r01 bola baling p12 2105 nabil

7/24/2019 r01 Bola Baling p12 2105 Nabil

1/12

1

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 7169629

Alamat Sekolah : SK A!AN "A#A$% & '(200 PA$)T "%NTA$& P*$AK

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

+Tan,atangan ,an -o $am aatan Tarkh

Nama :No. KP : -3P S*K3!A#

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysiadan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Paukan Setauaha Agung 4SS4 Neger / Ketua %nt Sukan Neger

Nama : A!)NA "T )"$A#)4No. KP : 750(10 0 6''0 -o $amaatan: P*NG%$%STarkh : 01.06.2015 Tarkh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU 2015

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING

NEGERI : PERAK

JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama )u"aa / en8aga : 43#A44A $)A! ")N A)N3N No. KP : 720102 0 907No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 017 561(016

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenark

anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BO! B!"#$ untuk pasukan MSS P%&!K dan bersetuju mematuhi Perlembagaaundang-undang' peraturan-peraturan' Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha(a pihak tuan sentiasamemberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan penga(asan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut

Tan,atangan : Tarkh :

Nama Peman : N33$ #)AA# ")NT) 43#A4A $)A!

Alamat Peman : N3 2'& A!AN )NA# & TA4AN *SA )NA#

+Alamat $umah '(200 PA$)T "%NTA$ & P*$AK

No. Surat "eranak : " ((06' No. Telefon +$umah: T)AA

Tngkatan / Tahun : *NA4 Tarkh aftar / aftar emula ke Sekolah : 12.01.2015

No. aftar Pela8ar : 912 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A 0561052

Sediakan ) keping gamukuran passport'

* keping lekatkan di sin


2/12

1



Alamat Sekolah : SK #A) $A4!) & K*A) *4PAT & '(250 TAN3NG P)ANANG& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : 4A$)A4 ")NT) !3NG No. KP : 6(0(0' 10 67(6No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 01( 2(71('1




Nama Peman : N%$ ;A$)A SA!4) ")NT) A" #A!)4

Alamat Peman : ; (15A & K*A) (& T)T) S*$3NG

+Alamat $umah '(200 PA$)T "%NTA$ P*$AK

No. Surat "eranak : "* 177( No. Telefon +$umah: T)AA






3/12

1



Alamat Sekolah : SK A!AN "A#A$% & '(200 PA$)T "%NTA$& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : $AA!) ")N 3S4AN No. KP : 620(1' 0 6517No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 017 (6((715




Nama Peman : N3$A!)K#A A


4/12

1



Alamat Sekolah : SK A!3$ P3NGS% &'('00 "AGAN S*$A) & P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : 4A!AN ")N 43# !AT)4 No. KP : 650916 01 557No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 012 (1(9506




Nama Peman : N%$ A!)A NATAS#A ")NT) 4A!AN

Alamat Peman : 01'5 A!AN "A$% A!3$ P3NGS%

+Alamat $umah '('00 "AGAN S*$A) & P*$AK

No. Surat "eranak : "* 09576 No. Telefon +$umah: T)AA


No. aftar Pela8ar : 9'65 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A 100107'




5/12

1



Alamat Sekolah : SK S)4PANG *4PAT&'6(00 #%TAN 4*!)NTANG & P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : "A#A!) ")N A#4A No. KP : $;T ('No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 012 (60(6'




Nama Peman : N%$ #A$!)NNA ")NT) "A#A!)

Alamat Peman : N3 '0 !3$3NG ANGG*$)K 5 TA4AN *SA "*$SAT%

+Alamat $umah '6(00 #%TAN 4*!)NTANG & P*$AK

No. Surat "eranak : "- 17925 No. Telefon +$umah: T)AA


No. aftar Pela8ar : 0172' No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A; 122106'




6/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 6226'9'

Alamat Sekolah : SK P*$4ATANG&'6000 T*!%K )NTAN& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : 43# A4AN ")N A#A$) No. KP : 661206 0 50'No. Telefon +Pe8aat : 05 6226'9' No. Telefon mt : 012 55'71'(




Nama Peman : N%$ AN) AS;A$)A ")NT) 43# A4AN

Alamat Peman : PA$)T 7" P*$4ATANG & S%NGA) 4AN)K

+Alamat $umah '6000 T*!%K )NTAN & P*$AK

No. Surat "eranak : "# 19'5 No. Telefon +$umah: 05 6211201

Tngkatan / Tahun : !)4A Tarkh aftar / aftar emula ke Sekolah : 12.01.2015

No. aftar Pela8ar : 117 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : ==================




