BAB I

PENDAHULUAN

Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah “lawn tennis elbow” yang

merujuk pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para pemain tenis,

istilah itu kemudian disingkat menjadi “tennis elbow”. Namun menurut data

epidemiologi terbaru, para penderita penyakit ini mayoritas justru berasal dari orang-

orang yang bukan pemain tenis. (1)

Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi

umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu,

jumlah pemain tenis yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua

pasien tennis elbow. Oleh karena itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya

kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tennis dan hal ini

didukung menurut data epidemiologi terbaru.(1)

Dulu, tennis elbow dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral, karena ada

dugaan bahwa inflamasi berperanan penting dalam timbulnya gejala. Namun

penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan istilah tersebut kurang tepat,

karena secara umum, ketika dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak

ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi, namun yang ada justru degenerasi

angiofibroblast dan kolagen-kolagen yang tersusun secara tidak beraturan. (1)

Tendon relatif hipovaskuler pada daerah proksimal hingga pada daerah insersi

tendon. Hipovaskularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi degenerasi

tendon hipoksik, yang berimplikasi pada etiologi tendinopati. Patologi primer

tersering kelainan ini adalah tendinosis pada tendon extensor carpi radialis brevis

(ECRB) 1-2 cm dari arah distal perlekatannya pada epikondilus lateral.(1)

1

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius

yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama.(2)

Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni flexi/extensi dan

rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan flexi dan extensi terjadi antara tulang

humerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasi dan supinasi terjadi karena

radius berputar pada tulang ulna, sementara itu radius juga berputar pada poros

bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura

radioulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat

pergelangan tangan.(2)

Gambar 1. Bagian Sendi Siku yang terkena pada Tennis Elbow.

2

Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu

ligamentcollateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan

terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah

brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii, pronator teres dan supinator.

Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk

pergelangan tangan seperti otot extensor carpi radialis longus yang berfungsi sebagai

penggerak utama extensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis

cabang saraf servikal 6 - 7, otot extensor carpi radialis brevis,berfungsi sebagai

penggerak utama extensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf

radialis akar saraf servikal 6 – servikal 7. (2)

Tabel 1. Anatomi otot-otot yang menyusun Lateral Compartement of the Elbow (2)

Otot Fungsi Origo Insersio

Extensor

carpi radialis

longus

Extensi dan abduksi

pergelangan tangan

Aspek distal dari lateral

supra-condylar ridge

humerus

Dan septum intermuscular

lateral

Aspek dorsal dari basis

tulang metakarpal kedua

ECRBEktensi pergelangan

tangan

Tendon extensor communis

dari epikondilus lateral

humerus

Aspek dorsal dari basis

tulang metakarpal ketiga

Extensor

digitorum

communis

Ektensi pergelangan

tangan, jari kedua-jari

kelima pada sendi

MCP

Tendon extensor communis

dari epikondilus lateral

humerus

Dorsum jari kedua-jari

kelima

Extensor carpi Extensi dan adduksi

pergelangan tangan

Caput humeral: Tendon

extensor communis dari

Aspek ulnar dari basis

3

ulnaris

epikondilus lateral humerus,

caput ulnaris: aspek dorsal

dari mid ulna

tulang metakarpal kelima

Extensor digiti

minimi

Ektensi phalanx

proximal jari kelima

pada sendi MCP dan

membantu extensi

pergelangan tangan

Tendon extensor communis

dari epikondilus lateral

humerus

Area dorsal jari kelima

Anconeus

Memperkuat kapsul

sendi dan bertindak

sebagai extensor

lemah pada elbow

Aspek posterior epikondilus

lateral humerus

Aspek radial olecranon

dan ulna proksimal

SupinatorSupinasi lengan

bawah

Caput humeri: epikondilus

lateral; caput ulnaris: aspek

lateral olecranon (krista

supinator)

Aspek lateral dan

anterior radius proksimal

hingga medial

4

Gambar 2. Otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo

tendon epikondilus lateral. CET= common extensor tendon, ECRB=

extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi radialis longus,

ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor digitorum communis.

Gambar 3. Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL= annular

ligament, LUCL= lateral ulnar collateral ligament, RCL= radial

collateral ligament.

5

Epikondilitis lateral berhubungan erat dengan cedera kapsuler, penebalan serta

robekan pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament

(RCL). Kompleks lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen annular,

ligamen accessory lateral collateral, dan LUCL. RCL berasal dari epikondilus lateral

bagian anterior dan bergabung dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot

supinator. Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar,

melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang berbentuk corong.

Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat menyebabkan instabilitas

radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu menstabilkan

ligamentum annular namun ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber

ligamentum accesory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral ulna.

LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna melawan stres

varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai persambungan dari RCL, namun

LUCL berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel

krista supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas rotasi

posterolateral elbow.(2)

6

BAB III

TENNIS ELBOW

DEFINISI

Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini

timbul sebagai akibat dari extensi pergelangan tangan yang berlebihan. Nyeri siku

dapat berupa sebagai tennis elbow (lateral epicondylitis) ketika terjadi cedera pada

tendon bagian luar.(1)

Gambar 4. Group otot yang termasuk adalah otot ektensor pergelangan tangan,

terutama otot ektensor carpi radialis brevis yang menimbulkan gejala pada tennis

elbow ini.

7

Gambar 5. Robekan ligament

EPIDEMIOLOGI

Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi

umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu,

jumlah pemain tenis yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua

pasien tennis elbow. Oleh karena itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya

kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tenis. (1,3,4)

Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya. Kelainan

ini sering ditemukan pada orang-orang berkulit putih, pada tangan yang dominan, dan

insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan populasi puncak

pada usia 30 hingga 50 tahun, serta usia rata-rata penderitanya adalah 42 tahun. (1,3,4)

PATOFISIOLOGI

Selain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow juga dapat terjadi karena

trauma langsung. Kondisi ini sering ditemukan pada para pemain tenis, terutama pada

mereka yang tidak profesional, dan belum memiliki teknik bermain tenis yang baik.

Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi repetitif pada otot-otot extensor lengan

8

bawah, terutama pada origo ECRB, yang mengakibatkan robekan mikro lalu

degenerasi tendon, perbaikan yang imatur, hingga menimbulkan tendinosis.(1)

Gambar 6. Gerakan backhand pada tenis yang menimbulkan tarikan

pada epikondilus lateral.

Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan pada ECRB,

posisi anatomi tendon ECRB yang langsung berhimpitan dengan aspek lateral

capitellum menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama

proses extensi elbow. Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi

dalam proses degenerasi dan tendinosis.

9

Gambar 7 : A. Gambaran histologis tendinosis angiofibroplastic ( angiofibroblastic

tendinosis) pada tennis elbow, terjadi disorganisasi kolagen normal

akibat invasi fibroblast.

B. Tendon normal.

Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan berwarna

abu-abu dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa epikondilitis terjadi

karena adanya proses inflamasi yang melibatkan bursa humeral radial, synovium, dan

ligamentum annular. Pada tahun 1979, Nirschl dan Pettrone menemukan adanya

disorganisasi arsitektur kolagen normal akibat invasi fibroblast yang berhubungan

erat dengan respon reparatif vaskuler yang imatur, yang disebut juga dengan istilah

“hiperplasia angiofibroplastik”. Proses itu kemudian dikenal dengan nama “tendinosis

angiofibroplastik” karena tidak ada satu pun sel radang yang teridentifikasi. Karena

inflamasi bukanlah faktor yang signifikan dalam epikondilitis, maka istilah tendinosis

merupakan istilah yang paling tepat untuk menggambarkan tennis Elbow.

10

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Dari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang ke dokter

karena keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio extensor.

Pada umumnya mereka berusia antara 20-50 tahun, dan mayoritas berusia di atas 30

tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa onset timbulnya nyeri sulit diketahui,

namun hal itu berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan

(pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik. (1,3,4)

Onset gejala biasanya timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan aktivitas

extensi pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala terlambat

timbul karena adanya robekan mikroskopik pada tendon.(1,3,4)

Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk

ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga

merasakan kondisi yang mengganggu saat melakukan aktivitas tertentu seperti ketika

pasien melakukan pukulan backhand tenis atau menggunakan obeng secara

berlebihan.(5,6)

Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten, dan menjalar ke bawah melalui

aspek posterior lengan bawah. Terkadang, pasien dapat menentukan lokasi nyerinya

di sekitar 1,5 cm dari distal origo ECRB. Nyeri yang dialami oleh pasien bervariasi,

mulai dari yang paling ringan (seperti rasa mengganggu ketika melakukan aktivitas

berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat tangan secara berulang-ulang),

atau nyeri berat yang terpicu oleh aktivitas sederhana seperti hendak mengambil dan

memegang gelas kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan

penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan extensi

pergelangan tangan. (1,3,4,5,6)

