KONDILOMA AKUMINATA PADA ANAK

Fitri Nur Laeli030.09.093

Pembimbing:dr. Suswardana, M.Kes, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK DERMATOVENEREOLOGIRUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 28 APRIL 201430 MEI 2014

KONDILOMA AKUMINATA PADA ANAKFitri Nur Laeli1, Suswardana21Dokter Muda Fakultas Kedokteran Trisakti di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSAL dr. Mintohardjo2SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSAL dr. Mintohardjo

Page5

5

PENDAHULUANKondiloma akuminata (KA) adalah vegetasi oleh human papiloma virus tipe tertentu, bertangkai, dan permukaan berjonjot.1 KA merupakan penyakit yang sangat menular, dan dapat ditemukan pada keadaan soliter, maupun multiple. Masa inkubasi bervariasi satu hingga enam bulan. Walaupun KA biasa terjadi pada orang dewasa, tidak menutup kemungkinan terjadi pula pada anak..KA pada anak merupakan hasil dari beberapa transmisi: autoinokulasi dari traktus genitalia finger wart, transmisi non seksual dari members/careers.2 Pilihan pengobatan yang tersedia hanya cukup efektif dan masih berkaitan dengan tingkat kekambuhan yang tinggi. Pengobatan yang ada masih menimbulkan rasa sakit yang bermakna untuk anak, selain itu kunjungan berkala masih diperlukan. Oleh karena itu belum ada penelitian besar yang diadakan pada populasi anak. Hal tersebut menimbulkan kesulitan dalam mengambil keputusan dalam penanganan dan pengobatan untuk KA pada anak.

EPIDEMIOLOGIKA menjadi diagnosa yang sering ditemukan pada infeksi menular seksual (IMS) pada populasi dewasa, dengan 10% pada keseluruhan populasinya memiliki lesi yang secara klinis terbukti.3 Lebih dari setengah wanita yang aktif secara seksual terinfeksi virus HPV, bahkan tidak bergejala sama sekali. Kasus pada anak juga meningkat, berbanding lurus dengan peningkatan pada dewasa, walaupun masih sangat sedikit diketahui populasi KA pada anak. Diantara anak yang memiliki sexual abuse, 14,2% terdiagnosa KA, kemudian sifilis. Anak perempuan lebih banyak prevalensinya dibanding laki laki. (3:1). 4

PATOGENESIS

HPV dalah virus non-enveloped, double stranded DNA dengan lebih dari seratus tipe yang menyebabkan infeksi baik pada kulit maupun mukosa. Sel basal keratinosit merupakan target virus, kemudian sel membengkak dan terdapat banyak virus didalamnya. Sel yang telah terinfeksi dijadikan gudang, hingga partikel virus tersebar ke lingkungan, baik lewat fomites, atau melalui kontak kulit langsung.

Gambar 1(Virus menyerang sel basal keratinosit)Meskipun manifestasi kliniknya tidak spesifik. HPV tipe 6 dan 11 banyak terlibat dengan terjadinya KA. HPV tipe 6 dan 11 juga diduga terlibat dengan kejadian kanker serviks. Kutil (Veruka vulgais) disebabkan oleh banyak jenis tipe HPV, namun paling sering disebabkan oleh tipe 1-4. Meskipun beberapa tipe HPV berhubungan dengan lokasi spesifik, overlap kerap kali terjadi, terutama pada anak. Sebagai cotoh, study dari 29 kasus KA pada anak perempuan yang berusia kurang dari lima tahun, menunjukkan prevalensi 41% terinfeksi HPV tipe 2, dimana hanya sekitar 3% dari KA pada vulva wanita dewasa disebabkan oleh HPV tipe 2.5

Waktu untuk inkubasi HPV dapat berlangsung selama berbulan bulan, atau hanya menjadi fase laten (tidak berkembang menjadi KA) oleh karena itu, waktu dari terpapar virus hingga timbul manifestasi klinik dapat berkisar dari bulan ke tahun. Dan penyebaran transmisi virus pada fase laten, masihbelum diketahui dan masih menjadi masalah.

