Referat Meniere SyndromeMENIERE SYNDROMEPENDAHULUAN

Keluhan yang sering diutarakan pasien salah satunya adalah pusing. Sebagai seorang dokter harus dapat membedakan keluhan tersebut apakah rasa itu seperti berputar, nyeri kepala, mual, atau hanya sekedar ketegangan otot. Bila pasien mengalami sensasi berputar, bisa terjadi perasaan tubuh berputar terhadap lingkungan sekitarnya atau lingkungan sekitar yang berputar terhadap tubuh. Bila salah satu gejala itu yang dikeluhkan maka itu yang dinamakan vertigo. Bila seseorang mengalami vertigo ia tidak dapat mengendalikan sistem keseimbangan tubuhnya sendiri sehingga ia dapat tiba-tiba jatuh dan merasakan mual dan kemudian muntah. Menurut penyebabnya vertigo dibagi menjadi 2 yaitu vertigo sentral dan perifer. Vertigo sentral bila jaringan yang mengalami gangguan ada di susunan saraf pusat, sedangkan vertigo perifer bila gangguannya berada di telinga bagian dalam, yaitu pada kanalis semisirkularis, sakulus, atau utrikulus. Salah satu penyakit yang dapat menyebabkan gangguan pada bagian tersebut adalah penyakit MenierePenyakit meniere merupakan salah satu masalah yang sulit dan merupakan tantangan yang besar bagi dokter umum maupun spesialis THT. Ini dikarenakan masih belum pastinya etiologi dari penyakit tersebut, sehingga pengobatan yang diberikan belum dapat maksimal. Hal-hal tersebut mengakibatkan banyaknya klinikus mengalami kebingungan dan hilangnya kasus pada saat pengobatan.

I.2 TUJUANTujuan penulisan referat ini selain untuk melengkapi syarat dan memenuhi tugas dalam menempuh Program Studi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Penyakit THT-KL Universitas Tarumanagara yaitu untuk mempelajari lebih dalam panyakit Meniere, terutama untuk penulis sendiri.

I.3 MANFAATPenulisan referat ini diharapkan dapat membantu penulis dan pembaca sekalian dalam mempelajari penyakit Meniere, sehingga dapat menjadi acuan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi yang tepat pada pasien yang mempunyai gejala penyakit Meniere.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 EMBRIOLOGI TELINGATelinga luar dan tengah berasal dari alat brankial, sedangkan telinga dalam berasal dari plakoda otika.1TELINGA LUARPinna (aurikula) berasal dari pinggir-pinggir celah brankial pertama dan arkus brankialis pertama dan kedua. Liang telinga berasal dari brankial pertama ektoderm. Membrana timpani mewakili membran penutup celah tersebut. Selama satu stadium perkembangannya, liang telinga akhirnya tertutup sama sekali oleh suatu sumbatan jaringan telinga tapi kemudian terbuka kembali.1

TELINGA TENGAHRongga telinga tengah berasal dari celah brankial pertama endoderm. Rongga berisi udara ini meluas ke dalam resesus tubotimpanikus yang selanjutnya meluas di sekitar tulang-tulang dan saraf dari telinga tengah dan meluas kurang lebih ke daerah mastoid. Osikula berasal dari rawan arkus brankialis. Otot-otot telinga tengah berasal dari otot-otot arkus brankialis. Otot tensor timpani yang melekat pada maleus, berasal dari arkus pertama dan dipersarafi oleh saraf trigeminus cabang mandibularis. Otot stapedius berasal dari arkus kedua dipersarafi oleh suatu cabang nervus fasialis.1

