refarat retinoblastoma

7/29/2019 Refarat Retinoblastoma

1/11

A. DefinisiRetinoblastoma adalah blastoma (suatu neoplasma yang terdiri dari sel-sel

embrionik yang berasal dari blastema suatu organ atau jaringan) kongenital ganas yang terdapat

baik dalam bentuk herediter maupun sporadik, terdiri dari sel-sel tumor yang berasal dari

retinoblas, muncul pada salah satu atau kedua mata anak di bawah usia 5 tahun dan biasanya

didiagnosis pertamakali berdasarkan adanya refleks pupil putih atau kuning terang (leukokoria).

B. EpidemiologiFrekuensi dari penyakit ini diperkirakan antara 1: 14.000 sampai 1:20.000 dari

kelahiranhidup, tergantung pada negara masing-masing. Diperkirakan 250-300 kasus baru

muncul di Amerika serikat setiap tahunnya atau sekitar 4 kasus per 1 juta penduduk di Amerika

serikat. Diseluruh dunia diperkirakan insiden retiblastoma sekitar 11 kasus per 1 juta anak yang

berusia kecil dari 5 tahun. Di Filipina diperkirakan insiden lebih dari 1 kasus per 18.000

kelahiran hidup.

Retinoblastoma adalah tumor okuler maligna yang paling sering diantara anak-anak.

Kejadiannya sekitar satu dalam 20.000 kelahiran, dan 30% dari semua kasus adalah

retinoblastoma bilateral.

C. EtiologiPada retinoblastoma terdeteksi adanya mutasi somatic pada sekitar 95% pasien.

Pada pasien lain ditemukan adanya penurunan gen autosomal dominan. Mutasi pada gen RB1

yang berlokasi pada lengan panjang dari kromosom 13 lokus 14 (13q14) deobservasi pada


2/11

mutasigerm-cell. Kedua kopi gen RB1 ini harus bermutasi supaya dapat terbentuk

tumor.retinoblastoma bisa terjadi pada beberapa lokasi di retina ataupun dapat terjadi bilateral

.

D. Anatomi dan Fisiologi Retina

1. Anatomi RetinaRetina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang

melapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan

hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang dewasa,

oraserrata berada disekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm

di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan

lapisanepitel pigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan

sclera. Disebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina mudah terpisah hingga


3/11

membentuk ruang subretina. tetapi pada discus optikus dan ora serrata, retina dan epithelium

pigmen retina saling melekat kuat.

Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang berada tepat diluar

membrane Bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformisluar

dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari ateria

sentralis retina yang memperdarahi dua pertiga sebelah dalam.

Retina terdiri dari 10 lapisan, mulai dari sisi dalam adalah : (1) membrane limitans

interna, (2) lapisan serat saraf, (3) lapisan sel ganglion, (4) lapisan fleksiformis dalam, (5) lapisan

inti dalam, (6) lapisan fleksiformis luar, (7) lapisan inti luar, (8) membrane limitan eksterna, (9)

lapisan fotoreseptor (sel batangdan sel kerucut), dan (10) epithelium pigmen retina.

2. Fisiologi RetinaRetina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus

berfungsisebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu

transducens yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah

rangsangan cahayamenjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina

melalui saraf optikusdan akhirnya ke konteks penglihatan.Macula bertanggung jawab untuk

ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya

adalah sel kerucut. Macula terutama digunakan untuk ketajaman sentral dan warna (fotopik)

sedangkan bagian retina lainnya, yang besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama

untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).


4/11

E. PatofisiologiRetinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:

1. Pertumbuhan endofitikPertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus internal limiting membrane dan

memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim yang menunjukkan tidak

adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh darah tumor irregular yang kecil. Pola

pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan vitreous seeding, dimana fragmen kecil dari

jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, vitreous seeding dapat

meluas menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang mengapung pada

vitreous dan bilik depan mata, menyerupai endoftalmitis atau iridosiklitis dan mengaburkan

massa tumor primer.

2. Pertumbuhan eksofitikPertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini

biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya sobekan pada retina.

Sel tumor menginfiltrasi melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi nervus

siliaris.

3. Pertumbuhan infiltrasi difusJenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang dimana hanya 1,5%

dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma. Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan

infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putih

yang biasanya yang terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi.


5/11

F. KlasifikasiInternational classification of Retinoblastoma:

Grup A Tumor yang kecil ( 3 mm) terbatas pada retina; > 3 mm dari fovea; > 1,5 mmdari diskus optikus

Grup BTumor (< 3 mm) terbatas pada retina pada beberapa lokasi, dengan cairan

subretinal yang bersih 6 mm dari tepi tumor

Grup C

Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (< 6 mm dari tepi

tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus < 6

mm

Grup D

Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal ( < 6 mm dari tepi tumor)

jika lebih dari 1 bagian pada subretinal/viteus, total luas tumor harus 6mm.

cairan subretinal > 6 mm dari tepi tumor

Grup E

No visual potential atau adanya 1 atau lebih dari gejala berikut ini :

Tumor di bagian segmen anterior Tumor didalam atau diatas badan siliar Glaukoma Neovascular Perdarahan vitreus yang berasal dari tumor yang menyebabkan hifema Phthisical atau pre-pthisical eye Selulitis pada mata

G. DiagnosisTemuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi.

1. Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing).

2. Strabismus (esotropia 11% dan exotropia 9%)Strabismus yang muncul sebagai hasil dari

hilangnya penglihatan merupakan temuankedua yang sering didapatkan.


6/11

3. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk glaukoma,

sobekan retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis tumor.