Sekitar sepertiga kasus tennis elbow berhubungan dengan aktivitas hidup

sehari-hari. Sehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan aktivitas sehari-hari

11

merupakan salah satu hal yang penting dalam menegakkan diagnosis. Selain tennis,

aktivitas lain juga dapat menimbulkan tennis elbow. Aktivitas-aktivitas tersebut

dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Aktivitas yang berhubungan dengan epikondilitis lateral

Kegiatan atau

OlahragaGerakkan

Bermusik

Bisnis

Pertukangan

Perlistrikan

Mekanik

Bisbol

Olahraga raket

Angkat Berat

Berlayar

Politik

Sekretariat

Bermain biola

Mengangkat tas yang berat

Memalu atau memutar sekrup

Memotong kabel

Gerakan repetitif

Pitching

Pukulan backhand

Mengunci siku ketika dalam posisi

extensi

Mendayung

Menjabat tangan

Mengetik

PEMERIKSAAN FISIK

12

INSPEKSI

Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena

biasanya tidak ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral elbow.

Namun pada pasien tennis elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atrofi otot-otot

extensor. Meskipun tidak mungkin menegakkan diagnosis tennis elbow hanya dengan

inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan

adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain pada elbow, maka hal tersebut

justru akan menyingkirkan diagnosis tennis elbow.(3)

PALPASI

Dari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif yang dapat dilakukan antara

lain:

1. Penekanan pada lateral elbow

Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar

1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak

ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow. (3)

13

Gambar 8. Tes penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis tennis elbow. Nyeri

akan timbul apabila penekanan dilakukan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo

ECRB di epikondilus lateral.

2. Tes Maudsley

Pasien diminta untuk melakukan extensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu

pemeriksa menahan extensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu

akan menimbulkan ketegangan pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif

terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. Bila positif, berarti

pasien menderita tennis elbow. (1,3)

14

Gambar 9. Tes Maudsley.

3. Tes Mill

Pemeriksa meminta pasien agar memflexikan elbow dan pergelangan tangan, sambil

memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. Hasil positif bila

pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. (1,3,4)

Gambar 10. Tes Mill.

15

4. Tes Cozen

Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada

epikondilus lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil

mempronasikan lengan bawah secara radial lalu pasien mengextensikan pergelangan

tangan sambil melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau pemeriksa

dapat memflexikan dan mengextensikan lengan bawah pasien secara pasif. Semua

tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila pasien menderita tennis elbow. (1,3,4)

Gambar 11. Tes Cozen.

16

5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)

Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian

elbow diextensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan

mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti

chair test positif dan itu salah satu indikasi yang menunjukkan bahwa pasien

mengalami tennis elbow. (3,4)

Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan ROM pada

bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range of movements) dan uji

krepitus sendi radiohumeral dilakukan untuk mengeksklusi bursitis, osteokondritis,

atau PIN entrapment. (3,4)

Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi yang bermasalah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologis biasanya dijadikan alat diagnostik cadangan untuk

kasus-kasus yang telah refrakter terhadap terapi non-bedah, untuk mengeksklusi

abnormalitas lain, dan untuk memeriksa luasnya kerusakan tendon. Secara umum,

pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah X-ray, CT-scan, MRI, dan USG.(1,3,4)

1. X-Ray

Pemeriksaan X-ray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi

abnormalitas lain. Gambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray pada

tennis elbow adalah deposisi kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang berdekatan

dengan epikondilus lateral.

17

2. USG

Sensitivitas USG untuk mendiagnosis tennis elbow adalah 72-88%,

sedangkan spesifisitasnya adalah 36-62,5%, namun ada juga penelitian yang

melaporkan bahwa spesifisitasnya mencapai 67-100%, terutama untuk pasien-pasien

yang simptomatik. Dari pemeriksaan USG, diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan

apabila pada tendon extensor communis ditemukan salah satu gambaran berikut ini:

- Robekan linear intrasubtansi

- Penebalan tendon

- Kalsifikasi intratendinosus

- Iregularitas tulang pada yang berdekatan

- Fokal hipoekoik regional

- Enthesophytes pada insersi tendon

- Cairan peritendinosus

Gambar 12. Foto posisi elbow dan transducer pada evaluasi US.

18

Gambar 13. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow,

tanda panah menunjukkan fokus hipoekoik linear yang sesuai dengan robekan

intrasubstansi.

