JiwaMaternitasMed bedAnakDOKUMENTASI PADA BERBAGAI SETTING TATANAN PELAYANAN KESEHATAN

Area dok kep

Komunitas

Cakupan / ruang lingkup dok kep

Pelayanan khususPopulasi khususTempat khusus

TEMPAT KHUSUS Perawatan akut/ rawat jalan@poliklinik, puskesmas rawat jalan.Akurat & ringkas. DAR Perawatan jangka panjang/ rawat inap@RS, puskesmas rwat inapLengkap, objektif, konsisten & akurat Komunitas@keluarga, poksus, masy Panti

POPULASI KHUSUS Anak sekolahTumbang fisik, psiko, sos, spiritual, emosional, kegiatan bermain LansiaPengkajian Status fungsional (indeks Katz) Status mental emosi (SPMSQ) Status social (APGAR) Depresi Perinatal Ante (selama kehamilan)Identitas, riw. kel, penyakit, pengobatan, pemeriksaan kehamilan, fisik, respon psikososial Intra (selama proses kelahiran) Askep ibu & janin, askep ibu dgn bbl, askep bbl & penkes Keadaan fisik & emosi, @ruang bersalin, pengkajian lanjutan Paska (setelah kelahiran)Masalah setelah bbl

DOKKEPBU INDUNIASIH PELAYANAN KHUSUS Peri operatif PrePengkajian fisiologis, psikososialPenkes pre op, Lokasi op, Efek pre medikasi, Ttv, persiapan kulit, alat, obat, respon px, Inform konsen, hasil konsul IntraMasuk > anestesi > jenis anestesi > lokasi op > jenis op > restrain > alergi, medikasi > lokasi drain keteter balutan > instrument > ttv > respirasi > intubasi. PaskaPengkajian respirasi kardivaskular, kesadaran, komplikasi, psikososial, observe drain infuse perdarahan, dx intervensi implementasi eval kep Gawat daruratKomprehensif, akurat, singkatWaktu dating > triage > status mental psiko > terapi tindakan medis > penkes > pj KritisAkurat, konsisten, komprehensifObserve flowsheet, ttv, intake output, terapi, nyeri, neurologi, cardiac, pernapasan

TEKNIK / MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANDOKKEPBU NUNUK

SOR (Source Oriented Record) Buat sendiri, mandiri, formulir terpisah (dr, ners, lab), cttn kep berisi pengobatan > grafik T TD N RR, SOR dokter oleh ners : format untuk rawat inap, format alergi, format pesanan dr (status px) Komponen : Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat penyakit Catatan perawat Catatan dan laporan khusus Keuntungan Penyajian data berurutan Pencatatan mudah (bebas) Format sederhana Kerugian Fragmentasi data krn tdk berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya (harus dari awal) Data tak jelas Perlu data berbagai sumber untuk tentukan masalah & tindakan Waktu >> Sulit analisis / interpretasi (data berurutan) Perkembangan klien sulit dimonitor

POR (Problem Oriented Source) Px oriented oleh Lawrence Weed (1960), berbagai pemberi pelayanan ke dalam satu formulir Keuntungan Askep px focus Kontinuitas Data berdasar masalah Checklist daftar Kerugian Pengobatan Bingung jika setiap hal masuk daftar masalah Timbul pengulangan yg tdk perlu Perawatan rutin terabaikan jika flowsheet tdk tersedia P mungkin terjadi duplikasi Komponen Data dasar (data base) : informasi klien

Penjelasan masalah (problem list) : dari Perencanaan pendahuluan (initial plan) : tindakan mengatasi

Diagnostik

Perencanaan / manajemenLawrence Weed

Perencanaan penkes

Catatan perkembangan (progress note) : respon px, SOAPIER

PIE Charting (Problem identification , Intervention, Evaluation)@Craven Hospital, North California (1985)Dari model primary nursing care Keuntungan Proses keperawatan Care plan + progress note terkait Kontinuitas Perkembangan klien selalu diikuti Otomatis Kerugian Tidak untuk umum Mengeliminasi care planTanggalJamPencatatan (remarks)

10 Okt 201208.00P#1 . b/d .

I# 1 Sarankan klien .

P#2 b/d

I# 2 Diskusikan dgn klien

09.30IP#2 dst

Charting by Exception @RS St. Luke Milwauke, Wisconsin