dr. Akhmad Edi

26 Februari 2013

Editor Anna

Contoh Kasus

Pengalaman Buruk Akibat Pengobatan Yang Tidak Rasional:

• Awal 2001 Jennifer Rufer menjalani khemoterapi dan

histerektomi setelah didiagnosis menderita suatu jenis

keganasan. Oncologist kemudian menemukan bahwa yang

bersangkutan telah salah didiagnosis. Untuk kesalahan

tersebut RS harus membayar US $ 16 juta ((Rp 150 M)

PERMASALAHAN

1. Peresepan yang tidak rasional lazim terjadi.

2. Pendidikan kedokteran lebih menekankan tentang bagaimana cara

diagnosis.

3. Terapetik, ketrampilan menulis resep yang akurat, dan ketrampilan

komunikasi sering sekali diabaikan.

4. Pemecahan masalah, integrasi, ketrampilan belajar mandiri kurang

dikembangkan.

5. Penggunaan obat yang rasional memerlukan penilaiantentang resiko

dan keuntungan(manfaat) yang kompleks dan rumit.

6. Peningkatan penyediaan jumlah obat yang sangat dramatic

maksudnya itu sekarang udah banyak perusahaan farmasi yang

banyak memproduksi obat.

WHO Guide to Good Prescribing

www.med.uva.es/who/ggp/homepage.htm ini adalah alamat

web yang dikasih ma dokter akhmad edy buat yang mau

memperdalam lagi tentang ilmu resep meresep ini tapi nggak janji

masih ada loh yaa ini page-nya :p

PRINCIPLE OF RATIONAL THERAPY

Buku ini terutama ditujukan kepada mahasiswa kedokteran yang akan

memasuki tahap pendidikan klinik. Di dalamnya terdapat panduan

tahap-demi tahap menuju peresepan yang rasional, disertai banyak

contoh. Panduan ini mengajarkan ketrampilan yang dibutuhkan

sepanjang karir dokternya. Mereka yang telah lulus dan dokter yang

berpraktek pun dapat menemukan hal-hal baru atau mungkin

mendapat dorongan untuk berubah. Panduan ini menekankan proses

peresepan. Membantu memikirkan apa yang harus dilakukan bukan

sekedar meniru apa yang orang lain pikirkan dan lakukan (kata2nya

bagus yaa?? :p)

THE SYSTEMATIC APPROACH (PENDEKATAN SISTEMATIK)

Maksudnya adalah dibawah ini ada beberapa step/tahapan yang harus

kita lakukan sebelum memberi terapi kepada pasien (berdasar buku-

nya WHO tadi yaa). Cekidoot :D

1. Proses pengobatan yang rasional

Pengobatan yang rasional menuntut pendekatan logis dan sesuai

dengan akal sehat. Meresepkan obat merupakan bagian dari proses

yang melibatkan banyak unsur lain, seperti menetapkan tujuan

terapi (pengobatan) dan memberikan penjelasan kepada pasien.

2. Memilih obat yang rasional (P-drugs)

Bagian ini mengajarkan kita memilih sendiri perangkat obat yang

akan selalu kita resepkan/gunakan dan akan kita kenal baik, ini

disebut obat-P(pribadi)/ P-drugs (personal – drugs).

3. Mengobati pasien

Bagian buku ini menunjukkan cara mengobati pasien, cara memilih,

meresepkan, dan memantau pengobatan, serta cara berkomunikasi

yang efektif dengan pasien

4. Selalu up to date (mengikuti perkembangan terkini)

Kita diingatkan akan kelebihan dan kekurangan berbagai sumber

informasi.terapi suatu penyakit itu selalu berkembang karena selalu

muncul banyak penelitian baru. Nha, kita dituntut untuk mengikuti

perkembangan tersebut.

