REFERAT

TERAPI CAIRAN

Oleh :

RIZDWAN BIN MOHD YUNUS

030. 04.270Pembimbing :

Dr. Sabur Nugraha, Sp.An

Dr. Ucu Nurhadiat, Sp. AnPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

KARAWANG, JANUARI 2011TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLITI. Cairan TubuhTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Distribusi cairan tubuh manusia dewasa:

1. Zat padat: 40% dari berat badan

2. Zat cair: 60% dari berat badan

Zat cair (60% BB), terdiri dari:

Cairan intrasel

: 40% dari BB

Cairan ekstrasel: 20% dari BB, terdiri dari: cairan intravaskuler: 5% dari BB

cairan interstisial

: 15% dari BB

Cairan transselular (1-3% BB), terdiri dari:

LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbitalBayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur satu tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit yang terpenting dalam:

Ekstrasel: Na+ dan Cl- Intrasel

: K+ dan PO4-Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah eritrosit (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah:

Neonatus

= 90 ml/kg BB

Bayi

= 80 ml/kg BB

Anak dan dewasa= 70 ml/kg BBKebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari1. Dewasa:

Air : 30-35 ml/kg, kenaikan 1 derajat Celcius ditambah 10-5%

Na+: 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9g)

K+: 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5g)

2. Bayi dan anak:

Air

0-10 kg : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg)

10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg) >20 kg

: 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg (1500 ml + 20 ml/kg di atas 20 kg)

Na+

: 2 mEq/kg

K+

: 2 mEq/kg

Cairan masuk:

Minum

: 800-1700 ml

Makanan: 500-1000 ml

Hasil oksidasi: 200-300 ml

Hasil metabolisme:- Dewasa: 5 ml/kg/hari

- Anak

: 2-14 tahun= 5-6 ml/kg/hari

: 7-11 tahun = 5-7 ml/kg/hari

: 5-7 tahun= 8-8,5 ml/kg/hari

- Balita

= 8 ml/kg/hariCairan keluar: - Urin

: normal > 0,5-1 ml/kg/jam

- Feses

: 1 ml/hari

- Invisble loss:- dewasa : 15 ml/kg/hari

- anak : {30-usia (tahun)} ml/kg/hari

Perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh: Tekanan hidrostatik

Tekanan onkotik

= mencapai keseimbangan

Tekanan osmotik

Gangguan kesimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut extracell fluid atau cairan ekstrasel. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan menurun sehingga cairan intravaskuler akan didorong mauk ke interstisial yang berakibat edema.Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstisial.II. Jenis Cairan

Cairan intravena ada tiga jenis:1. Cairan kristaloid

Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa.

Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraselular.

2. Cairan koloid Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein

Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.

3. Cairan khusus

Digunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3%, Bicnat, Manitol

Cairan Kristaloid1. Ringer laktat

Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.

Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.

2. Ringer

Komposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa kekurangan, seperti:

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis.

Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntah-muntah dan lain-lain.3. NaCl 0,9% (normal saline)

Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:

Kadar Na+ yang rendah

Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi kalium

Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala

Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan iaitu:

Tidak mengandung HCO3- Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.

4. Dextrose 5% dan 10%

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk:

Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air

Mencegah hipoglikemia

Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

Menurunkan level asam lemak bebas dan keton

Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat

Cairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air yang menyebabkan edema otak.5. Darrow

Digunakan pada defisiensi kalium untuk mengantikan kehilangan harian, kalium banyak terbuang (diare, diabetik asidosis).

Cairan KoloidYang termasuk golongan ini adalah:

1. Albumin

2. Bloood product: RBC

3. Plasma protein fraction: plasmanat

4. Koloid sintetik: dextran, hetastarch

Berdasarkan tujuan pemberian cairan, ada 3 jenis:

1. Cairan rumatan

Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS

2. Cairan pengganti

Cairan hipotonis: RL, NaCl 0,9%, koloid

3. Cairan khusus

Cairan hipertonis: NaCl 3%, Manitol 20%, Bicnat

Kristaloid dibanding Koloid

Resusitasi dengan kristaloid akan menyebabkan ekspansi ke ruang interstisial, sedangkan koloid yang hiperonkotik akan cenderung menyebabkan ekspansi ke volume intravaskuler dengan menarik cairan dari ruang interstitial. Koloid isoonkotik akan mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi volume interstisial.

Secarafisiologis kristaloid akan lebih menyebabkan edema dibandingkan koloid. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat, koloid ada kemungkinan akan merembes ke dalam ruang interstisial dan akan meningkatkan tekananan onkotik plasma. Peningkatan tekanan onkotik plasma ini dapat menghambat kehilangan cairan dari sirkulasi.

Keunggulan koloid terhadap respons metabolik adalah meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2) serta menurunkan laktat serum. DO2 dan VO2 dapat menjadi indikator untuk mengetahui prognosis pasien.

