referat strauma noduler toksik

7/30/2019 Referat Strauma Noduler Toksik

1/29

Disusun Oleh

Umar Jasalim06.55363.00306.09

Pembimbingdr. H. A. Latif Choibar C. Sp. PD KEMD FINASIM

SMF/Laboratorium Ilmu Penyakit DalamProgram Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran - Universitas Mulawarman2011


2/29


3/29

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada

leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan

glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan

susunan kelenjar dan morfologinya.

Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yangmengandung nodul tiroid yang mempunyai fungsi yang

otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid.

Struma nodular toksik (Plummers disease) pertama sekali

dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma

nodular toksik merupakan penyebab hipertiroid terbanyakkedua setelah Graves disease, dengan perbandingan 40%

karena strauma nodular toksik dan 60% karena Graves

disease.


4/29

Pada area endemik kekurangan iodium, struma nodular toksik

terjadi sekitar 40 % dari kasus hipertiroidism, 10 % berbentuk

nodul toksik yang solid (mononoduler/adenoma toksik) dan 30%

berbentuk multinoduler. Grave disease terjadi sekitar 58 % dari

seluruh kasus hipertiroidisme. Di Indonesia data secara nasional masih belum didapatkan,

namun data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo

tahun 2001-2005 melaporkan struma nodusa toksik terjadi pada

495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12%) dan 435

orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang

terjadi pada 1.912 orang diantaranya171 orang laki-laki (8,9 %)

dan 1741 perempuan (91,1%) dengan usia yang terbanyak pada

usia 31-40 tahun berjumlah 651 orang (34,03 %).


5/29

Struma nodular toksik lebih sering terjadi pada wanita

daripada pria. Pada wanita dan pria berusia diatas 40

tahun, rata rata prevalensi nodul yang bisa teraba

adalah 5 7 % dan 1 2 %. Kebanyakan pasien struma

nodular toksik berusia lebih dari 50 tahun.

Thyrotoksikosis sering terjadi pada pasien dengan

riwayat struma yang berkepanjangan. Toksisitas terjadi

pada pasien dengan perkembangan fungsi yang

otonomik.


6/29


7/29

Berdasarkan Fisiologisnya :Eutitiroidisme : biasanya tidak menimbulkan

gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika

terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkankompresi trakea.Hipotiroidisme : kelainan struktural atau

fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis darihormon tiroid menjadi berkurang

Hipertiroidisme : respon jaringan-jaringan tubuhterhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yangberlebihan


8/29

Strauma

Strauma non toksik Strauma toksik

Strauma

non toksik

nodusa

Strauma

non toksik

difusa

Strauma

toksik

nodusa

Strauma

toksik

difusa


9/29

Keadaan yang menjurus pada struma

nodular toksik akibat defisiensi yodium

Mutasi Somatik dari reseptor TSH dan G

protein

Polimorphism dari reseptor TSH

Keterlibatan Mediator pertumbuhan


10/29

Hiperaktifitas otonomik terjadi oleh karenaadanya mutasi somatik dari reseptorthyrotropin atau hormon TSH pada 20 80 %

adenoma toksik dan beberapa nodul darimultinodular struma. Funsi otonomik bisamenjadi toksik pada 10 % pasien.Hipertiroidism terjadi ketika nodul tunggal

sebesar 2,5 cm atau lebih. Tanda dansymptom dari struma nodular toksik samadengan tipe hipertiroid lainnya.


11/29

Thyrotoksik symptoms

Kebanyakan pasien dengan struma

nodular toksik menunjukkan symptom

yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidah

tahan terhadap udara panas, palpitasi,

tremor, kehilangan berat badan, kelaparan

dan peningkatan frekuensi pergerakansaluran cerna.