Marii kita bahas one by one :D

1. Proses Terapi Rasional

Langkah yang pertama adalah kita wajib menentukan masalah pasien

biasa disebut dengan men-diagnosis. After that, tentukan tujuan

terapinya dan memilih pengobatan yang emang terbukti aman dan

manjur dari berbagai pilihan berbeda.

Langkah berikutnya, kita memulai pengobatannya, dengan menuliskan

resep yang akurat dan memberikan informasi serta instruksi yang jelas

kepada pasiennya mengenai cara pengobatannya.

Gak berhenti di situ lho yaa, kita juga harus memantau hasil

pengobatan. Jika masalah pasien teratasi maka pengobatan dapat

dihentikan. Jika tidak membaik, periksa ulang tahap2 yang udah kita

lalui tadi.

Contoh : Pasien 1

Kita berperan sebagai dokter umum dan mengobservasi kasus.

Seorang supir taksi berumur 52 tahun, mengeluh nyeri tenggorokan

dan batuk dengan diawalai oleh pilek sejak 2 minggu yang lalu.

Bersin2nya sudah berhenti tapi batuknya masih ada terutama pada

malam hari.

Pasien adalah perokok berat yang sudah sering disarankan untuk

berhenti. Pada anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut, tidka

ditemukan kelainan lain selain radang pada tenggorokannya.

Dokter memberi saran lagi kepada bapaknya untuk berhenti

merokok dan memberi obat personal Kodein R/kodein tablet 15mg,

3x sehari untuk 3 hari. (Beri penjelasan tentang obat, cara pakai

dan peringatan: kodein menekan batuk, bekerja 2-3 jam, Efek

Samping : sembelit, kantuk (terlalu banyak/minum alkohol),

ingatkan untuk datang kembali bila tidak membaik dalam seminggu

atau timbul ES. Pesan untuk minum sesuai aturan dan tidak minum

alkohol. Untuk mengecek pengertian pasien dapat diminta

mengulang penjelasan dengan kata2 pasien sendiri).

Terakhir pantau (/hentikan) pengobatan.

Summary (Kesimpulan tahap 1)

1. Tentukan masalah pasien diagnosis

2. Tentukan tujuan dari terapetiknya (apa yang ingin anda capai

dalam pengobatan ini?

3. Periksa kecocokan pengobatan personal anda cek

keefektifannya dan keamanannya. Ada kontraindikasi enggak.

Ada perhatian/warning enggak. Ada alergi obat enggak.

4. Memulai pengobatan

5. Memberikan informasi, instruksi, dan peringatan kepada pasien

tentang penggunaan obat.

6. Monitor (/stop) pengobatannya.

2. Selecting and Introduction a P-drugs

Sebagai dokter, setiap hari mungkin kita akan menangani lebih dari 40

pasien, yang banyak diantara mereka memerlukan obat. Bagaimana

kita memilih obat yang tepat dalam waktu yang relatif singkat?

Menggunakan daftar obat-P tentu akan sangat membantu.

Apakah Obat-P??? Obat-P adalah kumpulan obat yang telah anda

pilih untuk anda resepkan secara teratur dan anda telah

mengenalnya dengan baik. Obat-obat tersebut adalah pilihan

pertama untuk suatu indikasi.

Konsep obat-P bukan sekedar nama farmakologis, tetapi juga

menyangkut bentuk sediaan, dosis dan lama pemberian.

Dalam proses terapi rasional ada istilah terapi-P, apa bedanya dengan

obat-P? Kuncinya adalah tidak semua penyakit memerlukan obat untuk

penyembuhannya, obat tidak selalu terlibat dalam proses terapi,

pemilihan obat-P hampir sama dengan penentuan terapi-P.

Mengapa perlu mempunyai daftar obat-P sendiri : tanggung jawab

terakhir untuk keselamatan pasien ada di tangan anda sendiri;

membiasakan menangani berbagai konsep dan data farmakologi;

mengetahui obat pengganti bila obat pilihan tak dapat digunakan;

dengan memahami farmakologi obat-obat dalam dalam daftar obat-P

sendiri yang mengikuti informasi up-to-date menghindarkan peresepan

yang hanya sekedar didikte sejawat atau wiraniaga (detailer).