MANIFESTASI KLINISUkuran dari KA berkisar antara 1-5mm, warna seperti daging, serupa dengan kulit, permukan papula-verikosa, yang dapat berkonfluen menjadi bentuk plak. Permukaan berjonjot (papilomatosa) kadang dapat membentuk massa seperti cauliflower umumnya KA asimtomatik, namun dapat terjadi keluhan perdarahan, nyeri, pruritus bila terjadi trauma/ membesar pada tempat lesi. Pada anak laki-laki daerah berlesi biasanya pada perianal, sedangan pada pria biasa lesi terdapat pada batang penis. Pada anak perempuan lesi seringkali terdapat pada vulva.6CARA TRANSMISI VIRUSPada orang dewasa cara inokulasi virus lewat hubungan seksual. Walaupun kemungkinan sexual abuse dipertimbangkan untuk setiap kasus KA pada anak, cara yang lain juga harus dipertimbangkan, terutama pada anak usia dibawah empat tahun,, dimana penularan non-seksual lebih mungkin terjadi.7 Pemaparan virus lewat perinatal dapat terjadi didalam rahim melalui ascending HPV infection. Dalam penelitian wanita hamil dengan infeksi HPV, 24 orang dari 37 terdeteksi genom HPV dalam cairan amnion. Kasus condyloma congenital juga telah dilaporkan, mendukung ascending infeksi sebagai salah satu cara transmisi. Perinatal exposure juga dapat terjadi pada neonates melalui jalan lahir ibu yang telah terinfeksi HPV. Oleh karena itu, pelayanan kesehatan harus dapat mendeteksi ibu yang terinfeksi. Oleh karena itu , penyedia layanan kesehatan harus berusaha untuk mendapatkan ibu yang memiliki riwayat ginekologi termasuk riwayat apapun (kondiloma atau pap smear yang abnormal). Metode transmisi yang lain adalah auto- atau heteroinokulasi dari kutil non genital dari anak, orang tua, atau pembantu rumah tangga. Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan pada anak dengan KA, memeriksa apakah ada lesi lain selain pada organ genital. Menanyakan riwayat orang tua dengan infeksi HPV terdahulu. Masa laten harus dipertimbangkan, karena waktu antara terpprnya virus dengan timbulnya lesi dapat terjadi berbulan bulan hingga tahun. Kemungkinan lain pada ibu dengan paparan HPV serviks subklinis (terutama untuk pasien yang terinfeksi HPV melalui jalan lahir atau dalam masa kandungan).

DIAGNOSISDiagnosis kondiloma paling sering ditegakkan berdasarkan gambaran klinik. Biopsi jarang dibutuhkan, namun pada pemeriksaan histologi akan menunjukkan hyperkeratosis dan perubahan sitopatik virus. Tipe HPV dapat dilakukan bila gambaran klinis dan histologis yang sulit untuk diartikan.

PENGOBATANSekitar 75% KA yang tidak diobati, dapat sembuh total dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada anak maupun dewasa dengan imun yang sehat.Oleh karena itu, pengobatan non-intervensi merupakan pilihan untuk KA asimptomatik pada anak bagaimanapun pada penelitian menunjukkan bahwa lesi yang timbul lebih lama dari dua tahun, cenderung mengalami resolusi spontan. Dalam kasus ini, dimana kondiloma begejala atau mempengaruhi fungsi organ, pengobatan dapat dilakukan. Namun, tidak ada pengobatan KA yang disetujui FDA pada anak yang berusia kurang dari 12 tahun.6Pengobatan kondiloma terbagi menjadi pendekatan surgical dan non-surgical. Semua pendekatan surgical bergantung pada destruksi lesi yang spesifik. Banyak pendekatan non-surgical yang mendestruksi jaringan sekitarnya, namun pengobatannya diperluas dengan agen imunomodulator. Penting untuk diingat bahwa tidak ada pengobatan yang terbebas sepenuhnya dari rekurennsi. Beberapa pengobatan yang dilakukan dalam bentuk kombinasi sering dibutuhkan untuk mencapai perbaikan yang signifikan. Selain itu, banyak pengobatan yang tersedia belum terdapat studi yang cukup untuk anak anak, dan secara umum, belum ada pengobatan yang telah terbukti terbaik untuk pengobatan. Karenanya, pengobatan KA pada anak harus disesuaikan dengan masing-masing pasien.

