Download - Referat Terapi Cairan
REFERAT
TERAPI CAIRAN
Oleh :
RIZDWAN BIN MOHD YUNUS
030. 04.270Pembimbing :
Dr. Sabur Nugraha, Sp.An
Dr. Ucu Nurhadiat, Sp. AnPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
KARAWANG, JANUARI 2011TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLITI. Cairan TubuhTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Distribusi cairan tubuh manusia dewasa:
1. Zat padat: 40% dari berat badan
2. Zat cair: 60% dari berat badan
Zat cair (60% BB), terdiri dari:
Cairan intrasel
: 40% dari BB
Cairan ekstrasel: 20% dari BB, terdiri dari: cairan intravaskuler: 5% dari BB
cairan interstisial
: 15% dari BB
Cairan transselular (1-3% BB), terdiri dari:
LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbitalBayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur satu tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit yang terpenting dalam:
Ekstrasel: Na+ dan Cl- Intrasel
: K+ dan PO4-Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah eritrosit (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah:
Neonatus
= 90 ml/kg BB
Bayi
= 80 ml/kg BB
Anak dan dewasa= 70 ml/kg BBKebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari1. Dewasa:
Air : 30-35 ml/kg, kenaikan 1 derajat Celcius ditambah 10-5%
Na+: 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9g)
K+: 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5g)
2. Bayi dan anak:
Air
0-10 kg : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg)
10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg) >20 kg
: 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg (1500 ml + 20 ml/kg di atas 20 kg)
Na+
: 2 mEq/kg
K+
: 2 mEq/kg
Cairan masuk:
Minum
: 800-1700 ml
Makanan: 500-1000 ml
Hasil oksidasi: 200-300 ml
Hasil metabolisme:- Dewasa: 5 ml/kg/hari
- Anak
: 2-14 tahun= 5-6 ml/kg/hari
: 7-11 tahun = 5-7 ml/kg/hari
: 5-7 tahun= 8-8,5 ml/kg/hari
- Balita
= 8 ml/kg/hariCairan keluar: - Urin
: normal > 0,5-1 ml/kg/jam
- Feses
: 1 ml/hari
- Invisble loss:- dewasa : 15 ml/kg/hari
- anak : {30-usia (tahun)} ml/kg/hari
Perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh: Tekanan hidrostatik
Tekanan onkotik
= mencapai keseimbangan
Tekanan osmotik
Gangguan kesimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut extracell fluid atau cairan ekstrasel. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan menurun sehingga cairan intravaskuler akan didorong mauk ke interstisial yang berakibat edema.Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstisial.II. Jenis Cairan
Cairan intravena ada tiga jenis:1. Cairan kristaloid
Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa.
Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraselular.
2. Cairan koloid Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein
Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.
3. Cairan khusus
Digunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3%, Bicnat, Manitol
Cairan Kristaloid1. Ringer laktat
Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.
Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.
2. Ringer
Komposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa kekurangan, seperti:
Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.
Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis.
Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntah-muntah dan lain-lain.3. NaCl 0,9% (normal saline)
Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:
Kadar Na+ yang rendah
Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi kalium
Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala
Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi
Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan iaitu:
Tidak mengandung HCO3- Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.
4. Dextrose 5% dan 10%
Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk:
Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air
Mencegah hipoglikemia
Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh
Menurunkan level asam lemak bebas dan keton
Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat
Cairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air yang menyebabkan edema otak.5. Darrow
Digunakan pada defisiensi kalium untuk mengantikan kehilangan harian, kalium banyak terbuang (diare, diabetik asidosis).
Cairan KoloidYang termasuk golongan ini adalah:
1. Albumin
2. Bloood product: RBC
3. Plasma protein fraction: plasmanat
4. Koloid sintetik: dextran, hetastarch
Berdasarkan tujuan pemberian cairan, ada 3 jenis:
1. Cairan rumatan
Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS
2. Cairan pengganti
Cairan hipotonis: RL, NaCl 0,9%, koloid
3. Cairan khusus
Cairan hipertonis: NaCl 3%, Manitol 20%, Bicnat
Kristaloid dibanding Koloid
Resusitasi dengan kristaloid akan menyebabkan ekspansi ke ruang interstisial, sedangkan koloid yang hiperonkotik akan cenderung menyebabkan ekspansi ke volume intravaskuler dengan menarik cairan dari ruang interstitial. Koloid isoonkotik akan mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi volume interstisial.
Secarafisiologis kristaloid akan lebih menyebabkan edema dibandingkan koloid. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat, koloid ada kemungkinan akan merembes ke dalam ruang interstisial dan akan meningkatkan tekananan onkotik plasma. Peningkatan tekanan onkotik plasma ini dapat menghambat kehilangan cairan dari sirkulasi.