Contoh kasus : Pasien 2 (pemilihan obat untuk Angina pektoris)

Andaikata nih yaa, kita adalah seorang dokter muda, salah seorang

pasien pertama kita adalah pria 60 tahun tanpa riwayat penyakit

sebelumnya. Dalam beberapa bulan terakhir ini ia mengalami

serangan nyeri dada yang menysakkan nafasnya, mulai timbul

ketika ia melakukan kegiatan fisik dan segera menghilang jika

kegiatan dihaentikan. Sejak 4 tahun yll ia berhenti merokok. Ayah

dan saudara laki2nya meninggal karena serangan jantung. Dalam

setahun terakhir ia tidak pernah minum obat selain aspirin sebagai

analgesik.

Pada auskultasi ditemukan bising di atas a.carotis kanan dan

a.femoralis kanan. Tidak ada kelainan dalam pemeriksaan fisik. TD

130/86mmHg, denyut jantung 78/menit, teratur dan berat badannya

normal.

Kita yakin bahwa diagnosisnya adalah angina pectoris. Saat kita

menjelaskan penyakit bapak tersebut, pasien tersebut

mendengarkan dengan sungguh2 dan lalu bertanya,

Pasien : jadi harus bagaimana,dok?

Dokter : jadi sebenernya penyakit bapak ini bisa sembuh sendiri

namun bisa juga disembuhkan dengan obat.

Pasien : lha itu dia yang saya pengenin dok! *sambil senyum

girang

Permasalahannya kemudian muncul ketika kita akhirnya bingung

obat apa yang harus dikasih ke pasien kita ini??? Atenolol, glyceryl

trinitrate, furosemide, metoprolol, verapamil, haloperidol (astaga!!!

Ini bukan obat jantung woii). Semua obat terlintas dalam pikiran

kita. Lalu sebuah ilham turun terinspirasi dari sebuah iklan obat

untuk kita menuliskan resep obat bernama codacor. Obatnya dah

ketemu, lha, dosisnya berapa??? Masalah lagi !!! akhirnya kita

mengakui kalau kita nggak mengetahui dengan pasti.

Malam harinya, kita memikirkan masalah ini dan membahas tentang

pemilihan obatnya. Angina pectoris adalah penyakit yang umum

terjadi sehingga kita memutuskan untuk menyusun obat P (P-drugs)

yang dapat membantu kita dalam menghadapi kasus serupa

diwaktu yang akan datang.

Tahapan dalam menentukan obat P (P-drugs)

1. Tentukan diagnosis

Angina pektoris lebih merupakan suatu gelaja daripada suatu

penyakit. Gejalanya terbagi atas angina pektoris klasik dan angina

pektoris variant. Ada juga yang membagi angina pektoris stabil dan

non stabil. Karena bentuk tersebut sama2 berpengaruh dalam terapi

maka kita dapat mengatakan bahwa diagnosis pasien kita tadi

adalah angona pektoris yang disebabkan karena penyumbatan

parsial (arteriosklerotik) pada arteri koroner.

2. Menentukan tujuan terapi

Angina pektoris dapat dicegah dan diobati, tindakan pencegahan

dinilai lebih efektif. Akan tetapi padakasus ini kitahanya dapat

membatasi diri pada pengobatan saja. Pada kasus ini TUJUAN

terapinya adalah menghentikan serangan dengan segera. Angina

pektoris itu disebabkan oleh ketidakseimbangan kebutuhan oksigen

dan suplai oksigen pada otot jantung, maka yang harus dilakukan

adalah dengan meningkatkan suplai oksigen atau mengurangi

kebutuhan akan oksigen. Kita tau bahwa sulit untuk meningkatkan

suplai oksigen pada kasus sclerotic obstrusction pada arteri koroner,

sebab stenosis tidak dapat diatasi dengan obat. Jadi satu2nya cara

yang tersisa adalah dengan mengurangi kebutuhan akan oksigen

pada otot jantung keadaan ini cukup mengancam jiwa maka

harus segera ditangani.

