rahajeng, case dwin dengue

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Sri Rasuna Sundoro ,SpA Nama Mahasiswa NIM : Rahajeng Arianggarini. P : 030.06.205

Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur : An. D : 11 tahun Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Gg. Perintis II RT 006 / 04 Jakarta Utara

Dirawat tanggal 15 April 20012, untuk yang pertama kali.

ORANG TUA/ WALI AYAH Nama : Tn. Sonny Agama Pendidikan Pekerjaan Pangkat Alamat : Gg Perintis II RT 006 / 04 Jakarta Utara : Islam : SLTA : TNI AL : Koptu

Tgl lahir (Umur): 32 tahun Suku Bangsa : Jawa

IBU Nama Umur : Ny Royani : 29 tahun Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SLTA : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

1


II. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu pasien, pada tanggal 20 april 2012 jam 10.00 WIB , perawatan hari kelima. KELUHAN UTAMA Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit KELUHAN TAMBAHAN Muntah 4 kali RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang dengan keluhan panas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak, setelah diukur dengan thermometer di rumah, suhu 380C, panas terus-menerus tidak naik maupun turun dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Pasien dibawa ke dokter, diberi obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Nafsu makan menurun dan mencret sebanyak 4 kali dalam 1 hari. Mencret berampas banyak, sebanyak gelas aqua kecil, berwarna kekuningan tanpa bau busuk, tanpa darah dan lendir. BAK tidak ada rasa nyeri, lancar dan masih mau minum. Penyakit ini baru pertama kali terjadi. Tidak ada kejang, batuk-pilek, dan nyeri pada telinga. Tidak ada tetangga atau orang serumah yang terkena dengan gejala yang sama, dan tidak ada yang menderita batuk lama disertai darah di rumahnya. Sebelumnya pasien tidak melakukan perjalanan keluar kota dan pasien tidak suka jajan. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal Penyakit Kehamilan Rutin kontrol ke bidan setiap bulan Tidak ada

KELAHIRAN Tempat Kelahiran Rumah bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

2


Masa Gestasi

Cukup bulan (38-39 minggu)

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 2600 gram Panjang Badan Lahir : 51 cm Lingkar kepala : Tidak ingat Langsung menangis/tidak langsung menangis APGAR score : Tidak ingat Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan tulis Perkembangan pubertas Gangguan Perkembangan : 6 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 11 bulan : 5 thn : Belum ada : Tidak ada : 9 bulan

Kesan Perkembangan : perkembangan motorik dan kognitif sesuai dengan usia RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG DPT/ DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA 3 1 bln 2 bln 2 bln 9 bln Saat lahir 1 bln 3 bln 4 bln 4 bln 6 bln 6 bln DASAR (umur) ULANGAN (umur)


Kesan : imunisasi dasar lengkap, booster belum

dilakukan. Seharusnya booster sudah

dilakukan , yaitu BCG, DTP. MMR dan TIPA tidak dilakukan karena pasien tidak mengerti.

RIWAYAT MAKANAN Umur (Bulan) 02 24 46 68 8-10 10-12 ASI/ PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI Buah buah/biskuit buah/biskuit BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif dan makanan pendamping ASI, namun tidak diberikan bubur susu dan nasi tim karena pasien tidak suka.

JENIS MAKANAN Nasi/ pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merek/ takaran)

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA 3x sehari 2x sehari 1x sehari 2x sehari 1x sehari 1 x sehari Bendera, setiap pagi 1 gelas.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru UMUR 3 tahun 4 PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah KETERANGAN -


Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri

-

Demam Tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Herpes di ketiak

-

RIWAYAT KELUARGA Corak Produksi Tgl Lahir (Umur) 21 April 2001 11 Tahun Sex Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan

L

Pasien

DATA KELUARGA AYAH/ WALI Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak ada Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah Tidak ada DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah: sendiri Keadaan rumah: Keadaan rumah cukup untuk pasien dan keluarga. Terdapat 2 kamar tidur, 2 kamar madi, ruang tamu dan dapur. Ventilasi cukup baik, cahaya dapat masuk ke dalam rumah. 5 1 36 tahun Sehat IBU/ WALI 1 28 tahun Sehat


Sumber air minum menggunakan aqua yang dibeli di market. Sumber air untuk masak, mencuci dan mandi menggunakan air PAM.

