BAB I

PENDAHULUAN

Stroke, yang disebut juga brain attack, mencegah darah dan oksigen mencapai ke otak, dimana menyebabkan kerusakan permanen setelah beberapa detik. Stroke iskemik terjadi ketika bekuan darah memblok pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak. Arteri yang tersumbat juga menyebabkan stroke iskemik. Sedangkan stroke hemoragik disebabkan oleh pembuluh darah yang ruptur dan mengalami kebocoran di dalam otak, yeng menyebabkan kerusakan sel-sel otak (Livestrong, 2013).

Kadar glukosa yang turun dibawa 70 mg/dl mengindikasikan hipoglikemia. Kondisi ini disebabkan oleh peresepan obat untuk mengobati diabetes, asupan makanan yang tidak cukup, dan olahraga berlebihan tanpa mengonsumsi cukup makanan. Hipoglikemia juga disebabkan oleh penyakit hati, tumor pankreas yang melepaskan terlalu banyak insulin dan mengkonsumsi alkohol. Beberapa orang tanpa diabetes memiliki hipoglikemia idiopatik, yang mana tidak diketahui penyebabnya (Livestrong, 2013).Beberapa kasus laporan menjelaskan gejala hipoglikemia menyerupai stroke akut atau gejala transient ischemic attack (TIA). Berkovic melaporkan bahwa hipoglikemia adalah penyebab gejala yang menyerupai stroke akut pada 3 dari 1.460 pasien yang dirawat di unit stroke lebih dari periode 5 tahunan (Berkovic et al, 1984).BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. HIPOGLIKEMIA PADA STROKERendahnya kadar glukosa dapat disebabkan dari penggunaan berlebihan obat hipoglikemik oral atau insulin, kelebihan produksi insulin endogen (yang mungkin disebabkan oleh insulinoma), atau sepsis, gagal ginjal, dan gagal hati (Mandava, 2013).

Dua mekanisme yang berbeda telah diusulkan sebagai penyebab episode mirip stroke yang berkaitan dengan hipoglikemia. Pertama, otak menggunakan glukosa terutama untuk metabolisme oksidatif. Daerah otak yang berbeda memiliki tuntutan metabolisme yang berbeda. Kebutuhan glukosa tertinggi di korteks serebral dan ganglia basalis. Otak kecil dan white matter subkortikal tidak membutuhkan banyak substrat tersebut. Defisit fokal mungkin akibat distribusi yang tidak seimbang dari transporter glukosa. Kedua, Gold dan Marshall menunjukkan bahwa defek koagulasi mungkin menjadi penyebab episode yang mirip stroke (Rundek et al, 2010).2.2. EVALUASI KADAR GLIKEMIK DAN STROKEDalam literatur, tanda-tanda stroke akut, seperti hemiplegia, afasia, dan kebutaan kortikal, telah dilaporkan bersamaan dengan hipoglikemia (Mandava, 2013).Pada individu yang mengalami kadar glikemik rendah dan gejala yang mirip stroke, diabetes mellitus mungkin telah didiagnosis sebelumnya, dan perubahan terbaru dalam dosis agen hipoglikemik dan insulin mungkin telah diatur. Secara khusus, kontrol agresif yang ketat, baik karena pasien atau dokter, dapat menimbulkan hipoglikemia kronis atau episode hipoglikemia yang berulang. Namun, jika hipoglikemia palsu dicurigai, perilaku tersebut mungkin telah muncul sebelumnya oleh episode yang sama atau perilaku serupa yang lainnya (Mandava, 2013).Diagnosa yang salah dan pengobatan yang tidak tepat pada hipoglikemia dapat memperburuk hasil. Dengan demikian, evaluasi kadar glukosa dianjurkan pada pasien dengan gejala sugestif stroke akut, terutama sebelum pemberian recombinant tissue-type plasminogen activator (rtPA). Gejala yang disebabkan oleh hipoglikemia dapat terjadi tiba-tiba dan berfluktuasi, menunjukkan etiologi vaskuler (Mandava, 2013).Rundek et al (2010) menunjukkan bahwa mengukur resistensi insulin menggunakan indeks model penilaian homeostasis dapat membantu meningkatkan estimasi risiko stroke pada individu nondiabetes di masa mendatang.