3. Susun daftar kelompok obat-obat yang efektif.

Kriteria pertama untuk memilih kelompok obat adalah

efikasinya/kemanjurannya. Pada kasus ini, obat harus menurunkan

preload, kontraktilitas, frekuensi denyut jantung dan atau after load.

Ada 3 kelompok obat yang mempunyai efek tersebut, yaitu :

nitrates, beta bloker, dan calcium channel blockers.

4. Pilih kelompok obat yang paling efektif berdasarkan kriteria

Efek farmakologi ketiga kelompok ini harus dibandingkan. Dalam

membandingkan harus digunakan 3 syarat lain, yaitu :

keamanan, kecocokan, dan biaya pengobatannya. Tentu saja

efikasi atau kemanjuran adalah syarat utama dalam pemilihan

obat.

Oleh karena tujuan pengobatan adalah obat harus bekerja

secepat mungkin jadi kita harus berpikir dari segi

farmakodinamik dan farmakokinetik obat itu. Efikasi itu sendiri

ditentukan dari farmakodinamika dan farmakokinetik sebuah

obat.

Dibawah ini contoh2 obat dan cara bekerjanya :

Perbandingan antara tiga golongan obat yang digunakan pada angina

pectoris

Nitrat

Farmakodinamik Efek samping Kontraindikasi

Vasodilatasi perifer Wajah memerah, nyeri

kepala, takikardi

temporer

Gagal jantung,

hipotensi, peningkatan

tekanan intracranial

Toleransi (terutama

dengan tekanan darah

yang tetap)

Keracunan nitrat

karena dosis oral

berada dalam darah

lebih lama

Anemia

Farmakokinetik

First pass

metabolismenya tinggi.

Penyerapan yang

bervariasi di saluran

pencernaan (lebih

rendah pada

mononitrat)

Gliseril trinitrat bersifat

volatile atau mudah

menguap. Sediaan

tablet tidak dapat

disimpan dalam jangka

waktu lama.

Bentuk sediaan yang

berefek cepat: injeksi,

tablet sublingual, spray

oromukosal

Beta blocker

Farmakodinamik Efek samping Kontraindikasi

Menurunkan

kontraktilitas otot

jantung

Hipotensi, gagal

jantung kongestif

Hipotensi, gagal

jantung kongestif

Menurunkan frekuensi

jantung

Sinus bradikardia, blok

atrioventrikulare (AV

block)

Bradikardi, AV block,

sindrom sinus sakit

(sick sinus syndrome)

Bronkokonstriksi Provokasi asma Asma

Vasokonstriksi otot Akral dingin Penyakit Raynaud

Menghambat

glikogenolisis

Hipoglikemia Diabetes

Penurunan vasodilatasi

di penis

Impotensi

Farmakokinetik

Lipofilisitas

meningkatkan muatan

melalui sawar darah

otak

Kelelahan, penurunan

reaksi, mimpi buruk

Disfungsi liver

Bentuk sediaan yang

berefek cepat

injeksi

Calcium channel

blocker

Farmakodinamik Efek samping Kontraindikasi

Vasodilatasi koroner

Vasodilatasi perifer

(afterload)

Takikardia, pusing,

muka kemerahan,

hipotensi

Hipotensi

Penurunan kontraksi

jantung

Gagal jantung

kongestif

Gagal jantung

kongestif

Penurunan frekuensi

jantung

Sinus bradikardia, AV

block

AV block, sick sinus

syndrome

Bentuk sediaan berefek

cepat:

injeksi

5. Pilih obat P

Lamanya angina yang diderita seseorang tu engga bisa

diprediksi. Makanya pengobatan ditentukan oleh seberapa perlu

ditindak lanjuti. Pada ummnya, cukup diresepkan beberapa

tablet kecil glyceryl trinitrate saja sebab tergantung pada

formulanya, zat aktif tidak manjur lagi setelah beberapa lama.

