pulmonologi

BAB II

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Tn. T.I

Umur : 64 thn

Alamat : Jln. Lembah sunyi IV

Agama : KP

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan perikanan

Suku bangsa : Biak

Tgl MRS : 15 Januari 2016

No. DM : 41 31 00

3.2 Anamnesis

I. Keluhan Utama (Autoanamnesis)

Batuk yang terus menerus sejak ± 4 bulan SMRS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk yang terus menerus sejak ± 4 bulan SMRS. Batuk

yang terus menerus ini dirasakan hampir setiap hari, dimana hal ini sudah terus menerus

berulang sejak tahun 2014. Batuk disertai dengan dahak dalam jumlah banyak (± setara

dengan 2 sendok makan tiap kali batuk) berwarna putih kekuningan dan tidak disertai

dengan batuk darah. Demam (-), keringat malam (-). Selain itu pasien juga mengaku

sesak, sejak ±3 bulan dan memberat 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan saat menarik nafas

yang dipicu juga setelah batuk, sesak hilang timbul bila serangan pasien mengaku kadang

terdapat bunyi ngik ngik, yang dilakukan pasien saat serangan adalah pasien duduk dan

menghirup minyak tawon. Nyeri dada (+) saat pasien batuk keras, terdapat benjolan

dileher sebelah kanan yang menurut pasien mulai timbul bulan desember 2015, pasien

mengatakan sangat mudah lelah walau melakukan aktifitas ringan, nafsu makan dikatakan

menurun sejak bulan oktober 2015 dan badan pasien juga dikatakan semakin kurus.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riw. Pengobatan TB (-), asma (+) (tahun 1990an, tidak pernah lagi menggunakan obat

asma), penyakit jantung (-), HT (-), DM (+) menggunakan obat…., riw. Alergi (-), riw.

Transfuse (-)

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Riwayat keadaan social

Pasien adalah pensiunan perikanan yang sejak umur 20 tahun hingga 65 tahun memiliki

kebiasaan merokok dalam 1 hari 3-5 bungkus rokok.

3.3 Pemeriksaan fisik

a. Vital Sign (Pemeriksaan di IGD)

Keadaan umum: Tampak sakit ringan, Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

TTV : TD = 120/80 mmHg, N = 88x/min, R = 28x/mnt, S = 38oC

b. Status Generalis

Kepala/leher: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)

Thoraks : paru simetris, ikut gerak nafas, Retraksi (-),Rho (-/-), Whe (-/-)

Cor : ic (+), thrill (-),pekak, Bj I-II regular, murmur (-)

Abdomen : cembung supel, BU(+) , tympani

Ekstremitas: akral teraba hangat, udema (-)

c. Status lokalis R. anal:

- Inspeksi tampak massa berukuran diameter 0,5 cm, edema (-), eritema (+), perdarahan

(-),

- Palpasi teraba massa tipis dengan dasar yang lebar.

3.4 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hematologi

Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

Hb 5,8 g/dL 12,0 – 18,0

Leukosit 8.260 /mm3 5.000 – 10.000/mm3

Trombosit 468 103/uL 150-400/uL

Hematokrit 23,6 % 35,0 % – 54,0 %

Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp

++ : 11-100 parasit/100 lp

+++ : 1-10 parasit/ lp

++++ : > 10 parasit/ lp

3.5 DIAGNOSA SEMENTARA

Hemoroid Interna grade III, dengan diagnosis tambahan anemia gravis

3.6 FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Catatan Tindakan

02/08/2015-

03/08/2015

S : nyeri pada anus, BAB sedikit,

berdarah (-)

O : TSR Kes CM, GCS 15

TTV: TD : 100/70 mmHg, N :

80x/mnt, R : 18 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:

Conjungtiva anemis +/+, Sklera

ikterik -/-, lain-lain DBN

A : hemoroid interna grade +

Anemia gravis

- P: IVFD RL 20 tpm makro

- Inj. traneks 3x 500mg

- Inj. Antrain 3x 100mg

- Inj. Ceftriakson 2x1 gr (H1)

- Diet tinggi serat

- Pro transfuse 1 bag

- Pro anoskopi

- Hb post 6,6 g/dl

04/08/2015-

05/08/2015

S : BAB (+), Darah segar (+)


TTV: TD : 120/80 mmHg, N :

80x/mnt, R : 18 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:

Conjungtiva anemis +/+, Sklera

ikterik -/-, lain-lain DBN

A : hemoroid interna grade III


- Inj. traneks 3x500 mg

- Inj. Antrain 3x100 mg


- Diet tinggi serat

- Post transfuse darah 2 kholf

(320cc) cek hb post

+Anemia sedang - Pro anoskopi

Hb: 7,8 g/dl

06/08/2015-

09/08/2015

S : BAB Darah segar (-)


TTV: TD : 140/80 mmHg, N :

88x/mnt, R : 18 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:

Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik

-/-, lain-lain DBN

A : hemoroid interna grade III +

Anemia sedang





- Diet tinggi serat

- Pro anoskopi

10/08/2015-

12/08/2015



TTV: TD : 130/90 mmHg, N :

86x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:


-/-, lain-lain DBN


+Anemia sedang




- Inj. Anbacim 2x1 gr

- Diet tinggi serat

- Pro hemoroidektomi dengan

stapler tunggu hasil

colon in loop

- Tgl 10/08/2015 dilakukan

anoskopi dgn hasil

tampak hemoroid arah

jam 5,7,dan 12. Hiperemis

(+)

Hb 8,7 g/dl

13/08/2015-

15/08/2015



TTV: TD : 130/90 mmHg, N :

80x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:


-/-, lain-lain DBN


+Anemia sedang


- Inj. traneks 3x500mg

- Inj. Antrain 3x100mg


- Diet tinggi serat


stapler cek KL,

Thoraks, EKG, co.

interna, anastesi.

Hasil KL: ureum 61, kreatinin

1,5 mg/dl, albumin 3,7 g/dl,

SGOT 40 U/l, SGPT 16 u/L,

Trigliserida 78 mg/dl, kolesterol

total 193 mg/dl, CT 8’30’’/BT

2’00’’

16/08/2015-

18/08/2015



TTV: TD : 120/80 mmHg, N :

80x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36,6oC

Status generalis:


- Inj. traneks 3x500mg

- Inj. Antrain 3x 100mg


- Diet tinggi serat


-/-, lain-lain DBN


+Anemia sedang


stapler,

- Hasil co. interna minta

USG ginjal dan pem.

Urine

dr. Samuel baso : perbaikan

AKI RL 500cc/4 jam.

Hb 10,2 g/dl

3.7 Foto Klinis

Ro Thorax

Hasil Hemoroidektomi

3.8 Resume

Seorang laki-laki umur 46 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan yang muncul

didaerah anus ±10 bulan yll dari ukuran yang kecil hingga semakin lama semakin membesar,

benjolan keluar ketika ada usaha mengedan saat BAB dan dapat masuk dengan menekan

benjolan kedalam menggunakan jari. Keluhan disertai dengan keluarnya darah segar saat

BAB, nyeri pada anus (+), gatal (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis

(+/+) selain itu dalam batas normal. Status lokalis pada regio anal tampak massa yang

menonjol keluar dengan perdarahan aktif (-), massa dapat dimasukan dengan jari.

3.9 Diagnosis kerja

Hemoroid interna grade III

3.10 Prognosis

Dubia ad Bonam

BAB IV

PEMBAHASAN

1.1 Mengapa pada kasus ini didiagnosis Hemoroid?

Diagnosis hemoroid pada kasus ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan tinjauan kepustakaan hemoroid yang telah

diuraikan pada bab sebelumnya.

Dari anamnesis didapatkan pasien pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada

anus pasien yang muncul saat pasien mengedan waktu BAB yang menurut pasien benjolan

tersebut dapat dimasukan kembali kedalam dengan menggunakan jari. Selain itu, benjolan

disertai dengan adanya perdarahan berwarna merah segar pada saat BAB. Hal ini sesuai

teori bahwa hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis,

tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah,

jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal. Gejala pada kasus juga sesuai dengan gejala

hemoroid pada teori yaitu adanya benjolan, adanya perdarahan, rasa gatal dan nyeri pada

daerah anus. Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol

keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat

defekasi dan disusul oleh reduksi sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut

hemorrhoid interna didorong kembali setelah defekasi masuk kedalam anus. Perdarahan

umumnya merupakan tanda utama pada penderita hemorrhoid interna akibat trauma oleh

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan

feses, dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai pada pendarahan

yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Dari anamnesis yang

diketahui bahwa benjolan dapat dimasukan kembali ke dalam anus, dapat diketahui juga

bahwa hemoroid pada kasus adalah hemoroid interna grade III.