4. Proptosis

Gejala Klinis Retinoblastoma Berdasarkan Persentase :

Gejala atau Tanda Persentase

Refleks mata kucing 56%

Strabismus 20%

Esotropia 11%

Exotropia 9%

Mata merah dan terasa nyeri dengan glaukoma 7%

Pandangan kabur 5%

Selulitis orbital 3%

Midriasis unilateral 2%

Iridis heterokromia 1%

Hyphema 1%

Gambaran dismorfik 0,5%

Nistagmus 0,5%

Bercak putih pada iris 0,5%

Anoreksia, gagal tumbuh 0,5%

H. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium

Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari orang tuauntuk analisa DNA.

Ada metode direk dan indirek untuk analisis gen retinoblastoma. Metode direk bertujuanuntuk menemukan mutasi inisial yang mempercepat pertumbuhan tumor, jadi


7/11

pemeriksaan ini menentukan apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode

indirek digunakan pada kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak

jelas apakah mutasi tersebut ada.

Assays level Enzyme Humor Aqeous. Digunakan untuk memperoleh informasi padapasien dengan kecurigaan retinoblastoma.

Laktat Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosasebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam sel yang

aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasinya di dalam serum dan aqeous

humor rendah. Pada pasien dengan retinoblastoma menunjukkan peningkatan aktivitas

LDH.

2. Pemeriksaan Pencitraan CT- scan Kranial dan Orbital metode sensitif untuk diagnosis dan deteksi kalsifikasi

intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler bahkan pada keadaan

tidak adanya kalsifikasi.

USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non neoplastik.USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi.

MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastoma namuntidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas mendeteksi kalsium. MRI

juga berguna dalam mengidentifikasi retinoblastoma yang berhubungan dengan

perdarahan atau ablatio retina eksudatif.

X-ray. Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan X-ray dapatmerupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada pasien dengan

media opaq.


8/11

I. Diagnosis Banding Coats desease Choroiditis Retinal hamartomas Retinochoroiditis Metastatic endophthalmitis Retinal dysplasia Late stage vitreous hemorrhage

J. Penatalaksanaan1. Medis

Terapi medis ditujukan untuk pengawasan lengkap tumor dan mempertahankan

penglihatan sebisa mungkin.

External Beam Radiation Therapy (EBRT).Bagaimanapun terdapat morbiditas dan mortalitas yang signifikan yang berkaitan dengan

terapi ini. EBRT menghambat pertumbuhan tulang dimana terjadi hipoplasia. Yang lebih

penting lagi EBRT justru meningkatkan resiko berkembangnya kanker sekunder. Saat ini

digunakan kemoterapi neoadjuvant (kemoreduksi yang dikombinasi dengan EBRT yang

diharapkan bisa menekan efek buruk dari EBRT).

KemoterapiKemoterapi neoadjuvant primer atau kemoreduksi digunakan untuk terapi retinoblastoma

intraokuler group C dan D. Kemoterapi profilaksis dianjurkan jika tumor sudah menyerang


9/11

nervus optikus yang telah melewati lamina kribrosa. Keuntungannya adalah mengurangi

komplikasi dari EBRT.

2. PembedahanTerapi pembedahan tumor merupakan standar terapi pada kasus retinoblastoma tahap

lanjut.

EnukleasiEnukleasi dilakukan saat tidak ada kesempatan untuk mempertahankan penglihatan pada

mata.

CryosurgeryDigunakan secara primer untuk tumor berukuran kecil yang berlokasi di anterior, berpindah

dari diskus dan makula, tetapi dapat juga diindikasikan untuk rekuren setelah terapi radiasi.

FotokoagulasiDapat digunakan sebagai terapi primer untuk tumor berukuran kecil yang berlokasi di

posterior. Fotokoagulasi dapat juga digunakan untuk tumor rekuren setelah EBRT.

ExenterasiTetap digunakan pada banyak negara belum berkembang dimana terdapat perluasan tumor

kedaerah sekitar.

K.Prognosis

Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi medis yang tepat. Angka ketahanan hidup seluruh pasien retinoblastoma di Amerika dan Inggris saat inilebih

dari 85%.


10/11

Angka kesembuhan hampir 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasi dilakukansebelum tumor melewati lamina kribrosa. Angka ketahanan hidup menurun menjadi 60% jika

tumor meluas melewati lamina kribrosa, bahkan jika batas pemotongan nervus optikus bebas

dari tumor.

Kematian terjadi sekunder karena perluasan intrakranial. Pengobatan dengan EBRT menghasilkan angka kesembuhan sebesar 85%

L. Komplikasi Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma. Contohnya

osteosarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain, melanoma

malignan, berbagai jenis karsinoma, leukemia dan limfoma, dan berbagai jenis tumor otak.

Komplikasi vaskular: kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat terlihat setelahEBRT menggunakan 70-75 cGy dengan 200-350 cGy per fraksi.

Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah terapi radiasi. Terjadi hipoplasia padatulangdan struktur jaringan lunak setelah terapi dengan dosis radiasi melebihi 3500 cGy.


11/11

DAFTAR PUSTAKA

1.

American Acedemy of Ophtalmology, Section 4, 2009.

2. http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overview 3. Gerald KL. Ophtalmology A Short Text Book. Thieme Stuttgart, New York: 2000.4. Vaughan, dkk. General Ophtalmology. Mc Graw Hill, New York: 2004.5. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/table/t36. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter%20II.pdf. 7. Manchelle AI. Retinoblastoma. Medscape Continually update reference. (Diambil dari

www.emedicine.com), 2008.

8. Ilyas S. Penuntun Ilmu penyakit mata Ed 3. Balai penerbit FKUI. Jakarta: 2005
http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1222849-overviewhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/table/t3http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter%20II.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/table/t3http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overview

refarat retinoblastoma

Documents