Bila kita setuju dengan pilihan ini, tablet sublingual glyceryl

trinitrate adalah obat P pertama dalam formula obat kita. Bila

tidak setuju, maka kita memerlukan informasi yang memadai

untuk memilih obat lainnya.

Berikut contoh dari step ke-2 dalam prinsip pengobatan

rasional

Kesimpulannya adalah : diagnosis pasien adalah angina

pektoris unstable, membandingkan berbagai jenis terapi

berdasarkan farmakodinamika, efikasi, keamanan, kecocokan,

dan biaya pengobatan. Terpilihlah tablet sublingual glyceryl

trinitrate dengan dosis 1mg, diminum bila ada serangan dan bila

serangan berkelanjutan, maka dapat ditambah 1tablet lagi.

EXCERCISE

Obat P dan terapi P

Tidak semua masalah kesehatan membutuhkan pengobatan dengan

obat2an.

Seperti yang sudah dijelaskan, pengobatan juga dapat berupa nasihat

dan informasi, terapi non obat, terapi obat, terapi rujukan atau

kombinasi semuanya, membuat daftar pilihan pengobatan yang efektif

penting terutama untuk mengingatkan kita seringkali terapi non obat

mungkin diberikan dan bahkan diperlukan. Jangan segera

menyimpulkan bahwa obat P harus segera diresepkan. Seperti halnya

memilih obat P, kriteria kemanjuran, keamanan, kecocokan, dan biaya

harus digunakan ketika membandingkan berbagai kemungkinan terapi.

Contoh kasusnya sbb :

KONSTIPASI

Konstipasi adalah suatu kegagalan BAB selama sedikitnya 1 minggu.

Daftar pengobatan yang efektif a.l. : memberikan saran dan informasi

untuk banyak minum, konsumsi buah dan diet tinggi serat. Pergi ke

toilet jika merasa ingin BAB. Meyakinkan pasien bahwa ini bukan suatu

penyakit yang serius.

Terapi non obat : Latihan fisik

Terapi Obat : laxative (P drugs)

Terapi rujukan : tidka ada indikasi

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN PADA ANAK

Tujuan utama terapi pada kasus ini adalaj untuk mencegah dehidrasi

lebih lanjut debfab cara rehidrasi. Jadi bukan unntuk mengobati

infeksinya. Daftar pengobatan yang efektif : saran dan informasi medis

melanjutkan ASI dan makanan lainnya seperti biasa, observasi

secara seksama,

Terapi non obat : penambahan cairan (air tajin, jus buah, larutan gula

garam buata rumah /oralit)

Terapi obat : larutan rehidrasi oral (ORS), oral/nasograstrik tube

Terapi rujukan : tidak perlu

LUKA SUPERFISIAL YANG TERBUKA

Tujuan terapi pada kasus ini adalah untuk mempercepat penyembuhan

dan mencegah terjadinya infeksi. Kemungkinan pengobatannya adalah

saran dan informasi secara teratur memeriksa lukanya, kembali ke

dokter apabila terjadi infeksi pad alukanya/demam.

Terapi non obat : bersihkan dan tutup luka

Terapi obat : profilaksus tetanus, antibiotik (lokal/sistemik)

Terapi rujukan : tidak perlu

KESIMPULAN EXCERCISE

Dari ketiga kasus diatas dapat disimpulkan, pilihan tretment yang

pertama kali tidaklah mesti dengan obat. Nasihat dan informasi

seringkali dirasa cukup, seperti pada kasus konstipasi. Nasihat, cairan

dan rehidrasi sangat diperlukan pada kasus diare akut yang memberat,

daripada antidiare dan antibiotik. Pembalut/penutup luka dan nasihat

sangat diperlukan pada kasus luka luar, bukan antibiotik.

