referat premedikasi

7/25/2019 referat premedikasi

1/13


2/13

mail boensamsu3a5oo"o"id

I.Pendahuluan

a. Latar Belakang

$5li anestesi atau anestesiologi de6asa ini( men%adi disiplin ilmu ang sangat berperan

dalam proses pembeda5an" Sebelum dilakukan pembeda5an( seorang a5li anestesi perlu

melakukan pemeriksaan klinik pra beda5 untuk mempersiapkan kondisi pasien siap dilakukan

pembeda5an" Selain kondisi fisik dan mental pasien( tempat dan %enis tindakan beda5 ang akan

dilakukan turut berperan dalam menentukan kebutu5an anestesi ang akan diberikan" Peran a5li

anestesi dalam men%aga kestabilan tanda vital pasien sangatla5 penting dalam menentukan

kemuda5an dan 5asil ak5ir suatu proses pembeda5an"

b. Tujuan Penulisan

#u%uan dari penulisan adala5 agar pembaa dapat mema5ami %enis dan urutan

penggunaan obat dalam ilmu anestesi selama perioperative" Selain itu( penulis %uga ber5arap

pembaa dapat bertamba5 6a6asanna dalam 5al obat.obat anestesi"

II.Pembahasan

$gar a5li anestesiologi dapat melakukan pili5an rasional bagi tindakan untuk pasien

tertentu ang akan men%alani operasi( penting evaluasi prabeda5 ang teliti dan meneluru5"

Pemeriksaan klinik prabeda5 dan pemeriksaan selan%utna ole5 a5li anestesiologi bertu%uan

memperole5 keterangan penting tentang ri6aat penakit( keadaan klinik( pemeriksaan fisik dan

5asil laboratorium pasien" 7al ini membantu untuk mengklasifikasi pasien menurut #5e $merian

Soiet of $nest5esiolog aitu 1" pasien se5at(normal( 2 pasien penakit sistemik ringan( tidak

ada gangguan fungsional -" pasien dengan penakit sistemik sedang( dengan gangguan fungsional

4" Pasien dengan penakit sistemik berat( ang men%adi anaman konstan ter5adap na6a +"

Pasien terminal ang diperkirakan tidak selamat dalam 6aktu 24 %am dengan atau tanpa operasi '

pasien donor organ ang suda5 dinatakan mati batang otak"1

a.Premedikasi


3/13

Premedikasi dimaksudkan untuk memfasilitasi prosedur anestesia" Premedikasi adala5

pemberian satu obat atau lebi5 sebelum anestesia untuk menega5 semua penakit ang dapat

timbul selama dan sesuda5 anestesia maupun pembeda5an" Premedikasi dapat diberikan di

ruangan atau di kamar beda5" Obat.obat premedikasi %uga memiliki efek samping( se5ingga tidak

semua pasien ang akan men%alani anestesia selalu mendapatkan premedikasi ang sama"1

Premedikasi sendiri bukan merupakan tindakan ang dilakukan sebelum pemberian obat

tertentu( melainkan pemberian obat atau obat.obatan sebelum anestesia( untuk mendapatkan

kondisi ang di5arapkan ole5 anestesiologi" Obat premedikasi diberikan ole5 dokter anestesiologi

bukan dokter lain" Premedikasi bukan suatu ke5arusan dan sesuatu ang rutin untuk setiap

anestesia"1

#u%uan dari premedikasi aitu mengurangi keemasan( mengurangi neri( mengurangi

kebutu5an obat.obat anestetik( mengurangi sekresi saluran pernapasan( menebabkan amnesia(

mengurangi ke%adian mual.munta5 pasaoperasi( membantu pengosongan lambung( mengurangi

produksi asam lambung atau meningkatkan p7 asam lambung( dan menega5 refleks.refleks ang

tidak diinginkan"2

Pencegahan Ansietas

Sala5 satu kondisi ang tidak diinginkan adala5 keemasan" Keemasan dapat

meningkatkan produksi dan penglepasan katekolamin dara5 ang memiu peningkatan tonus

simpatis( se5ingga akan ter%adi peningkatan tekanan dara5 dan la%u %antung" #entu kondisi ini tidak

baik bagi anestesia" Konsumsi O2 meningkat( penggunaan obat anestetik meningkat( risiko

komplikasi sistem kardiovaskular meningkat( risiko komplikasi pasa.anestesia pun meningkat"