12/29

Pada pasien yang berusia tua terdapat

beberapa gejala atipikal diantaranya

- Anoreksia dan konstipasi

- Komplikasi cardiovascular yang

mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit

jantung kongestif ataupun angina


13/29

Obstructive symptomsStruma yang membesar secara signifikanbisa menyebabkan symptom yang

berhubungan dengan obstruksi mekanikseperti:-Dysphagia, dyspnea ataupun stridor-Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren

yang menimbulkan perubahan suara menjadiserak

Asymptomatik


14/29

Terdapat pelebaran, fisura palpebral, takikardia,hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor,dan kelemahan otot proksimal. Pembesaran kelenjarthyroid bervariasi. Nodul yang dominan ataupunmultiple irregular dengan variasi ukuran biasanyadijumpai. Kelenjar yang kecil dengan multinodul hanyabisa dijumpai dengan USG. Suara serak dan deviasitrakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. Obstruksimekanis bisa menyebabkan terjadinya superior venacava syndrome berupa penekanan vena di leher dan

kepala sehingga menghasilkan Pemberton sign.Stigmata Grave disease seperti eksoftalmus, pretibialmyxedema tidak dijumpai.


15/29

Abnormalitas fungsi tiroid (kadar plasma freetiroksin meningkat, kadar plasma TSHrendah) atau pada tiroksikosik subklinikditemukan kadar plasma free T3 dan T4dalam batas normal, namun kadar TSHrendah.

Teraba nodul saat palpasi atau secara USGGambaran scintigraphy dengan 131I atau

99m

Tc terlihat nodul dengan uptake meningkatdikelilingi oleh uptake rendah disekitar nodul


16/29

Struma nodular non toksik

Graves disease

Hashimoto disease

Thyroid papillary carcinoma

Thyroiditis subakut


17/29

1. Tes Fungsi tiroid

TSH assay generasi ketiga adalah penilaian

awal terbaik dari uji tapis untuk hipertiroid.

Pasien dengan struma nodular toksik mengalamipeningkatan kadar TSH. Kadar T4 bebas akan

meningkat ataupun dalam batas referensi


18/29

2. Nuclear scintigrafiPemindaian nuclear bisa dilakukan padapasien dengan hipertiroidism biomolekular.

Nuclear medicine bisa dilakukan denganradioaktif iodine 123 (123 I) atau dengantechnetium 99m (99m Tc).Pada pasien dengan struma nodular toksikhasil pemindaian menunjukkanpatchyuptake.


19/29

3. Ultrasonografi

USG adalah prosedur yang sensisitf pada

nodul yang tidak teraba pada saat

pemeriksaan. USG sangat membantu

ketika dikorelasikan dengan pemindaian

nuclear untuk mendeterminasikan dengan

fungsi nodul.


20/29

Terapi optimal pada penatalaksanaan

struma nodular toksik masih merupakan

suatu controversial. Pasien dengan nodul

dengan fungsional otonomik ditatalaksana

dengan radioaktif iodine ataupun

pembedahan. Pasien dengan hipertiroidsm

subklinis harus dimonitor dengan ketat


21/29

Obat antitiroid golongan Thiamide (PTU danmethimazole) : terapi untuk mencapaieuthiroidsm sebagai langkah awal dari terapidefinitive radioiodine dan pembedahan.

beta bloker digunakan untuk mengatasisymptom dari tirotoksikosis.

Tirotoksikosis subklinis : methimazole dosisrendah (5 15 mg / hari) atau beta bloker

dan dimonitor perubahan symptom atauprogrefisitas penyakit yang diperlukan untukterapi definitif.


22/29

Terapi pembedahan dilakukan pada individu muda,dan pasien dengan 1 nodul besar atau lebihdengan symptom obstruktif, pasien dengandominan nonfungsi, pasien dengan kehamilan,

pasien dengan kegagalan terapi radioiodine. Komplikasi pembedahan yang timbul diantaranya

terjadinya hipotiroidsm (15 25 %), permanenvocal cord paralysis (2,3%), permanen

hypoparatiroidsm (0,5 %), temporaryhypoparatiroidsm (2,5 %) dan perdarahanpascaoperasi yang signifikan (1,4 %).


23/29

Na131I, di Amerika Serikat dan Eropa

radioaktif iodine merupakan

penatalaksanaan pilihan pada struma

nodular toksik. Mengenai dosis optimal

masih merupakan suatu perdebatan.