Pada kasus yang lebih serius misalnya persisten konstipasi, dehidrasi

serius pada anak kecil atau luka terbuka yang dalam, rujukan mungkin

diperlukan. Oleh karena itu rujukan juga dapat menjadi Terapi P,

contoh ketika tidak ada fasilitas untuk melanjutkan

pemeriksaan/terapi.

3. TREATING YOUR PATIENTS

Bagian ini dari bukum mengajarkan kita bagaimana menerapkan

terapi pada pasien dengan obat P kita yang sudah dipilih. Beberapa

contoh prakstis dalam bab buku ini mengajarkan kita bagaimana

untuk memilih, meresepkan, dan memonitor terapi kita. Tidak lupa

juga bagaimana cara berkomunikasi yang efektif dengan pasien

kita.

DEFINE THE PATIENT’S PROBLEM (Pasien 8)

Laki2 67 tahun datang untuk pengobatan bulan ke depan. Dia

mengatakan bahsa sekarang dia dalam keadaan sehat dan tidak ada

keluhan. Dia hanya meminta resep digoxin 0,25mg (60 tablet),

isosorbide dinitrate 5mg (180 tablet), furosemide 40mg (60 tablet),

salbutamol 4mg (180 tablet), cimetidine 200mg (120 tablet),

prednisolon 5mg (120 tablet), dan amoxicillin 500mg (180 tablet).

Pasien ini menyatakan tidak ada keluhan tetapi apakah benar??? *baca

dengan nada SILET mata membelalak* dia mungkin mempunyai

masalah jantung, asma, dan gangguan lambung, dia pasti punya

masalah yang lain, yaitu polifarmasi. Sebenarnya dia tidak

membutuhkan semua obat2an itu. Beberapa obat bahkan mungkin

digunakan untuk mengobati efek samping dari obat yang lain.

SPECIFY THE THERAPEUTIC

OBJECTIVE ( Pasien 9)

Seorang anak berusia 9

tahun terlihat kurang gizi.

Diare cair tanpa muntah

selama 3 hari. Dia tidak BAK

selama 24 jam. Pada

pemeriksaan tidak ada

demam., tetapi nadinya

capat dan elastisitas

kulitnya kurang. Pada

pasien ini, kemungkinan

penyebab diarenya adalah

RINGKASAN LANGKAH 1 : Menentukan Masalah pasien.

1. Penyakit atau gangguan2. Tanda penyakit yang

mendasari3. Masalah psikologis atau sosial,

kecemasan4. Efek samping obat5. Polifarmasi6. Ketidakpatuhan pengobatan7. Permintaan terapi untuk

pencegahan8. Kombinasi salah satu diatas.

infeksi viral, karena

diarenya encer (tidak

berlendir dan tidka

berdarah) serta tidak

demam. Terdapat tanda2

dehidrasi (lemah, urine

sedikit, penurunan turgor

kulit). Dehidrasi adalah

maslaah yang paling

dikhawatirkan karena

anak ini sudah dalam

keadaan kurang gizi. Tujuan

terapi kasus ini adalah :

untuk mencegah dehidrasi

lebih lanjut, rehidrasi. Tidak

ada tujuan untuk mengobati

infeksinya dan pemberian

antibiotik sangat tidak

efektif.

MEMBUKTIKAN KECOCOKAN DARI OBAT P

Pada semua kasus kita perlu memeriksa 3 aspek, yaitu :

1. Apakah zat aktif dan bentuk sediaan obat cocok diberikan pada

pasien?

2. Apakah jadwal pemberian dosis baku cocok?

3. Apakah standard durasi (lama pengobatan) sdari terapi cocok?

Untuk 3 aspek diatas perlu diperiksa : kemajuran (indikasi dan

sediaan cocok), keamanan (kontraindikasi, indikasi, kelompok

beresiko tinggi).