TELINGA DALAMPlakoda otika ektoderm terletak pada permukaan lateral dari kepala embrio. Plakoda ini kemudian tenggelam dan membentuk suatu lekukan otika dan akhirnya terkubur di bawah permukaan sebagai vesikel otika. Vesikel auditorius membentuk suatu divertikulum yang terletak dekat terhadap tabung saraf yang sedang berkembang dan kelak akan menjadi duktus endolimfatikus. Vesikel otika kemudian berkerut membentuk suatu utrikulus superior dan sakulus inferior. Dari utrikulus kemudian timbul tiga benjolan mirip gelang yang akan menjadi kanalis semisirkularis. Sakulus kemudian membentuk duktus koklearis berbentuk spiral. Secara filogenetik, organ-organ akhir khusus berasal dari neuromast yang tidak terlapisi yang berkembang dalam kanalis semisirkularis untuk membentuk krista, dalam utrikulus dan sakulus membentuk makula, dan dalam koklea untuk membentuk organ korti. Organ-organ akhir ini kemudian berhubungan dengan neuron-neuron ganglion akustikofasialis. 1

II.2 ANATOMI TELINGATelinga dibagi menjadi telinga luar, telinga tengah , dan telinga dalam.TELINGA LUARTelinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit ditemukan kelenjar serumen. Kulit pada bagian ini sangat erat melekat ke tulang dengan lapisan subkutan yang padat membentuk perios.2,3

TELINGA TENGAHTelinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas :- Luar : membran timpani- Depan : tuba eustachius- Bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)- Belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis- Atas : tegmen timpani (meningen/otak)- Dalam :berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.2

Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang. Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes melekat pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang merupakan persendian. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.2

TELINGA DALAMTelinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi sirkularis.Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (membran Reissner) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak membran corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus berhubungan dengan sakulus melalui suatu duktus sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus silia, yang disebut kupula, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang berat jenisnya lebih berat daripada endolimfe. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista.2,3

I1.3 FISIOLOGI PENDENGARANGetaran suara pertama kali ditangkap oleh daun telinga dan dihantarkan melalui liang telinga dan diteruskan ke membrana timpani dan diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang-tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrana timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius.Serabut-serabut saraf koklearis berjalan menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis. Sebagian besar serabut dari inti melintasi garis tengah dan berjalan naik menuju kolikulus inferior kontralateral, namun sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilangan selanjutnya terjadi pada inti lemniskus lateralis dan kolikulus inferior. Dari kolikulus inferior , jaras pendengaran berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus temporalis (area 39-40).2,3

II.4 FISIOLOGI KESEIMBANGANKeseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan propioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membrane yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat Krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia akan menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang penglepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang berlangsung.Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada system tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.2

II.5 DEFINISIPenyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere Meniere dalam sebuah artikel yang diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimfe pada telinga dalam.5

II.6 EPIDEMIOLOGIDari penelitian yang dilakukan didapat data sekitar 200 kasus dari 100.000 orang di dunia menderita penyakit Meniere. Kebanyakan penderita adalah yang berumur 40 tahun keatas dan tidak ada perbedaan yang berarti antara antara jumlah penderita pria dan wanita. Prevalensi penyakit Meniere di beberapa negara berbeda-beda, di Amerika terdapat 218 penderita dari 100.000 penduduk, di Jepang terdapat 36 penderita dari 100.000 penduduk, dan 8 penderita dari 100.000 penduduk terdapat di Italia.6