Efek terhadap Volume Intravaskuler

Antara ruang intravaskuler dan interststial dibatasi oleh dinding kapiler yang permiabel terhadap air dan elektrolit tetapi impermeabel terhadap makro (protein plasma). Cairan dapat melewati dinding kapiler akibat adanya tekanan hidrostatik. Bila tekanan onkotik menurun maka tekanan hidrostatik lebih besar, sehingga akan mendorong cairan dari intervaskuler ke interstisial.

Efek kristaloid terhadap volume intravaskuler jauh lebih singkat dibanding koloid. Ini karena kristaloid dengan mudah didistribusi ke cairan ekstraseluler, hanya sekitar 20% elektrolit yang diberikan akan tinggal di ruang intravaskuler. Waktu paruh intravaskuler yang lama sering dianggap sebagai sifat koloid yang menguntungkan. Hal ini akan merugikan jika terjadi hemodilusi yang berlebihan atau terjadi hipovolemia yang tidak sengaja, khususnya pada pasien penyakit jantung.

Kristaloid akan menyebabkan terjadinya hipovolemia pasca resusitasi. Resusitasi dengan kristaloid dan koloid sampai saat ini masih kontroversi. Untuk menentukan apakah diberikan kristaloid, harus dilihat kasus per kasus.

Efek terhadap Volume Interstitial

Pasca syok hemoragik akan terjadi perubahan cairan interstitial. Pada syok terjadi defisit cairan interstitial, pendapat lain yang menyatakan volume cairan interstitial meningkat pasca syok hemoragik. Kedua pendapat yang bertentangan ini mungkin bias diterima, karena pada syok hemoragik dini dapat terjadi defisit cairan interstitial sedangkan pada syok hemoragik lanjut atau syok septik akan terjadi perubhan permeabilitas kapiler sehingga volume cairan interstitial meningkat. Pada keadaan volume cairan interstitial berkurang maka kristaloid lebih efektif untuk mengantikan defisit volume dibanding koloid.

Distribusi koloid berbeda antara volume intravaskuler dan interstitial. Jika volume cairan interstitial bertambah, maka garam hipertonik atau albumin 25% akan lebih efektif, karena cairan interstitial akan berpindah ke ruang intravaskuler. Pada pemberian koloid dapat terjadi reaksi-reaksi yang tidak diinginkan, seperto gangguan hemostasis yang berhubungan dengan dosis. Pada umumnya pemberian koloid maksimal adalah 33 ml/kg BB.

Darah

Transfusi darah masih mempunyai peranan penting pada penanganan syok hemoragik dan diperlukan bila kehilangan darah mencapau 25% volume darah sirkulasi. Pada syok lainnya darah berguna untuk mengembalikan curah jantung bila hematokrit rendah atau bila cairan gagal mempertahankan perfusi. Transfusi darah mempunyai banyak resiko, seperti penularan penyakit dan reaksi transfusi lainnya.

Kadar hemoglobin merupakan faktor penentu utama pada pengiriman oksigen ke jarinagan. Pengiriman oksigen ditentukan oleh cardiac output dan kandungan oksigen arterial (CaO2) berkaitan dengan saturasi oksigen arterial (SO2) dan Hb.

VO2 (oksigen uptake = demand = consumption) dapat digunakan untuk menilai adequate tissue oxygenation. VO2 meningkat setelah cardiac output meningkat, tetapi VO2 tidak akan meningkat setelah peningkatan hematokrit pasca transfusi darah.

Ini menunjukkan bahwa oksigen uptake (VO2) lebih rasinal dipakai sebagai petunjuk untuk dilakukan transfusi dibanding serum hemoglobin secara individual.

III. Elektrolit

Gangguan elektrolit yang sering mengancam kehidupan pada pasien keadaan kritis adalah kalium, natrium, kalsium, magnesium dan fosfat. Urgensi terapi tergantung pada keadaan klinis, bukan kadar absolut (absolute electrolyte value).

a. Kalium

Kalium penting untuk mempertahankan membran potensial elektrik.

Gangguan kadar kalium terutama mempengaruhi system kardiovaskuler, neuromuskuler dan gastrointestinal Kadar normal: 3,5-5,5 mEq/L

b. Natrium

Natrium penting dalam menentukan osmolaritas darah, berperan pada regulasi volume ekstrasel

Gangguan natrium mempengaruhi neuronal dan neuromuscular junction

Kadar normal: 135-145 mg/L

c. Kalsium

Kalsium berfungsi untuk kontraski otot, transmisi impuls saraf, sekresi hormone, pembekuan darah, pembelahan dan pergerakan sel dan penyembuhan luka

Kadar kalsium sebaiknya dinilai dari ionized calcium

Kadar normal: 1-1,25 m.mol/L

d. Fosfat

Berperan dalam metabolism energy

e. Magnesium

Berfungsi untuk transver energy dan stabilitas elektrik.IV. Gangguan Sirkulasi Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik adalah terganggunya sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang sehingga mengakibatkan gangguan perfusi jaringan. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Adapun penyebab syok hipovolemik yaitu sebagai berikut:a. Perdarahan (syok hemoragik) Hemoragik eksternal: trauma, perdarahan gastrointestinal.