Keunggulan koloid terhadap respons metabolik adalah meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2) serta menurunkan laktat serum. DO2 dan VO2 dapat menjadi indikator untuk mengetahui prognosis pasien.
Efek terhadap Volume Intravaskuler
Antara ruang intravaskuler dan interststial dibatasi oleh dinding kapiler yang permiabel terhadap air dan elektrolit tetapi impermeabel terhadap makro (protein plasma). Cairan dapat melewati dinding kapiler akibat adanya tekanan hidrostatik. Bila tekanan onkotik menurun maka tekanan hidrostatik lebih besar, sehingga akan mendorong cairan dari intervaskuler ke interstisial.
Efek kristaloid terhadap volume intravaskuler jauh lebih singkat dibanding koloid. Ini karena kristaloid dengan mudah didistribusi ke cairan ekstraseluler, hanya sekitar 20% elektrolit yang diberikan akan tinggal di ruang intravaskuler. Waktu paruh intravaskuler yang lama sering dianggap sebagai sifat koloid yang menguntungkan. Hal ini akan merugikan jika terjadi hemodilusi yang berlebihan atau terjadi hipovolemia yang tidak sengaja, khususnya pada pasien penyakit jantung.
Kristaloid akan menyebabkan terjadinya hipovolemia pasca resusitasi. Resusitasi dengan kristaloid dan koloid sampai saat ini masih kontroversi. Untuk menentukan apakah diberikan kristaloid, harus dilihat kasus per kasus.
Efek terhadap Volume Interstitial
Pasca syok hemoragik akan terjadi perubahan cairan interstitial. Pada syok terjadi defisit cairan interstitial, pendapat lain yang menyatakan volume cairan interstitial meningkat pasca syok hemoragik. Kedua pendapat yang bertentangan ini mungkin bias diterima, karena pada syok hemoragik dini dapat terjadi defisit cairan interstitial sedangkan pada syok hemoragik lanjut atau syok septik akan terjadi perubhan permeabilitas kapiler sehingga volume cairan interstitial meningkat. Pada keadaan volume cairan interstitial berkurang maka kristaloid lebih efektif untuk mengantikan defisit volume dibanding koloid.
Distribusi koloid berbeda antara volume intravaskuler dan interstitial. Jika volume cairan interstitial bertambah, maka garam hipertonik atau albumin 25% akan lebih efektif, karena cairan interstitial akan berpindah ke ruang intravaskuler. Pada pemberian koloid dapat terjadi reaksi-reaksi yang tidak diinginkan, seperto gangguan hemostasis yang berhubungan dengan dosis. Pada umumnya pemberian koloid maksimal adalah 33 ml/kg BB.
Darah
Transfusi darah masih mempunyai peranan penting pada penanganan syok hemoragik dan diperlukan bila kehilangan darah mencapau 25% volume darah sirkulasi. Pada syok lainnya darah berguna untuk mengembalikan curah jantung bila hematokrit rendah atau bila cairan gagal mempertahankan perfusi. Transfusi darah mempunyai banyak resiko, seperti penularan penyakit dan reaksi transfusi lainnya.
Kadar hemoglobin merupakan faktor penentu utama pada pengiriman oksigen ke jarinagan. Pengiriman oksigen ditentukan oleh cardiac output dan kandungan oksigen arterial (CaO2) berkaitan dengan saturasi oksigen arterial (SO2) dan Hb.
VO2 (oksigen uptake = demand = consumption) dapat digunakan untuk menilai adequate tissue oxygenation. VO2 meningkat setelah cardiac output meningkat, tetapi VO2 tidak akan meningkat setelah peningkatan hematokrit pasca transfusi darah.
Ini menunjukkan bahwa oksigen uptake (VO2) lebih rasinal dipakai sebagai petunjuk untuk dilakukan transfusi dibanding serum hemoglobin secara individual.
III. Elektrolit
Gangguan elektrolit yang sering mengancam kehidupan pada pasien keadaan kritis adalah kalium, natrium, kalsium, magnesium dan fosfat. Urgensi terapi tergantung pada keadaan klinis, bukan kadar absolut (absolute electrolyte value).
a. Kalium
Kalium penting untuk mempertahankan membran potensial elektrik.
Gangguan kadar kalium terutama mempengaruhi system kardiovaskuler, neuromuskuler dan gastrointestinal Kadar normal: 3,5-5,5 mEq/L
b. Natrium
Natrium penting dalam menentukan osmolaritas darah, berperan pada regulasi volume ekstrasel
Gangguan natrium mempengaruhi neuronal dan neuromuscular junction
Kadar normal: 135-145 mg/L
c. Kalsium
Kalsium berfungsi untuk kontraski otot, transmisi impuls saraf, sekresi hormone, pembekuan darah, pembelahan dan pergerakan sel dan penyembuhan luka
Kadar kalsium sebaiknya dinilai dari ionized calcium
Kadar normal: 1-1,25 m.mol/L
d. Fosfat
Berperan dalam metabolism energy
e. Magnesium
Berfungsi untuk transver energy dan stabilitas elektrik.IV. Gangguan Sirkulasi Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik adalah terganggunya sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang sehingga mengakibatkan gangguan perfusi jaringan. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Adapun penyebab syok hipovolemik yaitu sebagai berikut:a. Perdarahan (syok hemoragik) Hemoragik eksternal: trauma, perdarahan gastrointestinal.