II.7 ETIOLOGIPenyebab pasti dari penyakit Meniere sampai sekarang belum diketahui secara pasti, banyak ahli mempunyai pendapat yang berbeda. Sampai saat ini dianggap penyebab dari penyakit ini disebabkan karena adanya gangguan dalam fisiologi sistem endolimfe yang dikenal dengan hidrops endolimfe, yaitu suatu keadaan dimana jumlah cairan endolimfe mendadak meningkat sehingga mengakibakan dilatasi dari skala media, sakulus, dan utrikulus. Tetapi, penyebab hidrops endolimfe sampai saat ini belum dapat dipastikan.2 Ada beberapa anggapan mengenai penyebab terjadinya hidrops, antara lain :1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri 22. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler23. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler24. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan endolimfa25. Infeksi telinga tengah76. Infeksi traktus respiratorius bagian atas77. Trauma kepala78. Konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi79. Konsumsi aspirin, alkohol, dan rokok yang berkepanjangan710. Infeksi virus golongan herpesviridae711. Herediter7Berikut akan dijelaskan mengenai penyebab yang dianggap dapat mencetuskan penyakit MeniereVirus Herpes (HSV).Herpes virus banyak ditemukan pada pasien Meniere. Pernah ada laporan bahwa 12 dari 16 pasien Meniere terdapat DNA virus herpes simpleks pada sakus endolimfatikusnya. Selain itu pernah dilaporkan juga pada pasien Meniere yang diberi terapi antivirus terdapat perbaikan. Tetapi anggapan ini belum dapat dibuktikan seluruhnya karena masih perlu penelitian yang lebih lanjut.8 Herediter.Pada penelitian didapatkan 1 dari 3 orang pasien mempunyai orang tua yang menderita penyakit Meniere juga. Predisposisi herediter dianggap mempunyai hubungan dengan kelainan anatomis saluran endolimfatikus atau kelainan dalam sistem imunnya.8 Alergi.Pada pasien Meniere didapatkan bahwa 30% diantaranya mempunyai alergi terhadap makanan. Hubungan antara alergi dengan panyakit Meniere adalah sebagai berikut :81. Sakus endolimfatikus mungkin menjadi organ target dari mediator yang dilepaskan pada saat tubuh mengadakan reaksi terhadap makanan tertentu.2. Kompleks antigen-antibodi mungkin menggangu dari kemampuan filtrasi dari sakus endolimfatikus3. Ada hubungan antara alergi dan infeksi virus yang menyebabkan hidrops dari sakus endolimfatikus. Trauma kepala.Jaringan parut akibat trauma pada telinga dalam dianggap dapat menggangu aliran hidrodinamik dari endolimfatikus. Anggapan ini diperkuat dengan adanya pasien Meniere yang mempunyai riwayat fraktur tulang temporal.8 Autoimun.Ada pula anggapan dari ahli yang menyatakan bahwa hidrops endolimfe bukan merupakan penyebab dari penyakit Meniere. Ini dikatakan oleh Honrubia pada tahun 1999 dan Rauch pada tahun 2001 bahwa pada penelitian otopsi ditemukan hidrops endolimfe pada 6% dari orang yang tidak menderita penyakit Meniere. Penelitian yang banyak dilakukan sekarang difokuskan pada fungsi imunologik pada sakus endolimfatikus. Beberapa ahli berpendapat penyakit Meniere diakibatkan oleh gangguan autoimun. Brenner yang melakukan penelitian pada tahun 2004 mengatakan bahwa pada sekitar 25 % penderita penyakit Meniere didapatkan juga penyakit autoimun terhadap tiroid. Selain itu Ruckenstein pada tahun 2002 juga mendapatkan pada sekitar 40 % pasien penderita penyakit Meniere didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan autoimun darah seperti Rheumatoid factor, Antibodi antiphospholipid dan Anti Sjoegren.9

II.8 PATOFISIOLOGIPada pemeriksaan histopatologi tulang temporal didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membran Meissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea, helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea2Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan1Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi yang besar pada daerah yang luas dari membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibuli dan skala timpani.10Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolan-penonjolan keluar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista.10Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus.2