Hemoragik internal: hematoma, hematotoraks/hemoperitoneum.

b. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar, peritonitis.Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit, dan khususnya traktus gastrointestinal. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelas, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.Tabel. Klasifikasi Perdarahan Kelas IKelas IIKelas IIIKelas IV

Kehilangan darah (ml)Sampai 750750-15001500-2000> 2000

Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15%15%-30%30%-40%>40%

Denyut nadi100>120>140

Tekanan darahNormalNormalmenurunMenurun

Tekanan nadiNormal/naikMenurunMenurunMenurun

Frekuensi pernafasan14-2020-3030-40>35

Produksi urin (ml/jam)>3020-305-15Tidak berarti

CNS status/mentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung,lesu (letargi)

Penggantian cairan (Hukum 3:1)KristaloidKristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah

Gambaran klinis pada syok hipovolemik ditandai oleh volume cairan intravaskular yang berkurang bersama-sama penurunan tekanan vena sentral, hipotensi arterial, dan peningkatan tahanan vaskular sistemik. Adapun kompensasi dari syok hipovolemik diantaranya: nadi yang cepat, kerja jantung yang meningkat, vasokonstriksi pembuluh darah, pergeseran cairan interstisial ke intravaskular (1-2 jam), serta terjadi peningkatan aktivitas eritropoetin.

Tabel 2. Gejala Klinis Syok Hipovolemik Ringan

(40% Volume Darah)

Ekstermitas dingin

Waktu pengisian kapiler

meningkat

Diaporesis

Vena Kolaps

CemasSama, ditambah:

Takikardi

Tachypnea

Oligouri

Hipotensi OrtostatikSama, ditambah:

Hemodinamik tak stabil

Takikardi bergejala

Hipotensi

Perubahan kesadaran

Pada dewasa perdarahan > 15% EBV perlu dilakukan transfusi darah, sedangkan pada bayi dan anak bila perdarahan > lebih dari 10% EBV.Transfusi dengan:

1. Whole blood: (Hbx - Hbpasien) x BB x 6 = ml

2. Packed Red Cell: (Hbx - Hbpasien) x BB x 3 = ml

Bila dipakai cairan kristaloid: 3 kali volume darah yang hilang.

Cairan koloid: sesuai jumlah darah yang hilang.

c. Kehilangan air dan elektrolit Ekternal: muntah, diare, keringat yang berlebihan, keadaan hiperosmolar (ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar non ketotik)

Internal: pankreatitis, asites, obstruksi usus. Derajat Dehidrasi

Dewasa

Bayi dan Anak

DehidrasiRingan

4% BB

5% BB

Sedang

6% BB

10% BB

Berat

8% BB

15% BB

Tanda Klinis

Ringan

Sedang

BeratDefisit

3-5%

6-8%

>10%

HemodinamikTakikardia

Takikardia

Takikardia

Nadi lemah

nadi sangat lemahNadi tak teraba

Volume colapseAkral dingin

Hipotensi ortostatikSianosis

JaringanLidah kering

Lidah Keriput

Atonia

Turgor turun

Turgor kurang

Turgor buruk

Urine

Pekat

Jumlah turun

Oliguria

SSP

Mengantuk

Apatis

Coma

Tindakan1. Tentukan defisit

2. Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dalam 1 jam, dapat diulang

3. Sisa defisit: 50% dalam 8 jam pertama 50% dalam 16 jam berikutnya

Cairan: Ringer laktat atau NaCL 0,9%

Telah terehidrasi bila urine: 0,5 1 ml/kg/jam

DAFTAR PUSTAKA1. Sunatrio. Resusitasi Cairan. Media Aesculapius: Jakarta, 2000 Agustus.

2.Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Parktis Anestesiologi, Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2001.

3.Leksana E. Terapi Cairan dan Darah. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. 2000 Mei.4. Leksana E. Terap Cairan dan Elektrolit. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

5. Karijadi, Chasnak S, Rahardjo E, Wahyu Prajitno B. Simposium dan Penanganan Syok. Surabaya, 1990, 10 Februari.

6. Sunatrio S. Terapi Cairan Kristaloid dan Koloid untuk Resusitasi Pasien Kritis. Second Fundamental Course on Fliud Therapy. PT Widatra Bhakti: Jakarta, 2003.