Kelompok yang mempunyai resiko tinggi (resiko terhadap efek

toksik dan efek samping lainnya) dalam pemilihan obat a.l :

1. Kehamilan ada obat2 tertentu yang bersifat teratogen

2. Laktasi ASI mengandung obat

3. Anak2 mempengaruhi tumbuh kembang anak

4. Orang tua rentan

5. Gagal ginjal sebagai tempat ekskresi obat

6. Gagal hepar tempat metabolisme obat

7. Riwayat alergi obat, dll

PASIEN 13

Laki2 45 tahun, menderita asma. Menggunakan salbutamol inhaler.

Beberapa minggu yll dia didiagnosis hipertensi (145/100 pada bbrp

pengukuran). Kita menyarankan untuk diet rendah garam tetapi

tekanan darahnya tetap tinggi. Kita memutuskan untuk menambah

obat terapinya. Pilihan obat P kita untuk pasien dibawah 50th adalaj

atenolol 50mg/hari.

Atenolol adalah obat personal yang tepat untuk mengobati

hipertensi esensial untuk pasien dibawah 50th. Namun seperti

semua beta bloker, obat ini juga bersifat kontraindikasi untuk

penderita asma. Meskipun tergolong beta bloker selektif, obat

ini memicu serangan asma, khususnya dalam dosis tinggi

akibat selektifitas yang berkurang. Bila asma tidak terlalu

berat, atenolol bisa direspkan dengan dosis rendah. Tetapi

pada asma berat, kita harus menggantinya dengan diuretik,

semua obat golongan thiazide merupakan pilihan terbaik.

Apakah dosis standar cocok untuk pasien ini? obat diberikan

dalam jadwal dosis tertentu agar dicapai kadar terapi dalam plasma

(therapeutic window/jendela terapi). Seperti langkah sebelumnya,

jadwal dosis harus efektif (manjur) dan aman untuk seorang pasien.

Ada 2 alasan untuk menyesuaikan jadwal dosis baku. Jendela terapi

dan atau kurva kadar dalam plasma mungkin berubah, atau jadwal

dosis menyulitkan pasien (*bingung yaa?? Sama!!! T.T)

Therapeutik window : menunjukkan sensitifitas/kepekaan

pasien terhadap kerja suatu obat.

Perubahan pada therapeutic window kadang2 diekspresikan

menjadi resisten atau menjadi hipersensitif. Satu2nya jalan

untuk menentukan therapeutic window pasien secara individu

adalah dengan trial/pengujian, monitoring secara seksama dan

pemikiran yang logis. Untuk berbagai alasan (misal : umur,

kehamilan, gangguan fungsi organ), masing2 individu mungkin

berbeda dari standart terapi. Perbedaan ini mungkin bisa

dipengaruhi oleh farmakodinamik dan farmakokinetik obat personal

yang kita berikan. Perubahan farmakodinamik bisa

mempengaruhi level (posisi) atau jarak therapeutic window

(liat graiknya yaa)

PASIEN 17

Seorang wanita 43 tahun, riwayat diabetes tergantung insulin

selama 26 tahun. Pengobatannya stabil dengan dosis insulin netral

2 kali dosis, 20 IU dan 30 IU. Baru2 ini didiagnosis hipertensi ringan,

terapi diet dan saran medis tidak terlalu efektif. Kita akan menobati

kondisi ini dengan bta bloker. Obat P kita adalah atenolol 50mg

sekali sehari.

Pada pasien ini sangat penting untuk diingat bahwa beta

bloker mempengaruhi efek insulin. Artinya, untuk memperoleh

efek yang sama, dibutuhkan kadar insulin yang leboh tinggi, jendela

terapi untuk insulin bergeser naik. Kurva kadar plasma tidak sesuai

lagi dengan jndela terapi sehingga dosis harian terapi insulin harus

ditingkatkan. Beta bloker juga dapat menyamarkan tanda2

hipoglikemi. Dengan 2 alasan ini kita memutuskan mengganti beta

bloker dengan kelompok obat lain yang tidka mempengaruhi

toleransi glukosa, misalnya penyekat kanal kalsium (calcium chanel

blockers).