II.9 GEJALA KLINISSifat yang khas pada penyakit Meniere adalah terdapatnya periode aktif/serangan yang bervariasi lamanya yang diselingi dengan periode remisi yang lebih panjang dan juga bervariasi lamanya. Pola serangan dan remisi pada individu tidak dapat diramalkan, walaupun gejala berkurang setelah beberapa tahun.3 Pada saat serangan biasanya terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan gangguan pendengaran2Biasanya terdapat adanya suatu periode rasa penuh atau tertekan pada telinga yang dirasakan penderita selama berjam-jam, berhari-hari, atau berminggu-minggu. Namun sensasi ini terlupakan karena adanya serangan vertigo yang hebat yang timbul tiba-tiba disertai mual dan muntah. Terdapat adanya kurang pendengaran yang hampir tidak dirasakan pada telinga yang bersangkutan karena genuruh tinitus yang timbul bersamaan dengan vertigo. Episode awal biasanya berlangsung selama 2-4 jam, setelah itu vertigo mereda, meskipun pusing (dizziness) pada gerakan kepala menetap selama beberapa jam. Pendengaran membaik dan titnitus berkurang, tetapi tidak menghilang dengan redanya vertigo.Kemudian ada periode bebas vertigo. Selama periode ini penderita mungkin hanya merasakan tinitus yang bergemuruh. Gejala-gejala ini kemudian diselingi oleh episode vertigo spontan lain yang mirip dengan yang pertama dengan derajat yang lebih ringan. Frekuensi serangan ini bervariasi, tetapi biasanya timbul sebanyak satu atau dua kali dalam seminggu, atau sekurang-kurangnya satu kali dalam satu bulan. Pada kasus-kasus berat dapat timbul serangan setiap hari.Biasanya setelah periode tersebut, yang dapat berlangsung beberapa minggu, terjadi remisi spontan atau akibat pengobatan, yang pada waktu itu gejala hilang sama sekali, kecuali gangguan pada pendengaran pada telinga yang bersangkutan. Namun fase remisi tersebut ternyata tidak permanen, dapat terjadi pengulangan fase akut seperti sebelumnya yang timbul dalam beberapa bulan. Sementara pola aktif dan remisi berjalan, gejala pada periode akut melemah oleh karena hilangnya secra bertahap kemampuan organ akhir dalam memberikan respon akibat degenerasi elemen-elemen sensorik.Variasi dalam simtomatologi telah di uraikan dan kadang-kadang dapat ditemukan. Sindrom Lermoyes merupakan satu contoh dimana gangguan pendengaran terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum timbulnya serangan vertigo pertama.3PEMERIKSAAN PENYAKIT MENIERETidak ada tes definitive untuk memeriksa penyakit meniere. Ada beberapa penyakit dan kondisi yang memiliki gejala yang sama dengan penyakit meniere. Penyakit meniere tidak dapat didiagnosa hanya dari gejala yang ada. Berbagai kemungkinan harus dapat dibedakan dengan penyakit lain. Ketika dokter mengeliminasi penyakit lain dari gejala yang ada, maka dari situ baru penyakit meniere ditegakkan. 2)Tes yang mendukung untuk pemeriksaan penyakit meniere yaitu : 4)

1. Tes pendengaran ( tes penala )Pada tes penala didapatkan kesan tuli sensorineural pada penyakit meniere

2. Tes gliserinPasien diberikan minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Setelah 2 jam diperiksa kembali dan dibandingkan. Perbedaan bermakna menunjukkan adanya hydrops endolimfe.

3. AudiogramHasil audiogram pada penyakit meniere didapatkan tuli sensorineural, terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutmen.

4. Tes kaloriTes ini dilakukan untuk menilai fungsi keseimbangan, Setiap telinga dites secara terpisah, Pada telinga masing masing disemprotkan secara bergantian air dingin dan air hangat. Setelah beberapa saat akan timbul nistagmus yang arahnya berlawanan dengan arah semprotan. 6)Tes ini cukup berarti dengan kepekaan 60% (black-1980). Tes ini berguna untuk menentukan labirin yang hipoaktif dengan gambaran grafik adanya parese dari kanal. 7)

5. ElectronystamographyTes ini untuk menilai fungsi keseimbangan

6. Pemeriksaan radiologiSecara rutin harus dilakukan pemeriksaan tulang temporal dan kalau bisa dengan poli tomografi. Pada pemeriksaan ini bisa dijumpai meatus akustikus yang menyempit, tetapi kadang kadang melebar dan dijumpai otosklerotis dari optic kapsul. 8)