2.3. GEJALA KLINIS

Gejala-gejala hipoglikemia dan stroke meliputi sakit kepala, pandangan kabur, kehilangan ingatan, kelelahan, kelemahan, rasa kebas dan geli, berpikiran tidak jernih, perubahan suasana hati, nyeri otot, pingsan dan tidak sadar. Syok insulin disebabkan oleh koma hipoglikemia. Penderita-penderita stroke dapat mengalami koma. Kerusakan permanen dari sistem saraf, termasuk otak, bisa disebabkan oleh kedua kondisi tersebut (Livestrong, 2013).2.4. DIAGNOSIS

Gejala hipoglikemia dapat menyerupai stroke. Penyebab yang mendasarinya perlu diselidiki melalui pemeriksaan. Ketika kadar glukosa turun dibawah 18 mg/ dL, kegagalan energi terjadi di otak, yang dikonfirmasi melalui elektroensefalogram atau EEG, untuk mengukur aktivitas listrik di otak. Kematian neuron terjadi, bersamaan dengan kerusakan otak permanen, ketika listrik otak terhenti (Livestrong, 2013).

Berdasarkan American Diabetes Association (2014), hipoglikemia memiliki karakteristik kadar gula darah (KGD sewaktu ataupun puasa) yang biasanya lebih rendah dari 70 mg/dL atau lebih rendah dari 4 mmol/L.

a. Laboratorium Kadar glukosa serum

Darah lengkap

Kadar elekrolit

Prothrombin time (PT)

Activated partial thromboplastin time (aPTT) (Mandava, 2013).

b. Pencitraan

Jika gejala yang menyerupai stroke disebabkan oleh hipoglikemia, CT scan kepala pada awalnya normal. Kemudian, pada pasien dengan hipoglikemia berat yang berkepanjangan dan memiliki komplikasi akibat cedera otak anoxic dan koma, CT scan otak dapat memperlihatkan atrofi kortikal (mencerminkan nekrosis laminar) (Richardson, 1981).

Daerah yang paling rentan cedera adalah gray matter kortikal, diikuti oleh basal ganglia dan korteks serebelar. Jika hipoglikemianya transisi dan status klinis pasien kembali normal, temuan pada follow-up CT scan dapat kembali menjadi normal (Mandava, 2013).

c. Tes rutin

Dalam hal stroke akut, pemeriksaan kadar gula darah bersamaan dengan pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit, prothrombin time (PT), dan activated partial thromboplastin time (aPTT) merupakan tes yang rutin dilakukan (Mandava, 2013).2.5. PENATALAKSANAAN HIPOGLIKEMIAPemantauan yang sering pada kadar glukosa diperlukan untuk mencegah hipoglikemia, terutama ketika perubahan dosis obat yang telah dibuat. Kelainan metabolik lainnya, seperti gagal hati atau ginjal, dapat juga menjadi risiko hipoglikemia (Mandava, 2013).

Ketika hipoglikemia ditemukan, kadar glukosa harus dinaikkan secepatnya ke batas normal. Cairan infus, seperti dekstrosa 25% dalam air (D25W) atau dekstrosa 50% dalam air (D50W) dapat diberikan. Perhatikan bahwa dekstrosa 5% dalam air (D5W) bukan merupakan cairan yang tepat, karena kelebihan air dapat memperburuk edema serebral, dan dapat merangsang hiperglikemia. Setelah itu, kadar glukosa serum harus dipantau dengan sering secara interval (Bellolio, 2011).