$mnesia anterograd ang ditimbulkan ole5 obat ansiolitik memiliki efek menguntungkan untuk

menega5 trauma psikologis akibat 8pengalaman tidak menenangkan8 ang mungkin dialami

pasien selama pembeda5an" Sebagian 5ipertensi perioperatif ternata disebabkan ole5 keemasan"

Selain pemberian obat ansiolitik( keemasan dapat dikurangi dengan komunikasi ang baik antara

dokter dan pasien pada saat kun%ungan pra.anestesia" 9alam beberapa literatur terdapat bukti

ba56a pendekatan dengan ara seperti itu memiliki efek menenangkan ang bermakna" Obat

derivate ben:odia:epine aitu dia:epam dan mida:olam memiliki efek antiansiolitik(sedasi dan

menimbulkan amnesia antero grad"1

Pencegahan penyulit jalan napas


4/13

7ipersekresi %alan napas %uga perlu dikurangi( bila mungkin diega5" #rakea merupakan

%alan napas utama dalam tubu5 manusia dan satu.satuna pintu masuk O2" !ika pasase udara

terganggu( tentu akan terganggu pula oksigenasi pasien" #erutama pada pasien ang ter5ipnosis(

kemampuan memperta5ankan patensi %alan napas akan terganggu" Sekalipun pasien men%alani

anestesi umum dengan intubasi endotrakeal( 5ipersekresi %alan napas tetap merupakan penulit(

terutama %ika ini meliputi seluru5 %alan napas" Penulit lain ang ber5ubungan dengan %alan napas

adala5 asma bronkiale atau 5ipersensitivitas %alan napas" Selain 5arus diketa5ui faktor

penetusna( pada pasien dengan penulit ini perlu dipersiapkan 5al.5al ang dapat menega5

atau setidakna mengurangi ge%ala" Perlu dipertimbangkan pemberian obat bronkodilator( agonis

beta dan steroid"1

Pencegahan pneumonia aspirasi

#erkadang pasien tertentu memiliki resiko pneumonia aspirasi ang tinggi" Sebagian

onto5 pasien dengan refluks esofagitis( pasien 5amil besar( pasien dengan tumor intra.abdomen(

termasuk pasien emergensi ang tidak sempat dipuasakan" Pasien seperti ini ketika dilakukan

induksi anestesia dapat ter%adi refluks isi lambung ke atas dan karena posisi pasien terlentang

maka besar resiko ter%adina aspirasi isi lambung" Pasien ang berisiko dengan risiko pneumonia

aspirasi seringkali diberi metoklopramid untuk memperepat pengosongan lambung atau

diberikan antagonis 72"1

Mengurangi nyeri

Obat analgetika seringkali diperlukan pada pasien ang terus menerus merasakan neri"

Penggunaan opioid sekarang ini sebagai premedikasi di ruangan suda5 sangat terbatas karena

berpotensi menimbulkan depresi sistem saraf pusat" $lternatif analgetik selain golongan opioid

adala5 obat.obat antiinflamasi nonsteroid)&S$;9*" Pemili5an obat ini 5arus ermat karena efek

samping ang ditimbulkan aitu asma bronkiale ang dietuskan obat &S$;9 tertentu( &S$;9

dapat bersifat iritatif pada lambung dan sistem koagulasi dara5"1

Obat yang sering diberikan untuk premedikasi

Benzodiazepin


5/13

dosis 0(2.0(4 mg>kgBB" Waktu puli5 dari mida:olam meningkat pada pasien usia lan%ut( obesitas(

dan penakit 5ati berat" 9osis dari mida:olam intravena adala5 0(0+ mg>kgBB"1(-

Opioid

Pemberian opioid dapat menimbulkan sedasi karena depresi susunan saraf pusat" Opioid

dengan 6aktu paru5 ang pan%ang dapat pula memberikan efek analgesia pasaoperasi" 9epresi

susunan saraf pusat termasuk depresi napas men%adi kelema5an opioid" 7ipoventilasi dapat

mengakibatkan 5ipoksia dan 5iperkapnia ang tentu sa%a dapat berba5aa" Penggunaan opioid

sebaikna di5indari pada pasiem ang akan mela5irkan( pasien dengan kesadaran tidak baik dan

pasien dengan gangguan fungsi pernapasan" Opioid merangsang ?#@ )?5emoreeptor #rigger