Surgical ApproachesCryoterapi dalam bentuk liquid nitrogen paling sering digunakan dalam aplikasi bedah. Kesembuhan total berkisar antara 62% - 86%. Lamanya pembekuan dan siklus multiple freeze/thaw berhubungan dengan hilangnya KA. Modalitas ini berrguna pada lesi yang kecil dan berjumlah sedikit.6 Efek samping yang dapat terjadi adalah nyeri dan rasa terbakar selama beberapa jam, melepuh, dan akan hilang dalam waktu seminggu. Sikatriks jarang terjadi, namun dapat terjadi pada pengobatan yang invasive, terutama pada anak dengan kulit yang berpigmen. Walaupun belum ada penelitian cryoterapi pada anak, efek samping yang terjadi, menjadikan cryoterapi terbatas penggunaannya pada anak.Electrodessication adalah metode lain untuk mendestruksi lesi. Kesembuhan total pada dewasa berkisar 57%-94% dengan rekurensi satu dari empat pasien. Anestesi lokal diperlukan, dan efek samping yang dapat terjadi adalah jarigan parut dan nyeri selama pengobatan karena dibutuhkan anestesi lokal, metode ini jarang digunakan pada anak.6Ablasi laser karbon dioksida dapat efektif penggunaannya pada anak-anak. Kesembuhan total berkisar 27%-100% namun tetap bervariasi berdasarkan pengalaman ahli bedah. Johnson et al menerbitkan sebuah restrospective review dari satu dokter bedah yang menangani 17 kasus pada pasien anak. Dalam satu kali pengobatan, 16 pasien berhasil sembuh total dengan rekurensinya 23% dalam pengamatan satu tahun pasca bedah. Hanya satu pasien yang tetap memiliki KA yang persisten (6%). Ablasi laser karbon dioksida aman, relative atraumatik, dan efektif untuk pengobatan anak.6 Namun, nyeri pasca operasi dan general anestesi diperlukan dan harus menjadi bahan pertimbangan.Pulsed-dye laser merupakan alternative lain yang te efektif dalam mengobati flat, plantar dan periungual wart.tindakan telah diperluas ke daerah genital pada dewasa dengan satu studi menunjukkan kesembuhan total pada 22 pasien dengan rata-rata (1-5) sesi laser berulang tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada 13 pasien, single treatment sudah cukup, sedangkan Sembilan pasien masih membutuhkan tindakan berulang hingga lima kali dalam interval 14-21 hari. Tuncel menyebutkan, pengobatan dengan pulsed-dye laser tergolong aman, efektif, toleransi baik pada anak. Neri pasc operasi dan jaringan parut jarang ditemukan, menjadikan ini pilihan pada ana dengan KA.Surgical excision merupakan pilihan untuk lesi KA yang besar dan tunggal. Lokal maupun anestesi umum diperlukan, dan prosedurnya dilakukan di tempat praktek atau kamar bedah. Penggunaan teknik ini pada anak-anak harus cermat dan hati hati, dengan pertimbangan membutuhkan anestesi umum.