Ahli saraf biasanya tidak menatalaksana pasien dengan cairan yang mengandung glukosa tanpa menambahkan tiamin untuk menghindari kemungkinan ensefalopati Wernicke akut atau psikosis Korsakoff kronis. Seorang pasien dengan hipoglikemia yang disebabkan oleh penyakit sistemik atau malnutrisi mungkin sangat rentan terhadap kekurangan vitamin (Mandava, 2013).Pada pengobatan hipoglikemia, terapi awal tergantung pada penyebab yang mendasarinya (Mandava, 2013).Berdasarkan pedoman penatalaksanaan hipoglikemia dari National Health Service UK (2010), pada semua orang dewasa dengan kadar gula darah dibawah 4 mmol/L terdapat beberapa langkah penatalaksanaan hipoglikemia, yaitu:

A. Orang dewasa yang sadar, berorientasi dan mampu menelan.

Berikan 15-20 g karbohidrat kerja cepat seperti jus buah 150-200 ml, atau 5-7 tablet Dextrosol (atau 4-5 Glucotabs), atau 3-4 sendok teh penuh yang dilarutkan didalam air.

Ukur kadar gula darah kapiler 10-15 menit kemudian. Jika masih dibawah 4 mmol/L, ulangi langkah diatas 1 sampai 3 kali.

Jika KGD masih dibawah 4 mmol/L setelah 45 menit atau 3 siklus, pertimbangkan pemberian glukagon 1 mg atau infus glukosa 10% 100 ml/ jam.

Ketika KGD sudah diatas 4 mmol/L, dan pasien telah pulih, berikan karbohidrat kerja panjang, seperti biscuit, sepotong roti, 200-300 ml susu (bukan susu kedelai), ataupun makanan biasa (yang mengandung karbohidrat).

Jangan lakukan penyuntikan insulin!

Pastikan monitor KGD dilanjutkan selama 24 48 jam. Berikan edukasi hipoglikemia.

B. Orang dewasa yang sadar tetapi mengalami kebingungan, disorientasi, tidak kooperatif, agresif tetapi mampu menelan.

Jika pasien mampu dan kooperatif, ikuti bagian (A) sepenuhnya.

Jika pasien tidak mampu atau tidak kooperatif, tetapi masih mampu menelan, berikan 1,5-2 tube GlucoGel/ Dextrogel kedalam mulut diantara gigi dan gusi atau (jika hal ini tidak efektif) berikan glukagon 1 mg.

Ukur kadar gula darah kapiler 10-15 menit kemudian. Jika masih dibawah 4 mmol/L, ulangi langkah diatas 1 sampai 3 kali.

Jika KGD masih dibawah 4 mmol/L setelah 45 menit atau 3 siklus, pertimbangkan pemberian glukagon 1 mg atau infus glukosa 10% 100 ml/ jam.

Ketika KGD sudah diatas 4 mmol/L, dan pasien telah pulih, berikan karbohidrat kerja panjang, seperti biscuit, sepotong roti, 200-300 ml susu (bukan susu kedelai), ataupun makanan biasa (yang mengandung karbohidrat).

Jangan lakukan penyuntikan insulin!

Pastikan monitor KGD dilanjutkan selama 24 48 jam. Berikan edukasi hipoglikemia.

C. Orang dewasa yang tidak sadar dan/ atau mengalami kejang dan/atau sangat agresif.

Cek ABCDE. Jika pasien memiliki infus insulin in situ, berhentikan secepatnya.

Tiga (i-iii) opsi dibawah ini semuanya sesuai:

i. Glukagon 1 mg IM.

ii. Jika akses IV tersedia, berikan 75-80 ml glukosa 20% (10-15 menit). Ukur KGD 10 menit kemudian. Jika masih dibawah 4 mmol/L, ulangi.

iii. Jika akses IV tersedia, berikan 150-160 ml glukosa 10% (10-15 menit). Ketika KGD sudah diatas 4 mmol/L, dan pasien telah pulih, berikan karbohidrat kerja panjang, seperti biscuit, sepotong roti, 200-300 ml susu (bukan susu kedelai), ataupun makanan biasa (yang mengandung karbohidrat).

Jangan lakukan penyuntikan insulin!

Jika pasien sebelumnya menggunakan insulin IV, periksa KGD setiap 30 menit hingga KGD diatas 3,5 mmol/L, lalu ulangi pemberian insulin IV setelah peninjauan dosis.