@one* di ventrikel ;A otak( menetuskan mual munta5" Ole5 sebab itu penggunaan opioid

seringkali disertai antiemetik" =orfin dan opioid dapat menimbulkan spasme sfinkter Oddi pasien

dengan obstruksi traktus biliaris ang dapat menimbulkan neri abdomen kuadran atas" fek lain

ang sering timbul setela5 pemberian opiat dan opioid adala5 penglepasan 5istamin"9osis fentanl

adala5 1.+mg>kgBB"1

Antikolinergik

Obat antikolinergik adala5 obat ang memblokade neurotransmitter asetilkolin dengan

ara in5ibisi kompetitif" Obat.obat ini mengin5ibisi tonus parasimpatis( dengan konsekuensi

menurunkan tonus otot polos di saluran erna( saluran kemi5 dan sebagaina" ?onto5 obat

golongan ini adala5 atropine( glikopirolat( difen5idramin( dimen5idrinat( ipratropium bromide"

$tropin paling banak digunakan" Selain relaksasi sfingter( atropine menebabkan dilatasi pupil"

Ole5 karena itu penggunaan atropine perlu per5atian k5usus pada glauoma sudut sempit (

5ipertrofi prostat dan obstruksi kandung kemi5" 9osis atropine sebagai premedikasi adala5 0(01.

0(02 mg>kgBB" fek ang diinginkan adala5 antisialagog)mengurangi sekresi %alan napas*" Obat

ini %uga berguna untuk mengatasi refle/ vagal karena atropine mempunai sifat vagolitik" fek

lain antikolinergik ang tidak diinginkan adala5 meningkatna risiko refluks gastroesofagus akibat

penurunan tonus sfingter esop5agus( agitasi( konvulsi 5ingga koma( siklopegia( demam akibat

5ambatan sekresi keringat dan mulut kering ang berlebi5an" Ole5 sebab itu( pemberian atropine

sebagai premedikasi tidak bole5 terlalu lama sebelum anest5esia dimulai karena akan

menimbulkan sensasi ang tidak menenangkan pada pasien"1

!blocker


6/13

Pemberian obat ini di kamar beda5 sebagai premedikasi terbatas pada preparat intravena

ang bera6itan sangat epat dan durasina pendek" Obat ideal untuk keperluan ini adala5 esmolol

atau pili5an nomor dua( metoprolol" Penggunaan golongan obat ini sebagai premedikasi

dimaksudkan untuk meng5ambat respon 5emodinamik akibat stimulus nosiseptif)laringoskop dan

intubasi* serta meng5ambat respon stress neuroendokrin" Obat ini tidak memiliki kemampuan

analgesia" Penggunaan .bloker ang tidak selektif sebaikna di5indari pada pasien asma

bronkiale karena sekatan dapat ter%adi %uga di reseptor 2 di bronkus dan menebabkan

bronkokonstriksi"1

"lonidin dan #eksmedetomidin

Obat.obat ini merupakan agonis C2 ang dapat mempotensiasi anastesia dengan

menurunkan aktivitas noradrenergi pusat serta simpatolitik" Pemberian premedikasi klonidin

digunakan sebagai anti5ipertensi dengan dosis 0(1 mg dalam -0.'0 menit sebelum operasi(

memiliki efek sedasi serta menurunkan kebutu5an akan anastesia perioperative" K5usus

deksmedetomidin dikatakan memiliki efek analgetik"Obat golongan ini meng5ambat pelepasan

norepinefrin seara sentral" Ole5 karena itu pemberianna 5arus di5indari pada pasien.pasien ang

sangat memerlukan kemampuan kompensasi kardiovaskular( misalna pada pasien sok

5ipovolemik"1

Antagonis reseptor $%& Inhibitor Pompa Proton

Proton pump in5ibitor seperti omepra:ole( lansopra:ol dan pantopra:ole beker%a pada sel

parietal lambung( berikatan dengan meng5ambat pompa proton se5ingga meng5ambat sekresi

asam lambung" Penggunaanna untuk profilaksis aspirasi asam lambung pada anest5esia umum

tertentu terbatas dibandingkan dengan penggunaan di atas" ;n5ibitor reseptor 72 meng5ambat

pengikatan 5istamin pada reseptor 72 se5ingga mengurangi sekresi dan volum gaster serta

menurunkan p7 lambung se5ingga lebi5 efektif menega5 pneumonia aspirasi" Sebagai

profilaksis dapat digunakan dosis ranitidine +0 mg ;A" Danitidin oral 1+0.-00 mg diberikan malam

