Nekrolisis Epidermal ToksikSilvana Hitipeuw, Rohana Sari SuaibA. Pendahuluan Nekrolisis epidermal toksik ditemukan pertama kali pada tahun 1956, sebanyak 4 kasus oleh Alana Lyell, penyakit ini biasanya juga disebut sindrom Lyell. NETditemukan oleh Alana Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai luka bakarpada kulit akibat terkena cairan panas (scalding)(4).Kondisi toksik mengacu padaberedarnya zat toksin dalam peredaran darah, dahulu kondisi ini dipikirkan sebagaipenyebab dari gejala-gejala nekrolisis epidermal toksik. Lyell menggunakan istilah nekrolisis dengan menggabungkan gejala klinis epidermolisis dengan gambaran histopatologi nekrosis. Beliau juga menggambarkan keterlibatan pada membran mukosasebagai bagian dari sindrom, dan ditemukan hanya terjadi sedikit inflamasi di daerahdermis, sebuah tanda yang kemudian disebut dermal silence(4).Nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan reaksi mukokutan akut dan episodik yang dapat mengancam jiwa. Keadaan umum lebih berat dibandingkan dengan Sindrom Steven Johnson (SSJ), ditandai epidermolisis generalisata dan kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata(1). Insidennya meningkat karena penyebab utamanya alergi obat dan hampir semua obat dapat dibeli bebas(2). Penyebab NET belum jelas, tetapi obat-obatan (sulfonamid dan butazones) danspesies Staphylococcus merupakan penyebab utama. Akibatnya, istilah-istilah seperti staphylococcal-induced toxic epidermal necrolysis dan drug-induced scalded skinsyndrome menang selama beberapa dekade, tetapi sekarang dipisahkan karena terapi danprognosisnya berbeda. Oleh karena itu nekrolisis epidermal toksik atau NET merupakanpenyakit erupsi kulit yang umumnya timbul akibat obat-obatan dengan lesi berupa bulla,dengan penampakan kulit seperti terbakar yang menyeluruh(4). B. EpidemiologiNekrolisis epidermal toksik merupakan penyakit yang langka. Insiden NET ditemukan 0,4 1,2 kasus per 1 juta orang per tahun. Berdasarkan data dari GroupHealth Cooperative of Puget Sound Seattle, Washington,yang mencakup sekitar260000 individu, dari laporan pasien yang dirawat di rumah sakit dari tahun 1972-1986. Insiden eritema multiformis, SSJ, dan NET sebanyak 1,8 kasus per 1 juta orang pertahun, kasus untuk pasien dengan umur 20-64 tahun. Insiden EM, SSJ, dan NET untukpasien yang berumur dibawah 20 tahun dan diatas 65 tahun meningkat menjadi 7 sampai 9 kasus per 1 juta orang per tahun(4).Dibandingkan dengan SSJ penyakit ini lebih jarang ditemukan, dan umumnya mengenai orang dewasa seperti pada SSJ(2). NET bisa terjadi pada semua usia, dengan resiko yang meningkat setelah usia 40-an(3). C. EtiologiEtiologinya sama dengan SSJ. Penyebab utama juga alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. Penyebab utama ialah derivat penisilin (24%), disusul oleh paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%)(2). Penyebab lainnya yaitu antibiotik golongan fenilbutason dan piroksikan, allopurinol, rifampicin, etambutol, natrium-diklofenak, ibuprofen, tiebendasol, analgetil dan antipiretik lainnya (1).D. PatogenesisNekrolisis epidermal toksik adalah bentuk parah dari SSJ. Sebagian kasus-kasus SSJ berkembang menjadi NET. Kasus ini merupakan reaksi tipe II (sitolitik), jadi gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell). Gejala utama pada NET ialah epidermolisis karena sasarannya ialah epidermis. Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. Gejala atau tanda lain yang dapat menyertai NET bergantung pada sel sasaran yang dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit, dan dapat terlihat purpura jika trombosit menjadi sel sasaran(2).

E. Gejala KlinisNET merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip SSJ yang lebih berat(2).Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa). Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selput lender mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada SSJ(1,2).Pada NET yang terpenting adalah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya pasien berbaring. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis). Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal(2).