Hemoragik internal: hematoma, hematotoraks/hemoperitoneum.
b. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar, peritonitis.Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit, dan khususnya traktus gastrointestinal. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelas, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.Tabel. Klasifikasi Perdarahan Kelas IKelas IIKelas IIIKelas IV
Kehilangan darah (ml)Sampai 750750-15001500-2000> 2000
Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15%15%-30%30%-40%>40%
Denyut nadi100>120>140
Tekanan darahNormalNormalmenurunMenurun
Tekanan nadiNormal/naikMenurunMenurunMenurun
Frekuensi pernafasan14-2020-3030-40>35
Produksi urin (ml/jam)>3020-305-15Tidak berarti
CNS status/mentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung,lesu (letargi)
Penggantian cairan (Hukum 3:1)KristaloidKristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah
Gambaran klinis pada syok hipovolemik ditandai oleh volume cairan intravaskular yang berkurang bersama-sama penurunan tekanan vena sentral, hipotensi arterial, dan peningkatan tahanan vaskular sistemik. Adapun kompensasi dari syok hipovolemik diantaranya: nadi yang cepat, kerja jantung yang meningkat, vasokonstriksi pembuluh darah, pergeseran cairan interstisial ke intravaskular (1-2 jam), serta terjadi peningkatan aktivitas eritropoetin.
Tabel 2. Gejala Klinis Syok Hipovolemik Ringan
(40% Volume Darah)
Ekstermitas dingin
Waktu pengisian kapiler
meningkat
Diaporesis
Vena Kolaps
CemasSama, ditambah:
Takikardi
Tachypnea
Oligouri
Hipotensi OrtostatikSama, ditambah:
Hemodinamik tak stabil
Takikardi bergejala
Hipotensi
Perubahan kesadaran
Pada dewasa perdarahan > 15% EBV perlu dilakukan transfusi darah, sedangkan pada bayi dan anak bila perdarahan > lebih dari 10% EBV.Transfusi dengan:
1. Whole blood: (Hbx - Hbpasien) x BB x 6 = ml
2. Packed Red Cell: (Hbx - Hbpasien) x BB x 3 = ml
Bila dipakai cairan kristaloid: 3 kali volume darah yang hilang.
Cairan koloid: sesuai jumlah darah yang hilang.
c. Kehilangan air dan elektrolit Ekternal: muntah, diare, keringat yang berlebihan, keadaan hiperosmolar (ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar non ketotik)
Internal: pankreatitis, asites, obstruksi usus. Derajat Dehidrasi
Dewasa
Bayi dan Anak
DehidrasiRingan
4% BB
5% BB
Sedang
6% BB
10% BB
Berat
8% BB
15% BB
Tanda Klinis
Ringan
Sedang
BeratDefisit
3-5%
6-8%
>10%
HemodinamikTakikardia
Takikardia
Takikardia
Nadi lemah
nadi sangat lemahNadi tak teraba
Volume colapseAkral dingin
Hipotensi ortostatikSianosis
JaringanLidah kering
Lidah Keriput
Atonia
Turgor turun
Turgor kurang
Turgor buruk
Urine
Pekat
Jumlah turun
Oliguria
SSP
Mengantuk
Apatis
Coma
Tindakan1. Tentukan defisit
2. Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dalam 1 jam, dapat diulang
3. Sisa defisit: 50% dalam 8 jam pertama 50% dalam 16 jam berikutnya
Cairan: Ringer laktat atau NaCL 0,9%
Telah terehidrasi bila urine: 0,5 1 ml/kg/jam
DAFTAR PUSTAKA1. Sunatrio. Resusitasi Cairan. Media Aesculapius: Jakarta, 2000 Agustus.
2.Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Parktis Anestesiologi, Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2001.
3.Leksana E. Terapi Cairan dan Darah. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. 2000 Mei.4. Leksana E. Terap Cairan dan Elektrolit. SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
5. Karijadi, Chasnak S, Rahardjo E, Wahyu Prajitno B. Simposium dan Penanganan Syok. Surabaya, 1990, 10 Februari.
6. Sunatrio S. Terapi Cairan Kristaloid dan Koloid untuk Resusitasi Pasien Kritis. Second Fundamental Course on Fliud Therapy. PT Widatra Bhakti: Jakarta, 2003.