DASAR DIAGNOSIS PENYAKIT MENIEREDiagnosis penyakit meniere ditegakkan berdasarkan kombinasi dari gejala yang ada, tes pendengaran dimana terdapat gangguan pendengaran setelah serangan yang berangsur-angsur membaik lagi, serta setelah pengeliminasian dari penyakit lain. 3)Diagnosis dipermudah dengan dibakukan kriteria diagnosis yaitu :1. Vertigo hilang timbul2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf3. Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentralBila gejala khas dari penyakit meniere pada anamnesis ditemukan maka diagnosis penyakit meniere dapat ditegakkan. 1)Pemeriksaan fisik hanya diperlukan untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan terdapat tuli saraf, maka kita sudah dapat mendiagnosa penyakit meniere. Sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan dalam tuli saraf, kecuali pada penyakit meniere. Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktikan adanya hydrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan shunt . Bila terdapat hydrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik. 1)

DIAGNOSIS BANDING1. Tumor nervus akustikusVertigo sebagai gejala dini dari meningioma, schwannoma dan lain lain. Schwannoma atau neurinoma akustikus mula timbul dengan tuli perspektif unilateral yang progresif. Pada tahap dini terdapat vertigo. Kalau tumor itu menjalar dan merusak meatus akustikus interna, maka hemihipestesia fasialis dengan reflek kornea yang menurun atau lenyap dapat detemukan bersama adanya hemiparesis fasialis ringan akibat terlibatnya nervus trigeminus / ganglkion gasseri dan nervus facialis. Pemeriksaan kalorik dan audiogram sudah dapat memperlihatkan kerusakan disusunan vestibularis dan auditorik sesisi. Perjalanan penyakitnya sangat lambat. 9)

2. LabirintitisLabirintitis disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Labirintitis bakteri merupakan komplikasi dari mastoiditis, otitis media atau meningitis. Sedangkan pada labirinitis virus berkembang dalam perjalanan penyakit parotis epidemika dan rubeola. Pada labirinitis virus daya pendengaran normal atau sedikit terganggu. Sedangkan pada labirintitis bakteri dijumpai adanya tuli berat. Demam, sakit kepala dan nyeri di dalam telinga tidak selamanya ada. 9)

3. Neuritis vestibularisPenyakit ini timbul secara mendadak dengan serangan vertigo berat diiringi mual dan muntah. Nistagmus spontan menyertai serangan vertigo ini. Komponen cepat mengarah ke sisi yang normal. Pada tes kalorik ditemukan paresis vestibular unilateral. Tetapi yang membedakan dengan penyakit meniere yaitu pada penyakit ini pendengaran tidak terganggu. Dan dengan atau tanpa pengobatan serangan vertigo dapat hilang sama sekali dalam beberapa minggu atau dengan gejala sisa berupa vertigo posisional yang berlangsung sejenak dan bangkit sekali sekali saja. 9)

4. Vertigo posisionil benignaVertigo benigna dikenal juga sebagai vertigo barany. Sindrome vestibuler ini paling umum, dan dijuluki posisional karena vertigonya timbul kalau kepala berputar kekanan atau ke kiri. Hal ini terjadi jika kepala menoleh ke kanan atau ke kiri dan jika merebahkan badan untuk berbaring atau berbalik ke samping waktu berbaring. 9)

