BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDalam kasus anestesi syarat-syarat batasan umur tidak begitu jelas. Seseorang yang berumur 65-79 tahun disebut usia lanjut, begitu juga usia 80-90 tahun mereka juga termasuk usia lanjut. Secara fisiologis dmiana pengelompokkan umur sangat bervariasi, sebab semakin bertambah umur semakin rentan terhadap penyakit. Variasi pengelompokkan umur ini di nyatakan oleh American society of Anesthesiologists physical status classification.Yang di dadasarkan pada angka kesakitan dan angka kematian ini diperkirakan lebih dari 100.000 orang yang berumur lebih dari 65 tahun meniggal setelah operasi dalam tiap tahunnya. Untuk itu dokter anestesi harus memperhatikan dan mencari informasi sebanyak mungkin informasi tentang kesehatan pasien sebelum operasi untuk dapat memilih obat yang tepat untuk digunakan sebagai obat anestesi, serta memperhatikan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kerja obat sebagai upaya pembuktian sesudah operasi tentang kebenaran prosedur operasi yang telah dilakukan.Populasi penduduk usia lanjut semakin meningkat. Pada tahun 1981, 11.4% dari 22 juta penduduk amerika adalah usia lanjut yaitu lebih dari 65 tahun. Orang yang berumur 85 tahun akan membutuhkan biaya pengobatan dua kali lipat dari orang yang lebih muda 20 tahun dibawahnya. Penduduk yang berumur lebih dari 90 tahun akan meningkat sekitar 2 juta sampai tahun 2000. Untuk itu doter spesialis bedah harus lebih memperhatikan pada pasien usia lanjut degan adanya penambahan jumlah usia lanjut. Untuk itu sangat penting dilakukan pemeriksaan secara bertahap terhadap segala komponen yang berpengaruh sebelum dilakukan anestesi pada terapi pembedahan usia lanjut.

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan pengetahuan tentang masalah-masalah yang ada pada operasi geriatric, sehingga dilakukan penelitian untuk menemukan cara anestesi yang aman bagi kelompok umur tertentu. Pemeriksaan secara komplit akan dilakukan setelah pasien mendapatkan perawatan dokter sesuai estetika. Pemeriksan sebelum operasi mencakup observasi terhadap pasien dan pola hidup pasien, riwayat penyakit dan pemeriksaan laboratorium.

1.2 TujuanTujuan dari pembuatan referat ini adalah agar mahasiswa kedokteran memahami mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada geriatri.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi GeriatriGeriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila :Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia.a. Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif.b. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : 1) Ketergantungan pada orang lain2) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebabc. Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHOa. Middle age (45-59 th)b. Elderly (60-70 th)c. Old/lansia (75-90 th)d. Very Old/sangat tua (>90 th)(1)2.2 Perubahan FisiologisMenua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.1

Gambar 1 : Fungsi organ berdasarkan umurSistem KardiovaskulerPenting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi. 1

Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan-lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. 1

Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. 1

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. 1

Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga memanjang.

Sistem Respirasi

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada,total lung capacity /kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity /kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second/ volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), vital capacity /kapasitas vital (VC) daninspiratory reserve volume /volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipunfunctional residual capacity/ kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2= 13.3-umur/30 kPa, atau Pao2= 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2tetap konstan.8Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V/Q). Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat. Meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. 6.8

Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.6,8

Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary, refleks laring dan faring pada geriatri juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar .

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan. 1

Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen -adrenergic (endogenous -blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada pasien tua.

Sistem Renalis

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang. Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam darahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.

Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurangnya massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1

Sistem Saraf PusatPada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan -aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.1

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga biasanya sensitif terhadap agen koli1`nergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin. 1

Sistem MusculoskeletalMassa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1

2.3 Farmakologi KlinisFaktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi :1) Ikatan protein plasmaProtein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah 1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar 1-acid glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia.52) Perubahan komposisi tubuhPerubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh, peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh dapat menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan. 53) Metabolisme obatSeperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.54) FarmakodinamikRespons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ (farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitivitas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya, pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih lama.5Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami penuaan. Kompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya.5

2.4 Farmakologi Klinis Obat-Obat AnastesiAnestesi InhalasiKonsentrasi alveolar minimum (minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% perdekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.3,7

Anastesi Intravena dan BenzodiazepineTidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif terhadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut.Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penurunan sebesar 75% pada pasien berusia lanjut. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.3,7Opiat Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lanjut hanya memerlukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6-glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut. Morphine-6-glucuronide tergantung pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3,7Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan usia berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil. Remifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7Pelumpuh OtotUmumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7Anastesi neuraksial dan blok saraf periferPersentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun, bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5%. Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.3,72.5 Evaluasi PreoperatifTerdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien geriatri :1.Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5% dan merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac.42. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.4Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya -blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi -blocker jangka panjang, tampaknya -blocker long-acting akan lebih efektif dibandingkan dengan -blocker short-acting dalam mengurangi resiko infark miokard perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian -blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.6

2.6 Pemeriksaan Persiapan OperasiPenilaian pra-operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.6a) Informed ConsentPasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatuinformed consentyang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan.6b) Riwayat Penyakit dan Status GiziRiwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risikooutcomepasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.10

c) Pemeriksaan fisikMeskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting darioutcomebedah yang buruk.d) Pemeriksaan Penunjang Pra operasiPasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya:3 Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting. Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis. Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak. Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. Pemeriksaan jantung.

Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri adalah: Activity Daily Living (ADL) scoring. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan derajat kemandirian seorang usila. Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah menderita demensia ataupun pra- demensia.Penilaian Pemeriksaan OrganikSetelah dilakukan pemeriksaan klinis dan ditambah dengan pemeriksaan penunjang tadi, diagnosis dapat ditentukan demikian pula keadaan fungsional organ-organ dan selanjutnya dapat ditentukan apakah laik operasi atau tidak. Misalnya, jantung dalam keadaan terkompensasi, tidak nyata ada kelainan koroner, fungsi paru menurut hasil spirometri masih sesuai untuk batas umurnya, pada gambaran foto dada tidak ada infiltrat ataupun emfisema yang nyata, fungsi hati dan fungsi ginjal masih baik, begitu juga tak ada kelainan pada hemostasis, maka pada pasien usila ini secara organis dapat dilakukan operasi.Namun demikian, risiko operasi pada usila tetap lebih tinggi daripada usia muda, karena secara fisiologi sudah terjadi proses menua. Menurut skoring Goldman, usia lebih dari 70 tahun memiliki risiko lebih tinggi.

2.7 Manajemen IntraoperatifManajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkanoutcome.10a) Induksi Anestesi:Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut.10Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg/kglean body weight (LBW) dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.8Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda rekurarisasi.10Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.10

b) Anestesi umum atau regionalAnestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri.10,8Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. TinjauanCochrane terhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi mortalitas pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum menghasilkanoutcomeyang sama untuk mortalitas jangka panjang.8Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa,nerve palsy,komplikasi neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial.10Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi insiden komplikasi tromboemboli.10

c) HipotermiaPembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah.9Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi.10

d) Manajemen cairanMengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan gangguan jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.10Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.10