19

Gambar 14. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow,

tanda panah yang atas menunjukkan tendon yang mengalami kalsifikasi, sedangkan

tanda panah yang bawah menunjukkan iregularitas tulang yang dekat dengan tendon

extensor communis.

Gambar 15. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow,

tanda bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari tulang yang disertai dengan

cairan peritendinosus, sedangkan tanda panah menunjukkan enterofit pada tulang.

3. MRI

Posisi pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang esensial

untuk menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan MRI. Apabila

digunakan dengan tepat, maka MRI memiliki sensitivitas sekitar 90-100% dalam

mendiagnosis tennis elbow.

Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring dengan

tangan terabduksi, elbow di-extensi, dan pergelangan tangan di-supinasi.

Abnormalitas tendon dan ligamen sebaiknya diperiksa dengan menggunakan densitas

proton –weighted dan T2-weighted fast SE image (dengan atau tanpa saturasi lemak).

Dengan pemeriksaan MRI, kita dapat melihat penebalan serta robekan fokal pada

tendon.

20

Gambar 16. MRI tennis elbow. (a) tanda panah menunjukkan robekan full-thickness

dan retraksi ECRB yang disertai dengan edema. (b) tanda panah menunjukkan cairan

peritendinosus pada origo ECRB.

DIAGNOSIS BANDING

Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah: (1,6)

1. Sindrom radial tunnel

Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku

setelah pasien melakukan aktivitas berupa extensi siku atau rotasi lengan

bawah secara berlebihan. Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral,

hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar empat jari ke

arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar menyingkirkan diagnosis,

kita dapat melakukan pemeriksaan elektromiografi.

2. Bursitis olekranon

Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma,

perdarahan, sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat

menemukan adanya efusi sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada

epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya tanda-tanda eritema.

21

Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada

olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan

penekanan pada epikondilus lateral.

3.   Epikondilitis medial (golfer elbow)

Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering

melakukan gerakan flexi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada

epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan flexi dan supinasi, berbeda

dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh gerakan extensi dan pronasi.

4. Penyakit-penyakit intra-artikuler seperti artritis, dan osteokondritis dissecan

pada capitelum.

Penyakit-penyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur flexi

(pasien sulit melakukan extensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri

sering kali timbul di akhir gerakan extensi. Berbeda dengan epikondilitis

lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan flexi.

PENATALAKSANAAN

Terapi Fase Akut

Untuk tennis elbow fase akut, maka kita harus memberlakukan regimen

R.I.C.E seperti halnya cedera jaringan lunak lainnya. (1,3,5,6,7)

Hal tersebut melibatkan prosedur:

- Rest (istirahat)

- Ice (es)

- Compression (kompres)

- Elevation (elevasi)

22

Gambar 17. Prosedur RICE untuk epikondilitis lateral.

Bila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat melanjutkannya dengan:

Terapi Konservatif

Terapi konservatif yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain:

1. NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

NSAID dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada

banyak pilihan NSAID yang dapat digunakan yakni diclofenac, naproxen, ibuprofen,

dan inhibitor siklooksigenase. Obat-obatan tersebut dapat digunakan secara topikal

maupun sistemik. Meskipun memiliki banyak golongan, namun secara umum, profil

khasiat NSAID hampir sama.(5)

NSAID dapat menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis

prostaglandin. Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi, namun

berbagai penelitian telah membuktikan bahwa penggunaan NSAID dapat mengurangi

23

gejala tennis elbow. Namun penggunaan NSAID dalam jangka panjang tidak

dianjurkan karena adanya efek samping pada traktus gastrointestinal dan ginjal.(6)

2. Kortikosteroid

Jenis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya yang

memiliki efek anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone dan betamethasone. Dan

pemberiannya harus dilakukan secara intra-artrikuler untuk mengurangi efek

sistemik.(6)

Gambar 18. Injeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral.

Triamcinolone dan betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara

menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.

Banyak dokter yang lebih suka menggunakan betamethasone karena agen ini tidak

mengalami kristalisasi ketika dicampurkan dengan sediaan anestetik yang bebas

paraben. (6)

24

Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokal; salah satu

kombinasi yang sering digunakan adalah 0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc

methylprednisolone.