CHANGE IN PLASMA CONCENTRATION-TIME CURVE

Kurva konsentrasi plasma-waktu mungkin lebih rendah atau lebih

tinggi dan atau konsentrasi plasma bisa berubah-ubah keluar dari

jendela terapi. Efek ini tergantung dari farmakokinetiknya obat pada

pasien. Ada 4 faktor yang menentukan rangkaian kurva, yaitu

: A (absorbsi), D (distribusi), M (metabolisme), E (ekskresi).

Kita harus selalu memeriksa apakah faktor ADME pada pasien kita

berbeda dengan umumnya. Kalau demikian halnya, kita harus

memastikan efeknya pada kurva kadar plasma. Setiap perubahan

pada faktor ADME tentu mempengaruhi kadar plasma.

Hubungan antara faktor ADME dan kadar plasma

1. Kurva konsentrasi akan TURUN jika :

a. Absorbsi rendah

b. Distribusi tinggi

c. Metabolisme tinggi

d. Ekskresi tinggi

2. Kurva konsentrasi akan NAIK jika :

a. Absorbsi tinggi/naik

b. Distribusi rendah

c. Metabolisme rendah

d. Ekskresi rendah

PASIEN 22

Apakah durasi standart pengobatan cocok untuk pasien ini ?

Seorang anak usia 6 tahun. Didiagnosis giardiasis dengan diare

yang persisten. R/ metronidazole 200mg/5ml, 3x 5ml suspense oral

sehari diberikan 105ml.

Pada kebanyakan infeksi, diperlukan waktu yang cukup untuk

membunuh mikrobany dan pengobatan yang pendek mungkin tidak

efektif. Namun setelah pengobatan yang lama, m.o. kemungkinan

akan berkembang resisten dan kemungkinan akan terajdi efek

samping.

Pengobatan pada pasien ini efektif dan aman. Giardiasis dengan

diare persisten membutuhkan pengobatan selam 1 minggu dan

105ml sangat cukup untuk 1minggu. Kebanyakan farmaist enggan

membuat jumlah obat 105ml/49tablet (karena gak pas). Mereka

biasanya memilih angka bulat 100ml atau 50 tablet, karena

pengukuran akan lebih mudah dan biasanya obat2an tersebut

sudah tersedia dalam ukuran tertentu.

LANGKAH 3 : PERIKSA KECOCOKAN OBAT P

3A : apakah zat aktif dan bentuk sediaannya cocok?

a. Manjur : indikasi obat (obat benar2 diperlukan?)

b. Aman : kontraindikasi (mudah penanganannya, murah?)

3B : apakah jadwal dosis sudah cocok?

a. Manjur : dosis kurva (kurva berada dalam jandela terapi), waktu

yang paling baik (mudang mengingatnya)

b. Aman : kontraindikasi (kelompok resiko tinggi, penyakit lain),

interaksi (obat lain, makanan, alkohol)

3C : apakah lama pengobatan sudah cocok?

a. Manjur : durasinya tepat (injeksi, profilaksis, masa tenggang

*kaya provider hiihii), nyaman (mudah penyimpannannya, biaya)

b. Aman : kontraindikasi (ES, ketergantungan, bunuh diri o_O),

jumlah terlalu banyak (kualitas menurun, penggunaan obat sisa)

Jadiiiii, terapi yang rasional itu meliputi :

1. Tepat diagnosis/indikasi Wajib lho yaa, salah diagnosis, salah obat

Malpraktek

2. Tepat memilih obat dan sediaannya

3. Tepat dosis dan cara pemberian

4. Aman dan manjur

5. Terjangkau