyperbaric-induced cardioprotection: Role of nitric oxide synthase

3” : http://dx.doi.org/10.1016/j.cardiores.2006.06.031 143-151

20.Rajeev Verma & Avijeet Chopra & Charles Giardina & Venkata

Sabbisetti & Joan A. Smyth & Lawrence E. Hightower & George A.

Perdrizet. “Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) suppresses

biomarkers of cell stress and kidney injury in diabetic mice” Cell

Stress and Chaperones (2015) 20:495–505 DOI 10.1007/s12192-

015-0574-3