Dikutip dari sumber 5Morfologi dari lesi kulit telah dipelajari secara rinci. Pertama, lesi muncul tampakeritematosa, dusky redatau purpuric macules dari ukuran dan bentuk tidak teratur, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu. Pada tahap tampak keterlibatan mukosa yang terasa nyeri, dengan tingkat progresivitas cepat untuk NET harus benar-benardicurigai. Jika kerusakan epidermal yang spontan tidak ditemukan, maka tanda Nikolsky harus dicari dengan mengerahkan tekanan mekanis tangensial dengan jari pada beberapaarea eritematosa. Pada keterlibatan epidermis berkembang menjadi nekrosis, dengan dusky redmacular lession yang berwarna abu-abu yang khas. Proses ini dapat terjadi sangat cepat,beberapa jam ataupun hingga beberapa hari. Epidermis yang nekrotik kemudian terlepas dari dermis yang mendasarinya, dan cairan yang mengisi ruang antara dermis danepidermis, sehingga menimbulkan bulla. Bulla mempunyai gambaran khas mudah pecah dan dapat memanjang ke samping dengan sedikit tekanan dari jempol dari nekrotikepidermis tersebut akan berpindah ke lateral (Hansen Asboe-sign).Kulit basah menyerupai kertas rokok seperti ditarik keluar oleh trauma, meliputi daerah yang luas danperdarahan pada dermis, yang disebut sebagai scalding. Oleh karena itu pasien tersebut harus ditangani dengan sangat hati-hati. Bulla tegang biasanya terlihat pada permukaanpalmo plantar, di mana epidermis lebih tebal sehingga, lebih tahan terhadap trauma ringan(4).Morfologi dari lesi kulit telah dipelajari secara rinci. Pertama, lesi muncul tampakeritematosa, dusky redatau purpuric macules dari ukuran dan bentuk tidak teratur, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu. Pada tahap tampak keterlibatan mukosa yang terasa nyeri, dengan tingkat progresivitas cepat untuk NET harus benar-benardicurigai. Jika kerusakan epidermal yang spontan tidak ditemukan, maka tanda Nikolsky harus dicari dengan mengerahkan tekanan mekanis tangensial dengan jari pada beberapaarea eritematosa. Pada keterlibatan epidermis berkembang menjadi nekrosis, dengan dusky redmacular lession yang berwarna abu-abu yang khas. Proses ini dapat terjadi sangat cepat,beberapa jam ataupun hingga beberapa hari. Epidermis yang nekrotik kemudian terlepas dari dermis yang mendasarinya, dan cairan yang mengisi ruang antara dermis danepidermis, sehingga menimbulkan bulla. Bulla mempunyai gambaran khas mudah pecah dan dapat memanjang ke samping dengan sedikit tekanan dari jempol dari nekrotikepidermis tersebut akan berpindah ke lateral (Hansen Asboe-sign).Kulit basah menyerupai kertas rokok seperti ditarik keluar oleh trauma, meliputi daerah yang luas danperdarahan pada dermis, yang disebut sebagai scalding. Oleh karena itu pasien tersebut harus ditangani dengan sangat hati-hati. Bulla tegang biasanya terlihat pada permukaanpalmo plantar, di mana epidermis lebih tebal sehingga, lebih tahan terhadap trauma ringan(4).F. HistopatologiPada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal. Sel radang di dermis hanya sedikit terdiri atas limfohistiosit. Pada lesi yang telah lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh subepidermal(2).

Dikutip dari sumber 3

G. Diagnosis Banding1. Sindrom Stevens-Johnson: Keadaan umum biasanya buruk disertai vesikel dan bulla tanpa epidermolisis(2).

.

Dikutip dari sumber 62. Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS): biasanya timbul pada anak-anakdengan lokalisasi tertentu. Berupa bulla nummular di leher, ketiak, lipat paha danwajah, kemudian menyeluruh. Setelah beberapa hari akan terjadi deskuamasi. SSSSjarang mengenai mukosa(7).Dikutip dari sumber 8

H. PengobatanObat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan. Ada pula cara pengobatan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Dapat juga dilakukan pengobatan menggunakan kortikosteroid. Cara pengobatan mirip pengobatan pada SSJ yang berat. Perbedaannya mengenai dosisnya, NET lebih parah daripada SSJ sehingga dosis kortikosteroid lebih tinggi, umumnya deksametason 40 mg sehari dosis iv. Bila setelah dua hari diobati dengan cara tersebut masih juga timbul lesi baru, hendaknya dipikirkan kemungkinan alergi terhadap obat yang diberikan pada waktu rawat inap. Obat yang tersering ialah antibiotik, jadi diganti(2). Sebagai pengobatan topical dapat digunakan sulfadiazine perak (krim dermazin, silvadene). Perak dimaksudkan untuk mencegah/mengobati infeksi oleh kuman gram negatif, gram positif dan candida, sedangkan sulfa untuk kuman gram positif. Efek samping sulfadiazine oerak ialah neutropenia ringan dan reversible, sehingga tidak perlu dihentikan. Pengobatan untuk mulut dan bibir sama dengan pengobatan SSJ(2).a) Pengobatan Simptomatik Fluid replacement secepatnya Suhu ruangan dipertahankan 28-39oC Early nutritional support: pasang NGT Konsultasi disiplin ilmu lain: THT, mata, penyakit dalam, gigi, dan mulut. Matadiperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears, tetes mata antibiotik,dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut. Mulut berkumur dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali seharib) Pengobatan Spesifik Kortikosteroid Intravenous immunoglobulin Cyclosporine A Plasmapheresis/hemodialysis Anti-TNF agents(3)I. KomplikasiKomplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi lain seperti pada SSJ(2). Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan kulit, makaprognosisnya buruk. Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapatpurpura yang luas dan leucopenia. Tingkat prognosis dapat juga diketahui dengan menggunakan tabelscorten, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka resiko kematian juga semakin tinggi(7)

J. PrognosisJika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Jadi luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia(2). Angka kematian NET 30-35%, jadi lebih tinggi daripada SSJ yang hanya 5 % atau 10-15% pada bentuk transisional, karena NET lebih berat. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan untuk menghubungkan mortalitasdengan parameter yang terpilih(3).

.

DAFTAR PUSTAKA

1. Duegio, MS, dkk. Vol 35. 2008. Nekrolisis Epidermal Toksik Dengan Pengobatan Immunoglobulin Intravena. MDVI. Jakarta.2. Djuanda, A. 2013. Nekrolisis Epidermal Toksik. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam. FKUI. Jakarta3. Wolff, K, et al. Epidermal Necrolysis (Steven-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Seventh edition. Volume one. McGraw Hill Medical. USA. 2006. Pg: 349-355.4. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed.London: Mosby; 2008.5. Daili, E.S.S, dkk. 2005. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. PT. Medical Multimedia Indonesia: Jakarta.6. http://www.avimedi.net/en/stevens-johnson-syndrome-photos.html7. TEN (Toxic Epidermal Nekrolisis). [online]. [2010 January 16th]: Available from: http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/01/ten-nekrolisis-epidermal-toksik.html 8. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. EGC: Jakarta. Buku Kedokteran; 2004.