7/12

1



Alamat Sekolah : SK S%NGA) %!ANG A!A4&'6'00 S%NGA) S%4%N & P*$AK







Nama : A!)NA "T )"$A#)4No. KP : 750(10 0 6''0 -o $amaatan: P*NG%$%S

Tarkh : 01.06.2015 Tarkh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


NEGERI : PERAK

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN


Nama )u"aa / en8aga : 43# PA%) ")N A#)4 No. KP : 711112 > 0 ? 5(5No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarka



Nama Peman : 4%#A44A NA")! ")N 43# PA%)

Alamat Peman : KA4P%NG S%NGA) "A$%& S%NGA) %!ANG A!A4+Alamat $umah '6'00 S%NGA) S%4%N& P*$AK

No. Surat "eranak : "* 1(209 No. Telefon +$umah: T)AA


No. aftar Pela8ar : 910 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A; 152100'




8/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TAN3NG $A4"%TAN&'1250 TAN3NG $A4"%TAN& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : N3$#AS!)A ")NT) #A) A#4A No. KP : 76060' 0 5616No. Telefon +Pe8aat : 05 2(9(11' No. Telefon mt : 019 '6'929'




Nama Peman : ;AT#)#AT%! #%SNA ")NT) SAK*$)

Alamat Peman : N3 6 !3$3NG S%NGA) -#3# 2A TAN3NG $A4"%TAN

+Alamat $umah '1250 TAN3NG $A4"%TAN & P*$AK

No. Surat "eranak : A 55(69 No. Telefon +$umah: 05 5''1151


No. aftar Pela8ar : 229/1' No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A- 0'61015




9/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 '577'55

Alamat Sekolah : SK TA4AN "*$SAT% &S)4PANG P%!A)& '1'00 )P3# P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : 4A) A)T3N ")NT) A#AA No. KP : 751119 0 6102No. Telefon +Pe8aat : 05 '106925 No. Telefon mt : 017 555659




Nama Peman : %4A SA#)$A ")NT) 4A#)%)N

Alamat Peman : N3 100& #A!A P%!A) T)4%$ 7 & TA4AN -#ANAN *SA

+Alamat $umah '1'00 S)4PANG P%!A) )P3# & P*$AK

No. Surat "eranak : " (5527 No. Telefon +$umah: 05 '57'22(


No. aftar Pela8ar : 119/10 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : A- 0101116




10/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 0120'

Alamat Sekolah : SK S%!TAN )$)S ))&;*!A )3K& '(120 S*!A4A P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : #A4)AT3N #AS4A# "T 4AT )SA No. KP : 60202 0 5156No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 01' ('117(




Nama Peman : N%$%! SA4)$A ")NT) KA4A$%)N

Alamat Peman : N3 6& P*$)NGKAT ( & ;*!A )3K &

+Alamat $umah '(120 S*!A4A& P*$AK

No. Surat "eranak : " ((609 No. Telefon +$umah: T)AA


No. aftar Pela8ar : 5951 No. Angka Glran P4$/SP4/STP4 : AG 0(010'(




11/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 (6905'(

Alamat Sekolah : SK -#*N*$3NG K*!%")&'100 TAN%NG T%A!ANG& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : A4) ")N 3NGK)N No. KP : 7101'10 51(9No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : 019 52(7'69




Nama Peman : *!)A A/P A4)

Alamat Peman : KA4P%NG -#*N*$3NG K*!%")

+Alamat $umah '100 TAN%NG T%A!ANG & P*$AK

No. Surat "eranak : "* 152'( No. Telefon +$umah: T)AA






12/12

1


Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 05 (6905'(

Alamat Sekolah : SK -#*N*$3NG K*!%")&'100 TAN%NG T%A!ANG& P*$AK










NEGERI : PERAK



Nama )u"aa / en8aga : !3@*N A/! PA*NGA# No. KP : 7202210 5609No. Telefon +Pe8aat : T)AA No. Telefon mt : T)AA




Nama Peman : !)ANA #AN) A/P !3@*N

Alamat Peman : KA4P%NG -#*N*$3NG K*!%")

+Alamat $umah '100 TAN%NG T%A!ANG & P*$AK

No. Surat "eranak : " '652 No. Telefon +$umah: T)AA





r01 bola baling p12 2105 nabil

Documents