Keadaan lingkungan: Rumah berada di perumahan, jarak antar rumah tidak berdempet. Aliran got di depan rumah terbuka dan lancar tidak bau, tempat sampah berada didepan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan. Jarak antara rumah dengan septic-tank kurang lebih 5 meter. Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan baik

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pukul : 20 April 2012 (perawatan hari ke 5 ) : 10.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit sedang : Compos mentis : TD : 90/60mmHg Suhu : 380C RR Data Antropometri Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas Status Gizi BMI : BB : 20x/menit : 25 kg TB : 95cm Nadi : 100x/menit, reguler

: 50 cm : 60 cm : 16 cm : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan : 25 kg: (0,95 m)2 = 27.7

PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut 6


Mata

: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat reguler isokor, RCL +/+ RCTL +/+,

Telinga Hidung Bibir Mulut

: Normotia, tidak ada sekret, : Normosepti, tidak ada sekret, septum nasi letak tengah : Lembab, sianosis (-) : Kebersihan mulut baik

Gigi-geligi

:

V IV III II I V IV III II I

I II III IV V, karies tidak ada I II III IV V

Lidah Tonsil Faring LEHER kuduk () THORAKS Dinding thoraks

: bersih : T1-T1 tenang : faring hiperemis (-) : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB leher, kaku

I : Simetris statis & dinamis, tidak ada retraksi sela iga PARU I : Gerak dada saat bernafas simetris P : Vocal fremitus simetris P: Sonor diseluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII A: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/JANTUNG I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Batas kanan jantung, didapatkan 3 titik yang membentuk garis imajiner pada linea sternalis dextra setinggi ICS III, IV, danV. Batas kiri jantung didapatkan pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II 7


A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur -/-, gallop -/ABDOMEN I : Bentuk abdomen mendatar, simetris, warnak kulit sawo matang, tidak ada efloresensi

bermakna, dilatasi vena (-), umbilikus normal. A : Bising usus (+) P : Supel , hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, turgor kulit baik P: Timpani ANUS Lubang anus +, Tidak ada kelainan GENITAL Jenis kelamin laki laki, sudah disirkumsisi, Testis dalam skrotum sudah turun, letak testis kiri lebih rendah dari kanan, epispadi(-), hipospadi(-), fimosis (-), balanitis (-). ANGGOTA GERAK Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. KULIT Pada perawatan hari ke -5, tampak kulit warna kulit sawo matang, terdapat bercak- bercak eritema berbatas tidak tegas pada kedua lengan atas dan bawah, pada kaki kanan dan kiri. Selain bercak- bercak eritema terdapat bercak-bercak keputihan pada kedua kaki dan lengan. Rumple leed (+)

KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental,

supraklavikula, infraklavikula, axilla dan inguinal. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , chaddock -/Tanda rangsang meningeal ()

8


IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

15-04-2012 Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit LED Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Dengue Test IgM IgG 13.600 mm3 6.42 juta/ mm3 12,1g/dl 35% 249.000mm3 14 1 1 82 10 6

16-04-2012 3200 mm3 5,72 juta/ mm3 10,7g/dl 31% 131.000mm3

17-04-2012 2.100 mm3 6.61 juta/ mm3 12,1g/dl 35% 136.000mm3

21-04-2012 8700 mm3 6.11 juta/ mm3 11 g/dl 32% 131.000mm3

2 78 15 5

+

Pemeriksaan Tuberkulin 19 April 2012 Hasil Mantoux Test -

Pemeriksaan Gula 15 April 2012 Hasil Glukosa Sewaktu 87 mg%

9


Pemeriksaan Kimia Darah 15 April 2012 Elektrolit Na K+ Cl Hasil 123 mmol/l 4.5 mmol/l 94 mmol/l

Kesan : trombositopenia, disertai tanda perdarahan karena penurunan Ht. Pada dengue test, IgG positif.