Nonsurgical ApproachesPodophyllin adalah resin yang berasal dari rhizome dari Podophyllum species. Agen aktif dari podophyllin adalah podophyllotoxin yang memiliki sifat anti-mitotik. Sediaan pada podophyllin berkisar antara 10%-25% yang dapat diberikan satu sampai dua minggu hingga lesi hilang. Resin harus harus dicuci dan dibilas dengan air mengalir 4 jam setelah pemakaian untuk meminimalisir efek samping lokal seperti eritem dan rasa terbakar. Untuk meningkatkan efektivitas dari pengobatan, podophyllin sering dikombinasikan dengan tindakan cryoterapi. Sediaan Podophyllotoxin (podofilox) tersedia dalam 0,5% solusio atau 0,15% krim. Dapat diaplikasikan di rumah oleh pasien sendiri satu atau dua kali sehari setiap minggunya. Kesembuhan total yang didapat lebih cepat dibandingkan pada dewasa. Moresi et al melaporkan dar total 17 anak, 15 anak (88%) diobati dengan podophyllox, hanya membutuhkan waktu satu minggu hingga 4 bulan tanpa efek samping yang berarti, menunjukkan bahwa podophillox dapat menjadi lernatif terapi yang aman untuk anak.6Krim imiquimod 5% merupakan imunomodulator sintetik yang menginduksi pelepasan imunitas alamiah dan adaptif dengan aktivasi dari sitokin. Imiquimod elah terbukti bermanfaat untuk mengobati KA eksterna, telah disetujui FDA pada penggunaan anak diatas usia 12 tahun. Tidak ada penelitian besar yang menerangkan keefektifan imiquimod pada anak dibawah usia 12 tahun, nmun banyak laporan kasus yang menunjukkan , baik kombinasi efektivitas dan keamanan penggunaan imiquimod pada anak usia 6 bulan, dapat sembuh total (75%). Pengobatan dapt dilakukan pada malam hari tiga kali dalam satu minggu selama maksimal 16 minggu. Efek samping yang terjadi biasanya ringan dan masih bisa ditoleransi, termasuk, nyeri lokal, pruritus dan iritasi. Karena penggunaannya yang mudah dan efek samping yng ringan, imiquimod menjadi first line terapi untuk KA pada anak.6Laporan kasus untuk pengobatan dengan agen topical lain telah dilaporkan. Salah satunya adalah Cidofovir yang merupakan acyclic nucleoside phosponate yang bertindak sebagai inhibitor DNA polymerase. Biasanya cidofovir dgunakan dalam retinitis yang disebabkan cytomegalovirus pada pasien AIDS. Calisto et al melaporkan kasus KA pada glans penis pada anak usia 3 tahundengan topical cidofovir 1% selama lima hari berturut-turut selama dua minggu. Siklus kedua dilanjutkan setelah 30 hari, dan menghasilkan kesembuhan total tanpa efek samping lokal maupun sistemik, dengan tidak adanya rekurenis selama 12 bulan.Cimetidin sebagai reseptor antagonis histamine yang serng digunakan pada ulkus peptikum. Selain itu, cimetidine juga memiliki efek imunomodulator, dan dilaporkan memiliki kegunaan untuk mengobati kondisi lain, termasuk veruka vulgaris.6 Walaupun uji coba control secara acak gagal menunjukkan manfaat dalam pengobatan kutil non-genital pada dewasa. Franco melaporkan kasus pada empat anak dengan kondiloma berhasil dengan pengobatan cimetidine oral. Pada dua anak, cimetidine diberikan sebagai pengobatan utama, sedangkan dua anak yang lain digunakan untuk mencegah rekurensi. Dosis awal diberikan 30-40 mg/kg/bb dibagi menjadi tiga dosis dan diberikan selama tiga bulan. Semua anak sembuh total dalam waktu 24 bulan observasi. Cimetidine mungkin berguna untuk primary dan adjuvant trapi untuk KA pada anak, namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan.

KESIMPULANKetika dihadapi dengan kasus KA pada anak, pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus dilakukan, riwayat kondiloma pada ibu atau pengasuh anak digali secara mendalam. American Academy Pediatrics (AAP) merekomendasikan bahwa anak usia sekolah dengan kondiloma untuk pertama kalinya harus menjalani evaluasi media untuk kemungkinan sexual abuse, termasuk wawancara pada anak sendiri dan pembantu rumah tangga untuk IMS lainnya. Sexual abuse dapat menjadi pertimbangan pada semua anak dengan KA. Menginat sulitnya mentukan waktu inokulasi akibat periode laten yang panjang. Pada anak dibawah usia empat tahum, penularan secara non-seksual lebih mungkin terjadi.

KEPUSTAKAAN1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Kondiloma Akuminatum. Ilmu penyakit kulit dan kelamin 2009;4:113-1142. Ferizi M, Gercari A, Pajaziti L, Blyta Y, Kocinaj A, and Dobruna S. Condyloma acuminata in child end laser therapy. J Biomed Central. 2009;2:1-33. Schneider A, Koutsky LA. Natural history and epidemiological features of genital HPV infection. IARC Sci Publ. 2002;(119):25-524. Allen AL, Siegfried EC. The natural history of condyloma in children. J Am Acad Dermatol. 1998;39-3975. Aguilera-Barrantes I, Magro C, Nuovo GJ. Verruca vulgaris of the vulva in children andadults: a nonvenereal type of vulvar wart. AmJ Surg Pathol. 2007 Apr;31(4):529-356. Culton DA, Morrell, Bukrkhart CN, The Management of Condyloma Acuminatai n the Pediatric Population. J CME. 2009: 1-9.7. Sinclair KA, Woods CR, Kirse DJ, Sinal SH.Anogenital and respiratory tract human papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse. Pediatrics. 2005;116(4):815-825.