2.8 Pertimbangan Post operatifMasalah-masalah Umum pada Unit Perawatan Post AnastesiPenanganan masalah paru pre dan post operatif merupakan hal yang penting. Pada pasien bedah umum berusia 65 tahun ke atas, insidens morbiditas post operatif adalah 17% atelektasis, 12% bronkitis akut, 10% pneumonia, 6% gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tanda- tanda neurologis fokal baru. Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti bedah vaskuler, insidens komplikasi pulmoner postoperatif adalah sebesar 15,2% . Berbagai prediktor komplikasi pulmoner post operatif pada pembedahan non jantung elektif telah berhasil diidentifikasi, dan risiko yang ada mengindikasikan terjadinya perkembangan pneumonia post-operatif. Pasien berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder terhadap penurunan progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang terjadi dengan penambahan usia. 2,6Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi pada pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada 4% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah pembedahan jantung berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography transesofageal intraoperatif dan menyebabkan 90% aspirasi pulmoner dan pneumonia.2,6Penanganan Nyeri Akut Post OperatifPenelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penurunan persepsi sakit sejalan dengan bertambahnya usia. Tetapi, tetap belum jelas apakah perubahan yang terjadi disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari efek penuaan lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah yang lebih besar terjadi pada pasien dengan gangguan kognitif. Bukti-bukti menunjukkan evaluasi nyeri, terutama pada individu dengan gangguan kognitif, sulit dilakukan. Prinsip dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama dengan pada kelompok usia lainnya. Skala nyeri verbal merupakan metode yang lebih baik dibandingkan dengan metode non verbal pada pasien usia lanjut.2,6Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif pada pasien berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lanjut yang rentan :a) Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien berusia lanjut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap nar kotik sistemik.2b) Penggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat membantu, seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal.2c) Bila mungkin digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan narkotik, analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. Kecuali terdapat kontra indikasi, atau kecenderungan terjadi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti inflamasi non steroid harus diberikan. Penanganan nyeri post operatif dengan opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia.2

Disfungsi Kognitif Post operatifPerubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10% pada bulan ketiga. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat disebabkan karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel E4).2Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.

BAB IIIKESIMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhibanyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda. Perubahan fisiologis seperti :1. Sistem kardiovaskular Elastisitas pembuluh darah berkurang -> Compliance arteri menurun dan menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolic tidak mengalami perubahan bahkan bias menurun. CO menurun Tonus vagal meningkat2. Sistem respirasiPada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar.3. Sistem metabolic dan endokrin Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperature hipotalamik mungkin kembali ketingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.4. Sistem renalis GFR dan creatinin clearance menurun 1% mulai umur 40 tahun BUN meningkat 0,2 mg/ tahun Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang Homeostasis terhadap cairan menurun

5. Sistem hepatobilier dan gastrointestinalBerkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan fungsi hepatic juga menurun sebanding dengan penurunan massa hati. Biotransformasi dan produksi albumin menurun. Kadar kolinesterase plasma berkurang. Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

6. Sistem saraf pusat Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga. Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet. Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran dan penglihatan.7. Sistem muskuloskeletal Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal. Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional.Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang optimal.Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal(minimum anesthetic concentration)dan umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebarancephaladyang lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih singkat.Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin.Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk menggunakan obat-obatan kerja pendek.

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical Centre; 2009;4:323-336.3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.4. Miller R. Millers Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-735. Burnett. Mary. Anasthesia for The Eldery. Available at : http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.htm. Accessed on 29 January 20146. Kanonidou. Z . Anasthesia for The Eldery. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286 Accessed on 29 January 20147. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long8. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 1639. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-8110. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 49

LAMPIRAN

DOSIS OBAT PENUNJANG ANESTESI DAN ANESTESIOBAT INDUKSI :Parenteral:a. THIOPENTAL / PENTOTHAL : Induksi : 3 5 mg/Kg.BB. Intra Vena Onset of action : 10-20detik Durasi: 5-15menit

b. PROPOFOL : Induksi: 1,0 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena RumatanAnestesi: 75 200 g/Kg.BB/Menit, lewatinfus Sedasi:0,5 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya 12,5 75g/Kg.BB/Menit Onset of action : 30 45 detik Durasi: 5-10 menit

c. KETAMINE : Induksia. Intravena: 0,5 2 mg/Kg.BBb. Intra Muskuler: 5 10 mg/Kg.BBc. RumatanAnestesi:75 150 g/Kb.BB. lewat infus atau 0,5 mg/Kg.BB/30 Menit/Intravena Sedasi/Analgesi: 12,5 50 g/Kg.BB/Menit Onset of action : 30-60 detik Durasi : 15-25 menitInhalasi :a. Dinitrogenoksida (N2O) : Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalamk ombinasi N2O:O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%, dan 50%: 50%.Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%.b. Halotan : Dosis induksi 2-4% dan pemeliharaan 0,5-2%.c. Isofluran : Dosis induksi 3-3,5% dalam O2 atau kombinasi N2-O2. Dosis rumatan 0,5-3%.d. Eter : Dosis induksi 10-20% volume uap eter dalam oksigen atau campuran oksigen dan N2O. Dosis pemeliharaan stadium III 5-15% volume uap eter.