PENGOBATAN PENYAKIT MENIERESelama masa serangan, pasien dianjurkan untuk berbaring pada tempat datar. Menggerakkan anggota badan sesedikit mungkin, dengan mata terbuka dan melihat suatu fokus tempat secara tetap. Hal ini dapat membantu untuk mengurangi perasaan berputar. Tetaplah pada posisi ini sampai serangan vertigo hilang, kemudian bangun secara perlahan lahan. Setelah serangan pasien merasa sangat kelelahan dan buth tidur untuk beberapa jam. 3)Jika perasaan mual dan berputar tetap muncul dalam jangka waktu lebih dari 24 jam, maka yang dilakukan pertama adalah pemberian obat obat simtomatik, seperti sedative, dan bila terdapat mual dapat diberikan anti muntah. Setelah diagnosis telah ditemukan, baru diobati penyebabnya. 1)Untuk mengurangi tekanan hydrops endolimfa, maka diberikan obat obatan vasodilator. Tekanan endolimfa juga dapat dikurangi dengan cara disalurkan ketempat lain dengan jalan operasi, yaitu dengan membuat shunt. 1)Untuk memperkuat saraf pada penyakit meniere, dapat diberikan obat- obatan neurotonik dan obat obatan anti iskemik. 1)Rehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih system vestibuler, terapi ini sangat menolong. Kadang kadang vertigo dapat diatasi dengan latihan teratur dan baik. Orang oramng yang kerena profesinya menderita vertigo servikal dapat diatasi dengan latihan yang intensif, sehingga gejala yang timbul tidak lagi menggangu pekerjaan sehari harinya. Misalnya pada pilot, pemain sirkus, dan olahragawan. 1)Obat obat yang sering digunakan selama serangan berlangsung :1. Diuretik TriamterineHarus diberikan secara kombinasi dengan asam folat pada wanita hamil, karena triamterine bersifat sebagai antagonis folat. Pemakaian dalam jangka panjang dapat menyebakan batu ginjal. 3) Amiloride Acetazolamide FurosemideFurosemide dapat diberikan bila terdapat alergi pada pemakaian obat obat di atas. Dosis yang digunakan dalam pemakaian obat ini harus kecil, karena obat ini sedikit bersifat ototoksik. 3)

2. Obat supresi vestibular Klonazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Lorazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Diazepam, diberikam 2 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Meclizine, diberikan 12,5 -25 mg 3-4 kali sehari