3. Vasodilator

Vasodilator dapat diberikan pada pasien tennis elbow karena agen ini dapat

menstimulasi sintesis kolagen dan membantu proses penyembuhan. Selain itu

vasodilator dapat mengurangi gejala nyeri. Vasodilator yang dianjurkan adalah

nitrogliserin transdermal. Obat ini dapat menyebabkan relaksasi otot pembuluh darah

dengan cara menstimulasi produksi guanosine monofosfat intraseluler. (6,7)

4. Botulinum

Botulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala nyeri dengan cara memblokade

pelepasan asetilkolin, sehingga menimbulkan denervasi kimiawi pada sistem saraf

simpatetik dan perifer. Namun penggunaan botulinum harus dilakukan secara hati-

hati karena efek sampingnya dapat menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot

pernapasan. (6)

5. Terapi Fisik

Banyak ahli yang menyarankan terapi fisik untuk pasien-pasien tennis elbow

dengan cara memberikan stressing pada insersi ECRB melalui latihan gerakan

eksentrik dan konsentrik. Diharapkan dengan terapi ini maka akan terbentuk jaringan

kolagen yang padat pada area insersi ECRB, sehingga rasa nyeri akan tereliminasi. (7)

25

Gambar 19. Latihan flexi elbow 90⁰ (kontraksi konsentrik pada otot-otot extensor

pergelangan tangan).

Gambar 20. Latihan extensi elbow 180⁰ (kontraksi eksentrik pada otot-otot

pergelangan tangan).

Terapi fisik seperti ini murah dan cukup efektif dalam mengatasi gejala tennis

elbow. Namun sebelum melakukan gerakan-gerakan seperti itu, kita harus

memberikan memberikan konseling pada pasien mengenai adanya efek eksarsebasi

nyeri ketika sedang melakukan latihan.

26

6. Penggunaan Ortosis atau Bebat Counterforce (Counterforce bracing)

Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk mengurangi gaya tension

(tegangan) pada tendon extensor pergelangan tangan, dan ortotik jenis ini lebih

unggul dalam mengatasi tennis elbow jika dibandingkan dengan bebat biasa. Bebat

ini harus diletakan kira-kira 10 cm di arah distal sendi elbow. Penggunaan bebat

counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis lateral, dapat menurunkan nyeri

dan meningkatkan kekuatan genggaman. Namun beberapa ahli menganggap bahwa

terapi ini tidak memberikan manfaat sama sekali dalam mengatasi tennis elbow.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika

dibandingkan dengan terapi NSAID topikal dan injeksi kortikosteroid. (6,7)

Gambar 21. Counterforce bracing.

Terapi Pembedahan

Jika semua terapi konservatif gagal dalam mengatasi tennis elbow, maka kita harus

melakukan pemeriksaan radiologis guna menyingkirkan kemungkinan adanya

kelainan lain yang menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan terapi

pembedahan.(3)

Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis elbow, yakni operasi terbuka dan

operasi dengan bantuan arthroskopi.

27

Operasi Terbuka

Operasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan untuk

mengatasi tennis elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang dapat dilakukan

untuk mengatasi tennis elbow yakni:

-          teknik ablasi origo extensor communis,

-          teknik melepaskan aponeurosis extensor dari epikondilus lateral (Hohmann),

-          reseksi ligamentum orbikularis (Bosworth),

-          denervasi sendi radiohumeral (Kaplan)

-          prosedur Nirschl

Prosedur Nirschl

Prosedur Nirschl yang dimodifikasi merupakan salah satu metode yang paling sering

digunakan. Teknik ini memang tidak bisa mengeksplorasi sendi radiohumeral, namun

perdarahan pada teknik ini lebih minimal, prosedurnya lebih singkat, dan biayanya

lebih murah.(3)

28

Gambar 22. Foto intraoperatif prosedur Nirschl. Tanda panah menunjukkan adanya

robekan pada origo ECRB. Diskolorisasi abu-abu keputihan pada tendon

mengindikasikan adanya degenerasi.

Prinsip utama prosedur Nirschl adalah memperpanjang origo muskulofascial

pada pergelangan tangan dan extensor jari tangan. Prosedur ini diawali dengan

memisahkan extensor digitorum brevis dan extensor carpi radialis untuk

memudahkan akses ke ECRB. Bagian ECRB yang mengalami degenerasi dan sisi

extensor digitorum brevis yang ada di dekatnya dieksisi. ECRB yang telah dipotong

tidak perlu disambung kembali karena struktur ini didukung oleh perlekatan fascia

yang ada di dekatnya sehingga bisa mencegah retraksi distal. Lalu kita membuat

lubang di epikondilus, dan semua traksi spur disingkirkan. Kemudian extensor carpi

radialis longus dan extensor digitorum communis diperbaiki, setelah itu luka ditutup.(3)

Rehabilitasi

Setelah menjalani pembedahan, terutama operasi terbuka, tangan yang

dioperasi harus diimobilisasi dengan menggunakan bebat. Setelah 1 minggu, bebat

dan jahitan dapat dilepaskan.