24/29

Setelah memulai pemberian PTU atau methimazole pada

pasien dengan struma nodular toksik, lakukan penilaian

T4 bebas dan index T4 bebas pada minggu ke 4 6.

Ablasi radioiodine memerlukan waktu 10 minggu untuk

mencapai respon klinis. Pasien memerlukan tatalaksanadengan obat antitiroid dan beta bloker dalam periode

tersebut. Cek evaluasi biokimia dari fungsi tiroid sekitar 4

minggu setelah terapi inisial.

Pasien dengan total tirodectomy memulai levotiroksin

pada saat itu juga, kecuali adanya tanda klinis hipertiroid.

Evaluasi fungsi tiroid 4 6 setelah pembedahan.

Monitor pasien dengan hipertiroid subklinis dengan

evaluasi biokimia setiap 6 bulan


25/29

pasien yang diobati memiliki prognosis yangbaik. Prognosis yang jelek berhubungandengan hipertiroidsm yang tidak terobati.

Pasien harusnya mengetahui resikoresiko

jika hipertiroid tidak diobati maka akanmenimbulkan osteoporosis, arrhythmia, gagaljantung, koma, dan kematian.Ablasi dari Na131 I menghasilkan hipertiroid

yang kontinyu dan membutuhkan terapi ulangdan pembedahan untuk mengangkat kelenjartiroid.


26/29


27/29

Strauma Nodular toksik adalah penyebabhipertiroid tebanyak kedua setelah gravesdisease. Penyakit tiorid ini erat kaitannya denandefisiensi yodium. Pravelensi menigkat padakelompok usia lanjut dan lebih banyak padawanita. Gambaran klinik yang khas adalahadannya nodul dan strauma disertai gejala dantanda tirotoksikosis yang bersifat

oligosymptomatic. Penanganan penyakit goldstandar adalah dengan radioterapi danpembedahan.


28/29


29/29

1. Lado-Abeal J, Palos-Paz F, Perez-Guerra O, et al. Prevalence of mutations in TSHR, GNAS,PRKAR1A and RAS genes in a large series of toksik thyroid adenomas from Galicia, an iodine deficientarea in NW Spain. Eur J Endocrinol. Aug 11 2008

2. Abraham-Nordling M, Trring O, Lantz M, et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden,2003-2005. Eur J Endocrinol. Jun 2008;158(6):823-7.

3. Basaria S, Salvatori R. Images in clinical medicine. Pemberton's sign. N Engl J Med. Mar25 2004;350(13):1338.

4. Gabriel EM, Bergert ER, Grant CS, et al. Germline polymorphism of codon 727 of human thyroid-stimulating hormone receptor is associated with toksik multinodular goiter. J Clin Endocrinol

Metab. Sep 1999;84(9):3328-35. 5. Muhlberg T, Herrmann K, Joba W, et al. Lack of association of nonautoimmune hyperfunctioningthyroid disorders and a germline polymorphism of codon 727 of the human thyrotropin receptor in aEuropean Caucasian population. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2000;85(8):2640-3.

6. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medicalguidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. Jan-Feb 2006;12(1):63-102

7. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, et al. Thyroid cancer in toksik and non-toksik multinodular goiter. JPostgrad Med. Jul-Sep 2007;53(3):157-60.

8. van Soestbergen MJ, van der Vijver JC, Graafland AD. Recurrence of hyperthyroidism inmultinodular goiter after long-term drug therapy: a comparison with Graves' disease. J EndocrinolInvest. Dec 1992;15(11):797-800.

9. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognosticfactors for outcome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2001;86(8):3611-7.

10. Djokomulyanto, Prof. DR. dr. R. 2009. Tiroidologi Klinik. Semarang : Badan Penerbit Univ.Diponegoro.

11. Ingbar, Sidney H. 1986. WernersThe Thyroid Fundamental amd Clinical Text. Philadelpia : Lippincot

referat strauma noduler toksik

Documents