7/24/2019 Quesioner Penyusunan Program

1/5

KUESIONER PENYUSUNAN PROGRAM DAN PELAPORAN

Nama Petugas : 1

2.

A. UMUM

1. Tanggal Wawancara :

2. Nama UKM :

3. Alamat UKM/Unit Produksi :

..Kod Pos ..

!"mail:

Tl# :

3. Ta$un %rdiri & .

'. Nama Pmilik : ..(/P

). *umla$ Tnaga Kr+a rata"rata #r $ari ,aik #kr+a-ang di,a-ar mau#un tidakdi,a-ar

:

(aki"(aki : ..

Prm#uan: .

. Produk la$an UMKM : 1.

2..

3..

0. (ama Usa$a :

. Pngluaran untuk #kr+a#r $ari/#r ,ulan

:#.

. 4a-a (istrik :

1

7/24/2019 Quesioner Penyusunan Program

2/5

PERTANYAAN KE UKM

1. %ra#a +umla$ tnaga kr+a #ada UKM saudara 2 ta$un trak$ir 5Ta$un 261' : . orangTa$un 261) : . orang

2. A#asa+a+nis#roduk7la$an8-angdi$asilkanol$UKM saudara51. 2. 3. '.

3. %ra#a9olum#roduk 7la$an8rata"rata#r,ulan 5

No

Jenis Produk(olahan)

Satuan Harga RpKg Kemasa

n123

'. %ra#aomst#n+ualanduata$untrak$ir 5

No. NamaProduk 7ola$an8 Ta$un261' Ta$un261)

1.

2.

3.

'.

).

). %ra#a+umla$nilaitam,a$7margin82ta$untrak$ir5Ta$un261':#..Ta$un261):#..

. 4arimana sum,r,a$an ,aku #roduksi dalamUKM saudara 5

0. Mana sa+a #asar -angmn+adi sasaran #roduk -ang di$asilkan ol$UKMaudara dan,ra#a#rsn7;85

a. (okal : ....;,. gional :.... ;

. 4arimanasum,r#rmodalanslamaini5a. Modalsndiri : ....;,. Pr,ankan : ....;c. Ko#rasi : .... ;

.

(ainn-a7s,utkan8

:

..

2

7/24/2019 Quesioner Penyusunan Program

3/5

. %agaimanaka$#rosntasklasi

7/24/2019 Quesioner Penyusunan Program

4/5

1). A#aka$saudara#rna$,rkonsultasi#ada%%P2>P51.?a. 6.Tidak

"

*ika

?a

lan+utkan

k

#rtan-aan

1."*ikaTidaklangsungk#rtan-aan1.

1. ,utkana#asa+a-angsaudarakonsultasikan#ada%%P2>P..

10. Mnurut saudara= ,agaimana $asil konsultasi saudara #ada%%P2>P 5

6.

angat

tidak

mmuaskan1. Tidakmmuaskan2. Mmuaskan3. angatmmuaskan

1. Mnurut saudara= a#aka$ $asil konsultasi saudara #ada %%P2>P,rman

7/24/2019 Quesioner Penyusunan Program

5/5

FAKTORMOTIVASI

1. A#aka$$asil/kuntungandariusa$asaudarasuda$ssuaidngank,utu$ansaudara5

6. angattidakssuai1. Tidakssuai2. suai3. angatssuai

2. Mnurut saudara= a#aka$ $asil/kuntungan dari usa$a saudarasuda$ssuaidngan-angsaudarainginkan5

6. angattidakssuai1. Tidakssuai2. suai3. angatssuai

3. Mnurut saudara= a#aka$ $asil/kuntungan dari usa$a saudarasuda$ssuaidngan-angsaudarakr+akan5

6. angattidakssuai1. Tidakssuai2. suai3. angatssuai

'. A#aka$ saudara mrasa aman dngan klangsungan usa$asaudaradimasa-angakandatang5

6. angattidakaman1. Tidakaman2. Aman3. angataman

). Mnurut saudara= ,agaimanaka$ kondisi 7skala8 usa$a di masa-angakan datang-angsaudarainginkan5

6. Mnurun/(,i$kcil1. Tta#2. Mningkat/(,i$,sar3. angatmningkat/angat,sar

Ketua Kelompok

( )

Mengetahui,

Petugas Pendamping Dinas KP

( )

5