Pastikan monitor KGD dilanjutkan selama 24 48 jam. Berikan edukasi hipoglikemia.

D. Orang dewasa nil by mouth.

Jika pasien memiliki infus insulin IV, atur regimen.

Opsi ii dan iii (glukosa intravena) seperti C(2) kedua-duanya sesuai terhadap pengobatan.

Ketika KGD diatas 4 mmol/L dan pasien telah pulih, pertimbangkan pemberian glukosa 10% 100 ml/ jam hingga pasien tidak nil ny mouth lagi atau setelah ditinjau kembali.

Pastikan monitor KGD dilanjutkan selama 24 48 jam.

E. Orang dewasa yang membutuhkan makanan enteral.

Pasien dengan total parenteral nutrition (TPN) harus dirujuk ke ahli diet/ gizi.

Tatalaksana:

Jangan memberikan pengobatan dibawah ini via TPN line.

Berikan 15-20 g karbohidrat kerja cepat. Misalnya 25 ml Ribena yang belum dilarutkan, atau 50-70 ml jus Ensure Plus atau Fortijuice, atau 3-4 sendok teh penuh gula yang dilarutkan didalam air.

Ukur kadar gula darah kapiler 10-15 menit kemudian. Jika masih dibawah 4 mmol/L, ulangi langkah diatas 1 sampai 3 kali.

Jika KGD masih dibawah 4 mmol/L setelah 45 menit atau 3 siklus, pertimbangkan pemberian glukagon 1 mg atau infus glukosa 10% 100 ml/ jam.

Jika KGD diatas 4 mmol/L dan pasien telah pulih, berikan karbohidrat kerja panjang. Misalnya pemberian ulang makanan, atau jika pemberian makanan secara bolus (dibutuhkan 20 g karbohidrat), atau glukosa IV 10% 100 ml/ jam.

Pastikan monitor KGD dilanjutkan selama 24 48 jam. Minta pasien melakukan hal ini di rumah ketika mereka sudah diizinkan pulang. Berikan edukasi hipoglikemia. Pastikan pasien telah dirujuk ke ahli diet.2.6. GLUKAGON

Jika hipoglikemia tidak ditangani maka dapat menyebabkan pasien kejang atau tidak sadarkan diri. Pemberian glukagon dapat dilakukan. Glukagon adalah hormon yang menstimulasi hati untuk melepaskan glukosa yang disimpan di dalam hati kedalam aliran darah ketika kadar gula darah terlalu rendah. Glukagon kurang efektif pada pasien dalam terapi sulfonylurea). Penggunaan glukagon adalah sebagai berikut:

a. Suntikkan glukagon dibagian bokong, lengan atau paha.

b. Ketika kesadaran sudah pulih (biasanya 5-15 menit), pasien mungkin akan merasa mual dan muntah.DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2014. Hypoglycemia (Low Blood Glucose). Available from: http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/blood-glucose-control/hypoglycemia-low-blood.html. [Accessed 5 March 2015].

Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. Sep 7 2011;CD005346.Berkovic SF, Bladin PF, Darby DG. Metabolic disorders presenting as stroke. Med J Aust. Mar 31 1984;140(7):421-4.Livestrong. 2013. What Is a Hypoglicemic Stroke? Available from: http://www.livestrong.com/article/481024-what-is-a-hypoglycemic-stroke/. [Accessed 5 March 2015].

Mandava P. 2013. Hyperglicemia and Hypoglicemia in Stroke. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1162340-overview#a30. [Accessed 5 March 2015].

National Health Service UK. 2010. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. Available from: http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_Hypo_Adults.pdf. [Accessed 5 March 2015].

Rundek T, Gardener H, Xu Q, Goldberg RB, Wright CB, Boden-Albala B, et al. Insulin resistance and risk of ischemic stroke among nondiabetic individuals from the northern Manhattan study. Arch Neurol. Oct 2010;67(10):1195-200.Richardson ML, Kinard RE, Gray MB. CT of generalized gray matter infarction due to hypoglycemia. AJNR Am J Neuroradiol. Jul-Aug 1981;2(4):366-7.PAGE 1