BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Sdr. Abu sakim Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 15 thnSuku : MaduraAlamat : Jln. Jeriping kulon Kec. Kelampok Pekerjaan : PelajarMRS : 14 04 2015II. ANAMNESAA. Keluhan utama :Panas 5 hariB. RPS : 5 hari Sebelum MRS pasien mengeluhkan demam tinggi, muncul mendadak, terus menerus dan naik turun, tidak menggigil, keringat dingin (+), otot dan persendian pegal-pegal (+) tetapi tidak hebat, nyeri dibelakang mata (-), badan terasa lemas, sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri tidak berkurang setelah makan, batuk berdahak (-), sesak napas (-), nafsu makan berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, perdarahan dari gusi (-), sariawan (-) bintik-bintik kemerahan pada tubuh (-). Awalnya menurut pasien demam dirasakan selama 3 hari. kemudian pasien berobat ke puskesmas dikatakan mengidap demam berdarah, pasien lalu diberi obat penurun panas sehingga demamnya berkurang.Sejak 5 jam Sebelum MRS pasien mengeluhkan demam naik kembali makin tinggi, mual (+), muntah (+) 2 x lebih banyak air dari pada sisa makanan dan darah, nyeri ulu hati (+), batuk berdahak (-), sesak napas (-), nafsu makan berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, perdarahan dari gusi (-), sariawan (-), bintik-bintik kemerahan pada tubuh (-) petekie (+). Keluhan disertai mencret berwarna kuning, lebih banyak air daripada ampasnya. Mencret sebanyak 2 kali dan pasien merasa lemas. Kemudian pasien dibawa ke RSUD MOH.SALEH Pada saat di IGD RSUD MOH.SALEH tes rumple leed positif dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

C. RPD :Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes (-)Riwayat asthma (-)Riwayat kejang (-)Riwayat alergi (-) tidak ada alergi makanan dan obat D. RPK :Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang samaE. Riwayat pengobatan sebelumnya :Berobat kepuskesmas (Paracetamol dan antasida)F. Riwayat sosial :Pelajar, merokok (-), alkohol (-)III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum : Terlihat lemahKesadaran : Compos mentisB. TTV : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 64 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 39,1 C C. Status generalis :1. Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (+), sclera ikterus (-), pupil bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm, reflek cahaya (+/+), mata cekung () Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

2. Thorax:Jantung : Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis tdk teraba Perkusi : Batas jantung kesan normal Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru : Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas ketinggalan (-) Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama. Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)3. Abdomen :Inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supelPalpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+), normal4. Ektremitas : Atas: Akral hangat (+/+), odem (-/-)Bawah : Akral hangat (+/+), odem (-/-)IV. PEMERIKSAAN PEUNJANGPemeriksaan Laboratorium (14/04/2015)Darah lengkapHematokrit46 %Haemoglobin 16.0 g/dl Leukosit 2,620 /cmm Hitung jenis Eosinofil 2%Basofil0%Neutrofil33%Limfosit46%Monosit14%Trombosit 29.000 /cmm Eritrosit5,6 juta/cmmTotal eosinofil50Uji widal :S typi O (-)S thiphi H (-)S parathypi A (-)S Parathypi B (+) 1/80

V. ASSESMENTDengue hemorraghis fever Drajat III

VI. TERAPIPlanning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT, RVT

Planning terapi:Inf. Asring 20 TpmInj. omeprazol 30 mg/ivInj. Ranitidin 1 amp / 12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II

Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisNapsu makan.

Plannging Edukasi:IstirahatDiet tinngi kalori tinggi proteinBanyak minum, jenis minuman : air bening, teh manis, sirup, jus buah, susu.

FOLLOW UP 15-04-2015S:- panas hari ke 6 - badan terasa lemas- pusing (+) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut (+), mual (+), muntah (-)- napsu makan membaik- mobilisasi minimal- tidur nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (-) terakhir kemaren malam jam 3, fices cair warna kuning 1 xO:- Keadaan umum : terlihat lemah- Kesadaran: Compos mentis,-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 64 x/mnt RR : 24 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis :Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+), normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan Laboratorium Hasil tanggal 15/04/2015Darah lengkapHematokrit47 %Haemoglobin 17.5 g/dl Leukosit 2,940 /cmm Hitung jenis Eosinofil 5%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit12%Trombosit 13.000 /cmm Eritrosit6,0 /cmmTotal eosinofil140 /cmm

Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc

A:DHF grede IIIP:Planning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT, RVT

Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairanI = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II

Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring Produksi urinNapsu makan.

Follow up 16-04-2015S:- panas hari ke 7 menurun, demam (-)- badan terasa lemas- pusing (-)- nyeri perut (-) , mual (-), muntah (-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal- tidur nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (-) 2 hariO:- Keadaan umum : Compos mentis, terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mntSuhu : 36,4 C -Status generalis :Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium berkurang, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+), normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47 %Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil 0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 14.000 /cmm Eritrosit5,3Total eosinofil0

Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc

A:DHF stadium IIIP:Planning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT, RVTPlanning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan I = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II

Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring Produksi urinNapsu makan.