5ari dan 6aktu 1.2 %am pra.anastesia" Pemberian 5arus lebi5 ber5ati.5ati pada pasien dengan

kelainan gin%al dna 5epar"1

Antagonis 'erotonin

Serotonin atau +.5idroksitriptamin)+.7#* adala5 neurotransmitter monoamine" Seara

dominan +.7# ada dalam traktus gastrointestinal( platelet dan susunan saraf pusat" Pada sstem


7/13

5ematologi( serotonin +7#2$ bertanggung %a6ab pada kontraksi otot polos dan menebabkan

kontraksi ang meningkatkan peristalti tanpa memengaru5i sekresi" Selain itu +7#- dapat

ditemukan pada reseptor ang memediasi pusat munta5 di otak dan %uga lambung" $ntagonis

+7#- ang pertama dikenal ada beberapa %enis( aitu derivate karba:ol)ondansetron*(

inda:ol)granisetron*( dan indol)tropisetron dan dolasetron*" kgBB dapat digunakan pada emesis kemoterapi" fek

samping pada pemberian intravena epat adala5 kram abdominal" Obat ini dikontraindikasikan

pada Parkinsonisme( obstruksi usus( serta feookromasitoma karena dapat menebabkan

penglepasan katekolamin dari tumor" Obat dieksresikan di urin se5ingga perlu 5ati.5ati pada

pasien gangguan gin%al"1

Obat!obat Anestesi (mum

Obat anestesi dapat digunakan untuk induksi dan pemeli5araan anestesi atau sedasi

tergantung dari dosis ang diberikan" 9alam sebagian besar kasus( obat anestesi intravena

digunakan untuk induksi dan obat anestesi in5alasi digunakan untuk pemeli5araan" Obat anestesi

intravena akan menu%u ke seluru5 %aringan tubu5 melalui sirkulasi umum( selan%utna menu%u

organ target dan ak5irna dieksresikan" Obat ang sering digunakan untuk induksi anestesi

intravena adala5 propofol dan ketamine"4


8/13

Propo)ol

Propofol tela5 men%adi pili5an paling popular dalam intravena anestesi" Kemampuan

onsetna dengan barbiturate inttravena 5ampir sama namun keepatan pemuli5an propofol lebi5

epat dan pasien dapat ber%alan lebi5 epat setela5 anestesi umum" fek farmakologi propofol

adala5 5ipnotik murni( tidak mempunai efek analgetik maupun relaksasi otot" Propofol %uga

memiliki efek antiemeti se5ingga mengurangi ke%adian mual munta5 pasa operasi" Propofol

memiliki onset -0.4+ detik dengan durasi 4. menit" Sakit saat dimasukkan seara bolus

merupakan adverse effet ang umum pada propofol" fek samping ang ditimbulkan 5ipotensi(

depresi napas 5ingga apnea( neri pada saat in%eksi( pergerakkan involunter( egukan dan propofol

infusion sndrome)asidosis metaboli( kardiomiopati akut( dan miopati skeletal*" 9osis ;nduksi

propofol aitu 1.2mg>kgBB"-(4

"etamine

Obat ini dapat menimbulkan stadium anestetik disosiatif seperti katatonia( amnesia dan

analgesia dengan atau tanpa ke5ilangan kesadaran" Ketamin merupakan obat anestetik intravena

ang memiliki efek analgesi dan kemampuan meng5asilkan rangsangan kardiovaskular dengan

dose.related" fek analgesia sangat kuat( akan tetapi efek 5ipnotikna kurang" 9enut nadi (

arterial blood pressure dan ardia output dapat meningkat seara signifikan diatas nilai a6al"

Ketamin meningkatkan aliran dara5 otak( konsumsi oksigen dan tekanan intraranial" Penggunaan

ketamine ber5ubungan dengan diorientasi post operasi( ilusi pada persepsi dan sensori serta vivid

dream" 9ia:epam 0(2.0(- mg>kgBB atau mida:olam 0(02+.0(0+ mg>kgBB ;A ang diberikan

sebelum pemberian ketamine dapat menurunkan ke%adian dari efek ang tidak diinginkan tersebut"