Pemeriksaan Urin Lengkap 15 April 2012

Hasil Warna Blood/eritrosit Glukosa Leukosit Bilirubin Ketone Berat Jenis PH Protein Urobilinogen Nitrite Kuning Jernih 1.020 5.5 + -

Sedimen Eritrosit Lekosit Epitel Bakteri Silinder Kristal +/2-4 + -

10


V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorax (16 April 2012): Kesan jantung dan paru-paru normal USG Abdomen (18 April 2012): Kesan cairan bebas minimal abdomen DD/ Peritonitis TB

VI. RINGKASAN Pasien anak laki- laki umur 11 tahun, demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak dan terus menerus. BAB cair sebanyak 4 kali berampas sebanyak gelas aqua kecil, berwarna kekuningan tanpa bau busuk, tanpa darah dan lendir. Dilakukan pengobatan tetapi tidak ada perbaikan. Nafsu makan menurun, BAK masih normal dan masih mau minum. Penyakit ini baru pertama kali terjadi. Pemeriksaan tanda- tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan terdapat bercak- bercak eritema berbatas tidak tegas pada kedua lengan atas dan bawah, pada kaki kanan dan kiri. Selain bercak- bercak eritema terdapat bercak-bercak keputihan pada kedua kaki dan lengan. Rumple leed (+). Pemeriksaan Laboratorium kesan trombositopenia, & Ht tanda perdarahan. IgG dengue +

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue derajat I Suspek Peritonitis TB VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

11


XI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa IVFD RL 26 tpm Paracetamol puyer 3x1 Rifampisin 1x 250 mg INH 1 x 250 mg Pirazinamid 2x 250 mg Prednison 3 x 2 tab Inj. Streptomisin Non Medikamentosa : Menjaga kebersihan lingkungan, cukup istirahat dan banyak minum air putih.

ANALISA KASUS Pasien di diagnosa dengue fever berdasarkan anamnesis , pemeriksaan fisik dan penunjang Anamnesa: Demam terus menerus dengan onset mendadak Nafsu makan menurun Gangguan pencernaan berupa mencret Pemeriksaan fisik : Rumple leed + Pemeriksaan laboratorium : Kesan trombositopenia, dengan hasil Ig M (-) & IgG (+), penurunan Ht tanda perdarahan. Dikatakan DBD apabila terdapat 2 kriteria klinis dan II kriteria laboratorium. Pada pasien ini sudah masuk dalam kriteria diagnosis DBD.

Pemeriksaan Penunjang: Kesan cairan bebas minimal abdomen DD/ Peritonitis TB

12


Follow-Up 16/4/2012 S Demam,sulit makan 17/4/2012 Demam, nyeri perut kanan atas O Suhu 38,2 RR 24 TD 100/60 N 108 Suhu 38.2 RR 18 TD 110/80 N100 18/4/2012 Demam, nyeri perut kanan atas Suhu 38,5 RR 18 TD 100/70 N 60 19/4/2012 Demam, nyeri perut berkurang Rumple Leed (+) Mantoux test (-) Suhu 38,5 A Observasi Febris Observasi Febris Observasi Febris Suspek Peritonitis TB Suhu 36,7 N 80x/menit TD 100/70 RR 18 Suhu 36,7 RR 18 TD 100/70 N 88 Suhu 36,6 RR 18 TD 100/70 N 88 20/4/2012 21/4/2012 Nyeri perut kanan atas 22/4/2012 -

-DHF derajat 1 -DHF derajat 1 -Suspek Peitonitis TB -Suspek Peitonitis TB PCT 3 x 1 tab OAT

P

PCT 3x 1 tab

PCT 3 x 1 tab

PCT 3 x 1 tab

PCT 3 x 1 tab OAT

PCT 3 x 1 tab OAT

13


23 April 2012 S O TD100/80 N 88 S36 RR 18 A -DHF derajat 1 -Peritonits TB

24 April 2012 TD100/70 N88 S 36,5 RR 18 -DHF derajat 1 -Peritonitis TB

25 April 2012 TD 100/70 N 85 S 36,5 RR 18 -DHF derajat 1

26 April 2012 TD100/80 N 88 S 36,6 RR 18 -DHF derajat 1

P

PCT 3x1 tab OAT

PCT 3x 1 tab OAT

PCT 3 x 1 tab OAT

PCT 3 x 1 tab OAT

14


15

rahajeng, case dwin dengue

Documents