Follow up 17-04-2015S:- panas hari ke 8 menurun , demam (-)- badan lemas- pusing (-) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut (-) , mual (-), muntah (-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal- tidur nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (-) 3 hariO:- Keadaan umum : Compos mentis, terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 19 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis :Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+), normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47 %Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil 0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 14.000 /cmm Eritrosit5,3Total eosinofil0 Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc

A:DHF stadium IIIP:- Planning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT, RVT Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan I = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II

Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring Produksi urinNapsu makan.

Follow up 17-04-2015S:- panas hari ke 9 menurun demam (-)- badan lemas- pusing (+) cekot cekot di belakang kepala- nyeri perut (-) , mual (-), muntah (-)- napsu makan baik- mobilisasi minimal- tidur nyenyak- BAK (+) 300 cc/18 jam- BAB (+) normalO:- Keadaan umum : Compos mentis, terlihat lemah-TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mntSuhu : 36,5 C -Status generalis :Kepala leher: Kepala : bentuk simetris, deformitas (-) Mata : konjung tiva anemis (-), sclera ikterus (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)Thorax:Jantung:- Inspeksi : bentuk dada sismetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak- Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis tdk teraba- Perkusi : Batas jantung kesan normal- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, mur-mur (-)Paru :- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), gerakan nafas ketinggalan(-)- Palpasi : fremetus raba paru kiri dan paru kanan sama, fremitus suara paru kiri dan paru kanan sama.- Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang- Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen :- Inspeksi : distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel- Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium berkurang, meteorismus (-), ascites (-), hepar dan lien tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+), normalEktremitas : -Akral hangat (+)-Odem (-) Pemeriksaan Laboratorium Hasil tanggal 16/04/2015Darah lengkapHematokrit47 %Haemoglobin 15,6 g/dl Leukosit 5,520 /cmm Hitung jenis Eosinofil 0%Basofil0%Neutrofil42%Limfosit42%Monosit8%Trombosit 59.000 /cmm Eritrosit5,3Total eosinofil0 Produksi urinJam 10.20 : 1000 ccJam 14.00 : 1000 ccJam 04.00 : 1000 cc 3500 cc Intake cairan : 1000 ccRL 07.45 09.15 : 2500 cc3500 cc

A:DHF stadium IIIP:- Planning diagnosa:DL sereal, serum elektrolit, LVT, RVT Planning terapi:Terapi cairan: Ballans cairan I = PU + = 300 + 500 = 3500 cc/ 24 jamInf. RL DS = 2:2Inj. omeprazol 30 mg 1 amp /12 jamInj. Ranitidin 80 mg 1 amp/12 jamInj. Ketorolak 2x1Inf. Sanmol 2x1Episan syr 4x Cth II

Planning monitoring:Monitoring trombositMonitoring Tanda tanda pendarahanMonitoring Tanda- tanda klinisTanda-tanda syokMonitoring Produksi urinNapsu makan.

(Pasien dipulangkan)ANALISIS MASALAH1. DemamDari anamnesis didapatkan sejak demam tinggi sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul mendadak, terus menerus dan naik turun, gusi berdarah, badan terasa lemas, sakit kepala, otot dan persendian pegal-pegal, petekie, trombositopenia. Hal ini sesuai dengan kepustakaan kriteria klinis dari demam berdarah dengue yaitu demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, disertai nyeri kepala, mialgia dan artralgia, petekie, rumple leed positif dan trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang. Pada pasien ini tidak mempunyai riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar. Pada pasien ini nyeri pada persendian tidak hebat, tidak terus menerus, anggota gerak tidak sulit digerakkan sehingga menyingkirkan diagnosis chikungunya haemorragic fever. Demam tifoid mungkin bisa dipikirkan karena pada pasien ini, didapatkan demam baru dialami sejak 5 hari SMRS maka perlu dilakukan tes widal.

2. Mual, muntah dan nyeri ulu hatiMual, muntah dan nyeri ulu hati juga merupakan gejala dari demam berdarah dengue. Mual dan muntah ini dalam kepustakaan disebabkan setiap infeksi yang menyerang tubuh manusia akan menyerang retikuloendothelial sehingga sistem ini bisa terganggu menyebabkan reaksi antigen antibodi yang merangsang sistem hipothalamus, sehingga menimbulkan peningkatan suhu tubuh serta mengaktifasi anafilaksis dan kompensasinya adalah nyeri ulu hati, selain itu juga dapat berpengaruh pada saluran pencernaan yang dapat mengganggu asupan makanan dan cairan karena mual, muntah dan anoreksia. Pada pasien ini bisa dicurigai adanya dispepsia. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati, kadang terasa kembung, cepat kenyang, pasien juga memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, menyukai makanan pedas dan asam, dan memiliki riwayat gastritis sebelumnya. Hal ini bisa mengakibatkan peningkatan sensitivitas mukosa lambung terhadap asam sehingga menimbulkan rasa mual, rasa tidak enak di perut.

3. HepatomegaliHepatomegali terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler pada demam berdarah dengue sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke ekstravaskuler. pada kasus terjadi eksrtravasasi cairan ke serosa hati.

4. TrombositopeniaDari pemeriksaan laboratorium pasien didapatkan trombositopenia, yaitu trombosit