3. Kalsium chanel bloker Verapamil, berikan 120 -240 mg sehari Nimodipine Flunarizine

4. Steroid Dexamethasone Prednisone methylprednisolon

5. imunosupresan methotrexate Steroid Enbrel

MANAJEMEN OPERASI PADA PENYAKIT MENIEREMeskipun etiologi dari penyakit meniere belum diketahui secara pasti, penemuan histopatologi berupa hydrops pada saluran endilomfe ditemukan secara konsisten. Hydrops diduga berasal dari proses rusaknya fungsi resorpsi dari sacus endolimfatikus. 4)Pada beberapa pasien, penyakit meniere tidak dapat diobati hanya dengan medikantosa, dan pembedahan harus dipertimbangkan. 4)Beberapa kriteria pasti untuk pembedahan harus dibuat. Pendengaran harus baik pada telinga yang berlawanan dan tidak ditemukan ataksia. Harus ada data data objektif dari penyakit telinga dalam unilateral, meliputi hilang pendengaran sensorineural, biasanya lebih berat pada frekuensi rendah. Pada pemeriksaan ENG menunjukkan penurunan respon vestibularis di telinga yang bergejala pada 50 % kasus, dan kadang kadang terdapat peningkatan potensial akhir pada elektrocochleograf. Harus ada fungsi keseimbangan yang baik dan tidak ada gejala penyakit menyertai yang berat, seperti disabilitas. Pembedahan dikontraindikasikan pada penyakit meniere dengan telinga pendengaran satu satunya, dan pada penyakit meniere yang menyerang telinga bilateral. 5)Penting untuk diketahui, bahwa pembedahan yang ideal sebisa mungkin harus seminimal mungkin untuk melakukan teknik teknik infasif. Membutuhkan tidak lebih dari anastesi lokal, diyakini bisa menyebabkan penurunan respon vestibular yang menyeluruh, dan memelihara pendengaran dengan meminimalkan angka kesakitan pasien. 5)Teknik teknik pembedahan pada penyakit meniere :1. Perfusi telinga dalam dengan gentamicinProsedur pengobatan bedah ini adalah yang paling tidak invasive pada pengobatan penyakit meniere. Tujuan prosedur operasi adalah untuk mengobati telinga yang bergejala dengan obat vestibulotoksik untuk menghasilkan deficit vestibular menyeluruh selama meminimalisasi hilang pendengaran. Keuntungan dari pemberian obat secara langsung pada telinga dalam adalah : Penyakit telinga diobati secara langsung tanpa mempengaruhi fungsi sistemik tubuh Mencegah efek samping sistemik Konsentrasi tinggi obat pada pengobatan telinga dalam dapat diperolehHal hal yang diperlukan pada prosedur meliputi anastesi telinga dengan suntikan, yang setelahnya dilanjutkan dengan myringotomy vertical lewat membran timpani. Telinga tengah diamati dengan endoskopi untuk menentukan apakah ada obstruksi membrane diatas kokhlea. Jika terdapat membrane maka harus diambil terlebih dahulu. Tabung ventilasi dimasukkan kedalam tympanostomy, dan obat dimasukkan lewat tabung ventilasi kedalam kokhlea sampai terdapat tahanan. 5)Tujuan pengobatan ini adalah untuk memperoleh penurunan 100% dari respon vestibuler terhadap tes kalori ENG tes tanpa menyebabkan hilangnya pendengaran. Lama pengobatan biasanya 2 3 minggu. Selama masa pengobatan, jika fungsi pendengaran menurun, sedangkan fungsi keseimbangan masih ada, pengobatan dihentikan selama 1 minggu dan steroid direkomendasikan untuk menyelamatkan pendengaran. Kemudian pasien dievaluasi ulang satu minggu kemudian, dan terapi diteruskan bila terdapat peningkatan pendengaran. Jika penurunan fungsi vestibularis terhadap tes kalori telah mencapai 100%, maka pengobatan dapat dihentikan. 5)

2. Vestibular NeurectomyJika keluhan vertigo tetap muncul pada penyakit meniere unilateral, walaupun telah dijalankan satu atau lebih tindakan dengan perfusi gentamicin pada telinga dalam, maka dapat dipilih alternative proses pembedahan yang lain. Untuk pendengaran yang lebih dari 80 dB dan memiliki lebih dari 20% dalam proses pengenalan kata kata, pilihan prosedur operasi adalah mikrosurgeri neurektomi vestibularis fosa posterior. Yang secara umum memungkinkan untuk memelihara pendengaran. 5)Pertama kali digambarkan dengan metode retrolabirin pada tahun 1979, kombinasi retrolabirin dengan retrosigmoid vestibular neurektomi adalah suatu evolusi teknik dan metode yang disukai. Pada prosedur ini, setelah insisi kulit post auricula dibuat, dilakukan sedikit mastoidektomi, dan sinus venosus lateralis dikerangkakan dalam jalannya menuju mastoid. Fosa posterior di tembus lewat insisi dural yang dibuat di belakang sinus venosus lateralis. Setelah cairan spinal dilepaskan dan arachnoid terbuka, maka nervus vestibulocochlearis dapat terlihat lewat sudut cerebellopontine. Pada nervus ini, terdapat celah diantara nervus cochlearis dan nervus vestibularis. Ahli bedah harus menggunakan alat pembesar dengan resolusi tinggi untuk melihat pembagian antara kedua nervus itu. Nervus vestibularis biasanya terdapat pada fosa posterior. Kadang kadang pembagian tidak dapat diidentifikasi, dan bibir posterior dari kanalis auditorius internus harus dibor untuk lebih melihat celah antara nervus vestibularis dan nervus cochlearis. 5)Penting untuk diketahui, bahwa kebanyakan pasien dengan vestibular neurectomy mempunyai kehilangan pendengaran yang signifikan sebelum proses pembedahan. Dan sangat sedikit komplain yang didapatkan untuk kasus kehilangan pendengaran yang muncul paska operasi. Secara umum pasien merasa senang terbebas dari gejala vertigo. Tinitus dan tekanan yang terus menerus tidak menjadi masalah utama, dan kebanyakan pasien dapat menjalani hidup dengan normal.Secara umum, fossa posterior vestibular neurectomy relatif aman dan mempunyai prosedur yang efektif baik. Secara pengalaman pembedahan didapatkan tingkat keberhasilan yang tinggi (93%) dalam mengobati serangan vertigo. 5)