Selain anamnesis, diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan perabaan benjolan yang melebar dan tipis, ini sesuai dengan

teori bahwa hemorrhoid terdiri dari pembuluh vena yang melebar dan tipis yang menonjol

di bawah mukosa anus dan rectum. Benjolan akan nampak tapi bila dilakukan perabaan

akan hilang, hal ini karena saat perabaan jari akan meraba vasa sehingga darah akan

mengalir dan pada perabaan benjolan menjadi kempis. Selain itu untuk memastikan

diagnosis dilakuka juga pemeriksaan penunjang anoskopi dan didapatkan hasil tampak

tampak hemoroid arah jam 5,7,dan 12, dan hiperemis (+).

1.2Apa Faktor Resiko Hemoroid pada kasus ini?

Berdasarkan anamnesis, dapat diketahui bahwa factor resiko hemoroid pada kasus ini

adalah faktor usia dan pekerjaan. Sedangkan factor resiko lainnya seperti kurang makanan

berserat tidak terjadi pada kasus karena pasien mengaku suka mengkonsumsi sayur dan

buah sehingga sebelum adanya hemoroid pasien lancar dalam BAB, riwayat genetik juga

tidak terdapat pada kasus ini karena menurut pasien belum ada anggota keluarga yang

mengalami hal yang sama seperti pasien, faktor resiko hipertensi juga bukan menjadi

pencetus pada kasus ini. Obesitas bukan juga merupakan factor resiko dari kasus ini karena

berdasarkan teori bahwa seseorang dengan BMI > 30 maka memiliki resiko 1,09 kali

terkena hemoroid walaupun hubungannya tidak signifikan (p<0,716), sedangkan pada kasus

pasien tidak termasuk dalam golongan obesitas karena BMI pasien adalah 25.

Untuk factor usia dapat menjadi factor resiko karena pada umur tua timbul degenerasi

dari seluruh jaringan tubuh,otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Karena spingter lemah,

maka bisa timbul prolaps. Pigot et al menyatakan ada hubungan yang signifikan antara umur

<50 tahun dengan kejadian hemoroid dan memiliki resiko 1,95 kali terkena hemoroid.

Selain usia, factor resiko dari kasus adalah pekerjaan. Pasien merupakan seorang supir yang

setiap harinya melakukan pekerjaan membawa taksi dalam posisi tubuh duduk dalam kurun

waktu ± 12 jam per hari. Berdasarkan teori, orang yang harus berdiri, duduk lama, atau

harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid, menurut

penelitian pekerjaan yang aktif memiliki resiko 1,43 kali terkena hemoroid walaupun

hubungannya tidak cukup signifikan (p<0,1).

1.3Apa komplikasi yang terjadi pada kasus Hemoroid ini?

Dari kasus ini, dapat diketahui bahwa komplikasi yang terjadi adalah anemia, Pada awal

masuk Hb pasien adalah 5.8 g/dl, sehingga pasien jatuh pada keadaan anemia berat, hal ini

sesuai dengan teori bahwa pada hemoroid sering terjadi perdarahan kronik karena jumlah

eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Sering pasien datang

dengan Hb 3-4. Pada pasien ini penanganannya tidak langsung operasi tetapi ditunggu

sampai Hb pasien menjadi 10. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses

mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain missal

tumor. Pada hemoroid, darah keluar saat pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti

mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola ini. Darah yang

keluar adalah segar yang tidak bercampur dengan feses (hematoshezia). Perdarahan kadang

menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang

keras. Perdarahan yang berulang-ulang dapat menimbulkan anemia berat

Selain anemia, komplikasi yang lain tidak terjadi pada kasus ini seperti prolaps hemoroid

interna. Apabila komplikasi ini terjadi, Prolaps hemoroid interna dapat menjadi ireponible

terjadi inkarserata (prolaps dan terjepit diluar) kemudian diikuti infeksi sampai terjadi sepsis.

Sebelum terjadi iskemik dapat terjadi gangrene dulu dengan bau yang menyengat.

1.4Apakah sudah tepat penatalaksanaan pada kasus Hemoroid ini?

Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat dan sesuai dengan tinjuan kepustakaan yang ada.

Saat pasien datang kerumah sakit, penatalaksanaan awal yang diberikan adalah dengan

pengelolaan dan modifikasi diet. berserat, buah-buahan dan sayuran dan intake air ditingkatkan.

Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi. Selulosa tidak

mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air sehingga feses menjadi lunak.

Makan-makanan tersebut menyebabkan gumpalan gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak

sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan.

Untuk terapi medikamentosa pada kasus ini diberikan Anbacin 2x1 gr sebagai antibiotic

mencegah terjadinya infeksi bila terjadi komplikasi prolaps hemoroid, asam traneksamat

3x100mg diberikan sebagai antifibrinolisis hemostasis untuk mengatasi perdarahan , dan

diberikan Antrain 3x500 mg sebagai anti nyeri. Selain itu juga saat pasien pulang untuk rencana

rawat jalan dengan permasalahan AKI, pasien diberikan tambahan obat antihemoroid

supositoriayang diharapkkan mampu memperkecil hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan.

Namun, bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

Setelah dilakukan tatalaksana konservatif yaitu dengan pengelolaan dan modifikasi diet

tinggi serat serta terapi medikamentosa, perlu dipikirkan juga tindakan operatif karena sesuai

dengan teori bahwa indikasi dilakukannya opertif pada hemoroid adalah Gejala kronik derajat 3

atau 4, Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana dan Hemoroid derajat 4

dengan nyeri akut dan thrombosis serta ganggren. Dimana indikasi ini sesuai dengan kasus yaitu

pasien mengalami hemoroid derajat 3 dengan gejala yang kronik yaitu ±10 bulan, terdapat juga

perdarahan kronik yang menyebabkan anemia gravis pada pasien yang tidak dapat ditangani

dengan terapi medikamentosa. Tindakan operatif yang dipilih adalah Stapled hemorrhoid surgery

(procedure for prolapsed and hemorrhoids/PPH), Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung

baru karena baru dikembangkan sekitar tahun 1990-an. Keuntungan penanganan dengan PPH

antara lain nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitive, tindakan

berlangsung cepat sekitar 20-45 menit dan pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah

sakit lebih singkat. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan hemoroid serta

mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini sebenarnya masih diperlukan

sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid

yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator lalu dijahit ke tunika mukosa

dinding anus. Kemudian dengan menggunakan alat yang disebut circular stapler. Dengan

memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang

berlebihan secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan tersebut, maka suplay darah

kejaringan tersebut akan terhenti sehingga jaringan hemoroid akan mengempis dengan

sendirinya.

BAB V

KESIMPULAN

1. Hemoroid adalah pelebaran vasa/ vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik, tetapi akan menjadi keadaan patologik apabila tidak

mendapat penanganan/ pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran

vasa saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa/ vena.

2. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diketahui bahwa

diagnosis kasus ini adalah hemoroid interna grade III.

3. Berdasarkan anamnesis, dapat diketahui bahwa faktor resiko hemoroid pada kasus ini

adalah faktor usia dan pekerjaan.

4. Gejala klinis hemoroid yang didapatkan pada kasus ini adalah prolaps, perdarahan, nyeri

dan gatal.

5. Penatalaksanaan hemoroid pada kasus dinilai sudah tepat sesuai jenis dari hemoroid yaitu

dilakukan tatalaksana konvensional dengan modifikasi diet tinggi serat, terapi

medikamentosa, serta tindakan operatif yang dipilih adalah Stapled hemorrhoid surgery

(procedure for prolapsed and hemorrhoids/PPH),

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Gambaran penyakit Hemorroid berdasarkan usia, jenis kelamin, stadium, dan

tipe histopatologi di Rumah sakit Immanuel Bandung. Diakses pada tanggal 10/09/2015

pukul 19.27 WIT

2. Anonim. Gambaran Hemorroid Ny. S pada pre dan post hemoroidektomi di ruang

Anggrek RSUD Tugurejo. Diakses pada tanggal 04/09/2015 pukul 21.33 WIT.

3. Anonim. Hubungan konstipasi, riwayat keluarga dan kerja berat terhadap hemorrhoid.

Diakses pada tanggal 04/09/2015 pukul 20.33 WIT

4. Wibisono, Elita. 2014. Hemoroid. Media Aesculapius: Jakarta Pusat.

5. Anonim. 2011. Prevalensi hemorrhoid di RSUP Haji Adam Malik Periode januari 2009-

juli 2011. Bagian ilmu bedah FK USU: Sumatera Utara

pulmonologi

Documents