PREMEDIKASI :a. SEDASI 1. DIAZEPAM Sedasi: 2,5 5 mg. Intravena ( untukdewasa ) Induksi: 10 mg.,Intravena ( untukdewasa ) Onset of action : 4-8 menit Durasi:20 jam

2. MIDAZOLAM Premedikasi: 1 3 mg, Intravena ( untukdewasa ) Sedasi: 0,25 1,5 g/Kg.BB/Menit Induksi: 10 mg., Intravena ( untukdewasa ) Onset of action : 2-3 menit Durasi: 15 -80 menit

b. NARKOTIKA 1. MORPHINE Premedikasi: 1 3 mg, Intravena atau 2,5 10 mg. IM (untuk dewasa) Pain Control: 0,01 0,04 mg/Kg.BB/Jam, lewat infus Onset of action: 1-3 menit Durasi: 1-3 jam2. MEPERIDINE / PETHIDINE Premedikasi: 1 mg/Kg.bb IM atau 0.5mg/Kg.bb IV onset of action : 10- 15 menit durasi: 90-120 menit

3. FENTANYL Premedikasi: 100 mcg IM Analgesik: 1 2 mcg/Kg.BB./Intravena Onset of action: 30 detik Durasi: 30- 60 menit

c. SULFAT ATROPIN ANTISIALOGOGUE: 0,25 mg, Intravena (untukdewasa) BRADYCARDIA: 0,5 mg., Intravena (untukdewasa), dapat diulang Onset of action: 1- 2 menit

d. BUTYROPHENON Droperidol: 2.5-5 mg IM atau 1-1.25 mg IV

e. ANTI HISTAMIN : Promethazin: 12.5-25mg IM

f. OBAT DARURAT :a. Adrenalin: 0.3-0.5mg subkutan dalam larutan 1:1000 atau 0.5-1mg dalam larutan 1:10000 IVb. Ephedrin: 10-50 mg IM atau 10-20 mg IVc. Dopamine : 2-5 mcg/Kg.bb/menit sebagai Inotropikd. Lidokain: 1-1.5 mg/Kg.bb IV atau dosis pemeliharaan dalam tetesan infus 15-50 mcg/Kg.bb/menit Onset of action:10 detik Durasi: 30 menite. Dexametason: 0.2 mg/Kg.bb IVf. Forusemide: 0.5-2mg/Kg.bb IV

g. PELUMPUH OTOT : a. DEPOLARIZING AGENTKERJA SINGKAT :1. SUCCINYLCHOLINE : 0,5 1,5 mg/Kg.BB./IntravenaOnset of action: 1-2 menitDurasi: 3-5 menit

b. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA MENENGAH :1. ATRACURIUM: 0,3 0,5 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi); Rumatan : 0,1 mg/Kg.BB./ 25 - 50 menit Onset Of action: 3-5 menit Durasi: 30-45 menit2. VECURONIUM: 0,08 0,1 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)Rumatan :0,02 mg/Kg.BB./ 25 50 menit Durasi: 25- 45 menit3. MIVACURIUM: 0,15 0,25 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)Rumatan : 0,075 0,15 mg/Kg.BB/10 15 menit Durasi: 10-15 menit

4. ROCURONIUM: 0,5 1,0 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi );Rumatan : 0,1 0,3 mg/Kg.BB/15 30 Menit Durasi: 15-30 menit

c. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA PANJANG :1. PANCURONIM: 0,06 0,12/Kg.BB./Intravena (Intubasi) ;Rumatan : 0,01 mg/Kg.BB/30- 60 menit Durasi: 30-60 menit

31