3. LabyrinthectomyKetika pendengaran kurang dari 80 dB atau kurang dari 20% skore pengenalan kata, labyrinthectomy dengan atau tanpa transcochlear cochleovestibular neurectomy di rekomendasikan. Prosedur ini dilakukan lewat kanalis auricularis dan ngorbankan fungsi pendengaran. Setelah flap timpanomeatal diangkat melalui kanalis auricularis, labyrinthectomy yang meliputi pengeboran promontorium dan pembukaan menbran basalis dari kokhlea. Kemudian neuroepitelium dari labyrinth diangkat dengan sudut yang tepat. Berhubungan kadang kadang pengontrolan vertigo gagal dengan labirinthectomy sendirian, maka transcochlear cochleovestibulari neurectomy ditambahkan pada prosedur operasi untuk meningkatkan keberhasilan. Teknik ini cepat dan merupakan standar emas pembedahan penyakit meniere. Memiliki tingkat penyembuhan sebanyak 88% dari seluruh kasus. Hampir pada 70% pasien, prosedur ini mampu mengurangi tinitus, tekanan, dan rasa penuh ditelinga. Teknik ini terbukti aman, dengan insiden komplikasi yang rendah, hal ini dibuktikan dengan tidak adanya kasus paralisis fasialis setelah pembedahan. 5)DAFTAR PUSTAKA

1. Boies LR, Adams GL, higler PA. Buku Ajar penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.1997.2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 20073. BALLENGER4. Hearing System [online]. 2006 October 8 ; available fromhttp://jaapa.com/issues/j20060501/screen/menieres0506algo.gif5. Anonim. Menieres Disease [online]. 2007 December 21 ; available fromhttp://en.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9ni%C3%A8re's_disease6. Hain TC. Epidemilogy of Menieres disease [online]. 2008 January 9 ; available fromhttp://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/men_epi.html7. Gibson CM. Menieres Disease [online]. 2008 July 17 ; available fromhttp://www.wikidoc.org/index.php/Meniere's_Disease8. Hain TC. Etiology (causes) of Menieres Sindrome [online]. 2008 April 26 ; available from :http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/men_eti.html9. Hain TC. Menieres Disease [online]. 2008 December 6 ; available fromhttp://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/menieres.html10. Booth JB. Scott-Browns Otolaryngology. Fifth Edition. London: Butterworth. 1987.11. Soepardi EA, Iskandar N. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi ke lima. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 200212. www. Meniereinfo.com13.www.dizziness-and-balance.com14. Knox G. Surgical Manajement of Menieres Syndrome. Bayor College of medicine. Houston, Texas, 199415. Jackson LE. Menieres Disease :Diagnosis, Natural History, and Current Management. 200216. Hows Meniere Disease is Diagnosed. Available from : Http ://www.menieres helps.com17. Mahyudin A. Penyakit Meniere. Bagian THT FK UNDIP. RS Dr. Kariadi Semarang.198418. Black M. A Review of Vestibular Test Result in Menieres Disease : Simposium on Menieres Disease. The Otolaryngologic Clinic of North America 13 : 631 642, 1980Sidharta P : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta, 199920. Symptoms and Incidence of Menieres Disease. Available from : Http ://oto2.wustl.edu