#erdapat tiga kemasan vial dengan konsentrasi 100mg>ml( +0mg>ml dan 2+ mg>ml ang masing.

masing kemasan vial berisi 10 ml" Sebelum digunakan dibuat larutan ang mengandung 10 mg>ml

dengan akuades sebagai ba5an pengenerna"9osis ketamine adala5 1.2 mg>kgBB4(+

Obat inhalasi


9/13

#abel 1" Karakteristik Obat ;n5alasi-

Obat in5alasi berbentuk gas atau airan ang muda5 menguap( ang diberikan melalui

saluran pernapasan pasien" ?ampuran gas atau uap obat anestesi dengan oksigen akan masuk

mengikuti aliran udara inspirasi( mengisi seluru5 rongga paru( selan%utna mengalami difusi dari

alveoli ke kapiler paru dan didistribusikan melalui aliran dara5 otak" Konsentrasi minimal fraksi

gas atau uap obat anestesi di dalam alveoli ang suda5 menimbulkan efek analgesia pada pasien(

dipakai sebagai satuan potensi dari obat anestesi in5alasi ang disebut =$?)minimum alveolar

onentration*" Obat in5alasi ang sering digunakan adala5 sevofluran( isofluran dan &2O"

&amun 5alotan %uga masi5 digunakan karena 5argana lebi5 mura5 dibandingkan dengan

sevofluran dan isofluran"-

$alotan

7alotan memiliki nilai =$? na aitu 1 =$? E 0(+" fek dari 5alotan menimbulkan

depesi pada sstem saraf pusat di semua komponen otak" 9epresi pada pusat kesadaran

menimbulkan efek 5ipnotik( depresi pada pusat sensorik menimbulkam efek analgesia dan depresi

pada pusat motori menimbulkan relaksasi otot" 9epresi pada pusat pernapasan se5ingga napas

men%adi epat dan dangkal" #ingkat depresina tergantung dari dosis ang diberikan" #er5adap

pembulu5 dara5 otak menebabkan vasodilatasi se5ingga aliran dara5 otak meningkat dan tekanan

intraranial %uga meningkat" Ole5 karena itu(5alotan tidak dipili5 untuk anestesi pada kraniotomi"

7alotan %uga menurunkan aliran dara5 gin%al namun bersifat temporer" $pabila ada gangguan pada

gin%al(5asil metabolism 5alotan dapat ter%adi akumulasi" -

'e*o)luran

Sevofluran memiliki keepatan induksi 2.- menit" Konsentrasi induksi '. dengan

konsentrasi pemeli5araan 2.-" fek samping ang diberikan adala5 vasodilatasi 5ingga


10/13

menebabkan 5ipotensi dan depresi napas" Keuntungan dari sevofluran iala5 induksi epat dan

lanar( tidak iritatif ter5adap mukosa saluran pernapasan( dan pemuli5an paling epat" &amun

kelema5an dari sevofluran iala5 analgesia dan relaksasi ang kurang se5ingga perlu

dikombinasikan dengan obat lain"-

Iso)lurane

;soflurane memiliki keepatan induksi 2.- menit( %arang digunakan tunggal karena iritatif

ter5adap mukosa saluran pernapasan" Konsentrasi induksi iala5 + dengan dosis pemeli5araan 1.

1(+" fek samping ang ditimbulkan iala5 5ipotensi( takikardi( dan depresi napas"

Keuntunganna adala5 konsentrasi sampai 1 =$? tidak meningkatkan aliran dara5 oroner dan

serebral se5ingga banak digunakan dalam kasus beda5 %antung dan beda5 saraf" Kelema5an dari

isoflurane sama dengan sevoflurane"-

+itrous o,ide-+%O

&itrous o/ide)&2O* berdifusi seara berta5ap dari alveoli ke dalam dara5 dan menapai

saturasi 100 dalam 6aktu + %am" &2O tidak diikat ole5 5emoglobin( tetapi larut dalam plasma

dengan kelarutan 1+ kali lebi5 besar daripada kelarutan oksigen" &2O mampu berdifusi ke seluru5

rongga dalam tubu5 se5ingga dapat menebabkan 5ipoksia difusi %ika tidak dikombinasi dengan

oksigen" fek klinis aitu analgetik" fek samping ang ditimbulkan adala5 depresi napas)%ika

diberikan bersama opioid*( tuli karena peruba5an tekanan rongga telinga( pneumot5oraks( depresi

sumsum tulang)pada pemakaian %angka pan%ang*( efek teratogenik)usia gestasi 1.' minggu* dan