Jika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera memulai latihan fisik

dengan melakukan gerakan peregangan siku dan mengembalikan flexibilitas siku.

Latihan penguatan siku dapat dimulai dalam 2 bulan setelah pembedahan. Sedangkan

untuk latihan atletik yang jauh lebih berat, biasanya akan dimulai dalam 4 hingga

6,minggu setelah operasi.(8)

Alur Penatalaksanaan Tennis Elbow

29

Gambar 22. Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut American Family Physician.

American Family Physician (AFP) merekomendasikan suatu alur

penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow. Bila anamnesis dan pemeriksaan fisis

sudah konsisten dengan diagnosis epikondilitis lateral, maka pendekatan terapi yang

pertama kali dianjurkan adalah pengendalian inflamasi dengan memberikan NSAID

topikal atau oral, modifikasi gaya hidup, koreksi biomekanik dan implementasi

30

latihan fisik. Untuk melakukan hal tersebut, kita dapat mempertimbangkan

penggunaan bebat counterforce.

Jika gejala tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat

melanjutkan terapi fisik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi

kortikosteroid selama latihan fisik berlangsung. Selama latihan fisik ini, kita juga

dapat menggunakan strategi terapi kontemporer berupa penggunaan nitrogliserin

topikal dan akupuntur. Apabila gejala tennis elbow masih tetap bertahan, maka kita

harus segera merujuk pasien ke dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat

penanganan yang lebih lanjut. (6,7)

KOMPLIKASI

Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu terapi

konservatif maupun terapi pembedahan. Penggunaan obat-obatan NSAID dan

kortikosteroid dalam jangka panjang dapat mengakibatkan gangguan hati, ginjal, dan

traktus gastrointestinal. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi setelah pembedahan

antara lain infeksi, penurunan ROM, serta kekakuan.(1,4)

PROGNOSIS

Angka kesembuhan pasien dari penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%,

meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral memiliki

potensi menjadi masalah kronik terutama jika tidak tertangani dengan baik. Untuk

menurunkan resiko kronik, maka pasien dianjurkan menjalani modifikasi aktivitas

dan koreksi biomekanik. (8,9)

BAB IV

31

KESIMPULAN

Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini

timbul sebagai akibat dari extensi pergelangan tangan yang berlebihan. Insidensi

tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi umum dan kelainan

ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tenis

yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis elbow.

Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya dengan usia rata-

rata penderitanya adalah 42 tahun. Manifestasi klinis nyeri di daerah lateral elbow,

yang menjalar ke regio extensor, timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu

berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan

dominan) tanpa adanya trauma spesifik. Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow

yang akan semakin memburuk ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien

beristirahat. Pengobatan pada Tennis elbow pada fase akut dapat diterapkan dengan

prinsip RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) seperti halnya cedera jaringan lunak

lainnya. Bila tindakan tersebut tidak juga dapat mengurangi gejala, makan dapat

dilakukan terapi konservatif ataupun dapat dilakukan terapi pembedahan bila

diperlukan. Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu

terapi konservatif maupun terapi pembedahan. Angka kesembuhan pasien dari

penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%, meskipun tanpa terapi pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

32

1. Walrod BJ. Lateral epicondylitis. Medscape. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview. Accesed on 2012

July 29.

2. Snell Richard S., Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. EGC:2010.

3. Surgeons AAOS. Tennis Elbow (Lateral Epicondylitis). OrthoInfo.

Available at: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00068 . Accessed

on 2009 July 31.

4. Tegner WS. Tennis Elbow. London: The London Hospital; 1959.

5. Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I. Diagnosis and treating lateral epicondylitis.

Canadian Family Physician. 1994 January; 46.

6. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Patho-genesis,

Imaging, and Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1): p. 167-184.

7. Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK. 2000; 129.

8. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, et al.

Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. AJR. 2001

September; 40(5).

9. Pluim BM, Staal JB, Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence,

aetiology, and prevention. Brit J Sports Med. 2006 January; 40: p. 415-423.

33