rangka status
DESCRIPTION
kjghTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYU KARTA
Nama Mahasiswa : Ricky Johnatan TandaTangan:
NIM : 11-2013-275
Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S TandaTangan:
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rahman
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dikirim oleh :
No. RM :
Dirawat diruang : ICU
Tanggal masuk :
Tanggal Keluar : 27 Mei 2014
Paisen datang ke RS :
Tak bias jalan
Dibawa oleh keluarga
Daftar Masalah
II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama :
Sesak sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
sesak sejak 3 hari SMRS
tekanan darah : 170/132 mmHg, nadi : 84, suhu : 30˚C, nafas : 40 kali/menit
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak diketahui
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Tidak diketahui
III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
Kepala :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru :
Perut :
Alat kelamin :
2. Status Psikitus
Cara berpikir :
Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan :
Kecerdasan :
3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : normocephaly
Nyeri Tekan : ti
Simetris :
Pulsasi :
B. Leher
Sikap :
Pergerakan :
Kaku Kuduk :
C. Tanda-tanda perangsangan meningen
Kaku kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
D. Urat Syaraf Kepala
o N I Kanan Kiri
Subjektif
Dengan Bahan
o N II Kanan Kiri
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
o N III Kanan Kiri
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsnsuil
Melihat kembar
o N IV Kanan Kiri
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
o N V Kanan Kiri
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
o N VI Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
o N VII Kanan Kiri
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
o N VIII Kanan Kiri
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Shwabach
o NIX Kanan Kiri
Perasaan bagian lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx
o N X Kanan Kiri
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
o N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
o N XII Kanan Kiri
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
E. Badan dan Anggota Gerak
a. Badan
Motorik
Respirasi :
Duduk :
Bentuk Collumna Vertebralis :
Pergerakan Collumna Vertebralis :
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
Refleks
Refleks kulit perut atas :
Refleks kulit perut bawah :
Refleks kulit perut tengah :
Refleks kremaster :
b. Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks Kanan Kiri
Bisceps
Trisceps
Tromnner-Hoffman
c. Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks Kanan Kiri
Refleks Patella
Refleks Achilles
F. Refleks Patologis
Babinski :
Chaddock :
Openheim :
Gordon :
Schaeffer :
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Dismetria : tidak dilakukan
Nistagmus test : tidak dilakukan
H. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
I. Alat vegetative
Miksi : normal
Defekasi : normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Rontgen
3. CT Scan
V. RINGKASAN
Subjektif :
Objektif :
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :
Diagnosis Topik :
Diagnosis Etiologik :
VII. RENCANA AWAL
Masalah :
Assesment :
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanationam :
Follow Up