5ipoksia difusi pasa anestesi"-

Obat Pelumpuh Otot

Delaksasi otot rangka merupakan sala5 satu dari trias anest5esia ang 5arus dipenu5i"pada

operasi.operasi besar seperti misalna laparatomi( torakotomi dan operasi.operasi ang

memerlukan napas kendali" Delaksasi otot rangka ini dapat diperole5 dengan obat anest5esia(

seperti misalna eter( 5alotan dan obat in5alasi ang lain( namun dibutu5kan dosis ang besar

se5ingga akan munul efek samping ang %ustru lebi5 berba5aa" Untuk mendapatkan k5asiat

relaksasi ang optimal tanpa 5arus meng5adapi efek samping obat ang berba5aa bagi pasien(

digunakan obat pelumpu5 obat"+

Walaupun sesunggu5na pada kebanakan kepusatakaan( obat pelumpu5 otot ini tidak

termasuk dalam obat anest5esia( namun termasuk sala5 satu trias anest5esia( maka ini berarti


11/13

ba56a obat pelumpu5 otot %uga termasuk obat anest5esia" Obat ang sering digunakan biasana

rokuronium dan atrakurium" Kedua obat ini termasuk dalam obat pelumpu5 otot non depolarisasi

ang artina 5ambatan ini ter%adi karena serabut otot mendapat rangsangan depolarisasi ang

menetap( se5ingga otot ke5ilangan respons kontraksi ang akan menebabkan kelumpu5an otot"

Pemuli5an fungsi saraf otot sangat tergantung pada kemampuan daa 5idrolisis en:im

pseudok5olinesterase" 1"#er%adi fasikulasi otot rangka ang meneluru5 ang dimulai pada otot

rangka keil" 2" Berpotensiasi dengan antikolinesterase -" Kelumpu5anna berkurang pada

pemberian obat pelumpu5 otot non depolarisasi dan asidosis 4" Kelumpu5anna tidak berta5ap

pada perangsangan tunggal atau tetanik +" =asa ker%a singkat '"Belum dapat diatasi dengan obat

spesifik"+

#abel 2" Gama ker%a pelumpu5 otot non depolarisasi +

&ama obat 9osis a6al

mg>kgBB

9osis

Pemeli5araan

9urasi )mnt*

Pan%ang

1"d.tubokurarin

2"Pankuronium

-"=etakurin

4"Pipekuronium

+"9oksakurium

'"$lkurium

0(04.0(0'

0(0H.0(12

0(20.0(41

0(0+.0(12

0(02.0(0H

0(1+.0(-0

0(10

0(1+.0(20

0(0+

0(01.0(1+

0(00+.0(010

0(0+

-0.'0

-0.'0

40.'0

40.'0

4+.'0

40.'0

Sedang

1"$trakurium

2"Aekuronium

-"Dokuronium

4"?isatrakurium

0(+.0('

0(1.0(2

0('.1(0

0(1+.0(20

0(1

0(01+.0(02

0(10.0(1+

0(02

20.4+

2+.4+

-0.'0

-0.4+

Singkat

1"=ivakurium

2"Dopakurium

0(20.0(2+

1(+.2(0

0(0+

0(-.0(+

10.1+

1+.-0

Pili5an obat pelumpu5 otot pada

1"


12/13

2"


13/13

III.Penutup

a."esimpulan

Pentingna ta5ap.ta5ap seperti premedikasi( induksi( maintenane( dan pemuli5an dalam

anestesi tentu bertu%uan agar proses pembeda5an dapat memberikan 5asil ak5ir ang baik sesuai

ang di5arapkan"

#a)tar Pustaka

1"Soenarto DF( ?5andra S" Buku a%ar anestesiologi"!akarta9epartemen anestesiologi dan intensive

are DS ?ipto =angunkusumoI2012"5"1,J20"

2"Kat:ung B

referat premedikasi

Documents