UPAYA MENINGKATKAN PELAPORAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DI PAVILIUN CENDRAWASIH IRNA VRSUP DR. SARDJITO

TAHUN 2011

Problem Solver : Nenny pujiastuti

I. LATAR BELAKANG

Paviliun Cendrawasih merupakan salah satu ruang rawat inap Kelas VIP

yang merawat pasien dengan berbagai macam kasus penyakit ,dengan

pelayanan Dokter Spesialis dan sub Spesialis, dengan kapasitas 34 tempat

tidur, BOR 86% %, LOS hari, BTO kali per bulan dan TOI hari pada tahun

2011,didukung dengan jumlah tenaga medis dan no medis berjumlah 94 orang .

Hampir setiap tindakan di Rumah Sakit, baik medis maupun non-medis

menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan

prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan . Kejadian

keselamatan pasien meliputi KTD (Kejadian tidak diharapkan), KNC (Kejadian

Nyaris Cidera ) Kejadian tidak cidera (KTC) dan Kejadian Potensial

Cidera(KPC ).Pelaporan kejadian ke Tim keselamatan Pasien Safety Rumah

sakit berdasarkan standart harus dilaporkan secara rutin dan dilaporkan

maksimal dalam waktu 2x 24 jam.

Di Paviiun Cendrawasih kejadian keselamatan pasien pada tahun 2010

dan tahun tahun sebelumnya belum dilaporkan secara rutin, bahkan hampir

tidak pernah dilaporkan. Pelaporan Kejadian Pasien Safety ke Tim Rumah

Sakit dilaporkan hanya bila ada KTD yang serius dan atau yang berdampak

pada komplain pasien/keluaraga saja ,sedangkan yang bersifat KNC dan

Insiden yang lain tidak pernah dilaporkan.Data yang ada dari bulan Juli sd Sept

2011 baru ada 1 kejadian(KTD) yang tertulis, padahal apabila di tinjau kembali

kemungkinan masih ada kejadian-kejadian yang tidak di tulis dan kejadian

tersebut diatas belum dilaporkan ke Rumah sakit (0%)

Hal tersebut diatas disebabkan karena kurangnya pengetahuan petugas

khususnya perawat tentang pentingnya pelaporan keselamatan pasien ,dan

2

alasan yang lebih mendasar adalah rasa takut melaporkan kejadian karena

beranggapan apabila ada kejadian akan berakibat terhadap kinerja dan ujung

ujungnya berdampak pada panismen /hukuman.

Faktor penunjang terjadinya masalah antara lain karena kurangnya

monitoring atau supervisi oleh Tim Rumah sakit,belum ada protap pelaporan,

belum ada alur pelaporan di pav Cendrawasih dan kurangnya koordinasi yang

baik antara kepala ruang di Paviiun Cendrwasih tentang keselamatan Pasien

didukung belom adanya lembar monitoring Pasien Safety di Ruangan.

Dampak yang timbul bila masalah ini tidak segera diatasi adalah tidak

adanya data pelaporan kejadian Pasien Safety di Pav. Cendrawasih dan

Minimnya pelaporan kejadian di Tingkat Rumah sakit,selain itu apabila terjadi

KTD tidak dapat mencegah dan berakibat menurunkan mutu pelayanan Rumah

Sakit.

II. TUJUAN

Apakah dengan meningkatkan koordinasi antara kepala Ruang ,PJ Yan, dan

Ka Irna V tentang Pasien Safety,membentuk Tim Pasien Safety, membuat alur

pelaporan di IRNA V oleh problem solver,dan mensosilaisasikan kepada 6 PN,

9 PJTJ 1 x pertemuan , melakukan sosialisasi tentang pasien Safety kepada 48

petugas Pav cendrawasih, briaving ,supervisi dan monitoring kejadian

keselamatan pasien setiap hari pada saat operan jaga dan meeting morning ,

dan memotivasi kepada 42 perawat dii Paviliun Cendrawasih untuk menuliskan

kronologis kejadian bila ada kasus oleh kepala ruang, melaksanakan alur

pelaporan kejadian di Pav, Cendrawasih ,akan dapat meningkatkan pelaporan

kejadian keselamatan pasien (KTD,KNC,KTC,Dn KPC) dari Pav.

Cendrawasih ke Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit Sarjito dalam waktu 4

bulan (sept - des 2011) dari 0% menjadi 80 % ?

III. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN

A. PELAKSANAAN

3

1. Langkah Kegiatan

a. Persiapan

1) Melapor kepada PJ Yan dan Ka IRNA tentang rencana

kegiatan PSBH untuk mendapatkan dukungan

2) Membentuk Tim PSBH di Pav. Cendrawasih untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan.

3) Rapat koordinasi pasien Saftey dengan Ka IRNA, PJ Yan dan

KaRu Cendrawasih 1,2, dan 3.

4) Membuat blangko monitoring pelaporan kejadian Pasien

Safety untuk mendapatkan data jumlah dan jenis /kategori

kejadian pasien safety,

5) Membuat alur pelaporankejadian pasien Safety di Pav,

Cendrawasih. sebagai acuan sistem pelaporan.

b. Pelaksanaan

1) Melakukan sosialisasi pasien safety pada rapat bulanan

karyawan Pav .Cendrawasih.

2) Sosialisasi blangko monitoring kepada 2 KARU,PJ YAN ,6

PN dan 9 PJTJ pav. Cendrawasih.

3) Briving Pasien Safety pada saat operan jaga dan meeting

morning’

4) Memotivasi kepada seluruh perawat untuk menuliskan

kronologis apabila ada kejadian

5) Melaporkkan kejadian ke Tim Rumah sakit melalui PJ

Yan,dan KA IRNA Pav. Cendrawasih setiap ada kejadian .

6) Merekap kejadian dan melaporkan ke Tim Keselamatan

Rumah sakit setiap bulan sekali.

c. Evaluasi

1) Menghitung jumlah kejadian pasien safety berdasar kategori

dan jenis kejadiannya.

2) Menghitung jumlah kejadian yang dilaporkan ke Tim

keselamatan pasien rumah sakit

2. JadwaKegiatan

4

KegiatanSept Okt Nov Des

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4PERSIAPAN

a. Melapor kepada PJ Yan dan Ka IRNA

b. Membentuk Tim PSBH

c. Rapat koordinasi pasien Saftey

d. Membuat blangko monitoring pelaporan

kejadian.

e. Membuat alur pelaporankejadian

x

xx

x

xPELAKSANAAN

a. Melakukan sosialisasi pasien safety .

b. Sosialisasi blangko monitoring kepada

c. Briving Pasien Safety

d. Memotivasi kepada seluruh perawat

e. Melaporkkan kejadian ke Tim Rumah sakit

f. Merekap kejadian dan melaporkan ke Tim

Rumah Sakit.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

EVALUASIa. Menghitung jumlah kejadian pasien

safety .

b. Menghitung jumlah kejadian yang dilaporkan .

3. Anggaran Biaya

NO SUMBER DAYATELAH

TERSEDIATIDAK

TERSEDIA

5

1. Tenaga Rp. 850.000 Rp. 02. Sewa Ruang Rp. 200.000 RP. 03. Konsumsi rapat Rp. 400.000 Rp. 04.. Dokumentasi Rp. 100.000 Rp. 0 JUMLAH Rp.1.550.000 Rp. 0

B. EVALUASI

1. Pedoman Evaluasi

APA (INDIKATOR)

CARA EVALUASI

KAPAN DAN

BERAPA KALI

OLEH SIAPA

Kejadian pasien safety yang dilaporkan ke Tim Keselamatan pasien Rumah Sakit

1. Monitoring kejadian

2. Mencatat kejadian pada lembar monitoring

3. Menghitung persentase kejadian pasien safety yang dilaporkan.

Setiap hari

Tiap ada kejadian

Setiap minggu

PSKaru

PSKaru

PS

Rumusan perhitungan

Jumlah kejadian pasien safety yang dilaporkan x 100% Jumlah seluruh kejadian pasien safety

2. Hasil Evaluasi

6

TABEL EVALUASI PELAPORAN KEJADIAN PASIEN SAFETY PAV. CENDRAWASIH TH 2011 BERDASAR KATEGORI KEJADIAN

NO BulanKategori Jumlah

kejadian Pelaporan KetKTD KNC KTC KPC

1 Sept 1 ? ? ? ? ? Sebelum PSBH

2. Okt 1 4 1 6 6 Selama Psbh

3. Nop 3 4 2 3 12 12 Selama PSBH

4. Des 2 1 3 3 Selama PSBH

6. Jumlah 21 21

Tabel evaluasi keadian pasien safety bulan Sept-Des 2011 berdasar jenis kejadian

NO

Bln Jenis kejadian/penyebabJmlh

Obat Tranf

Kom PengllKlinis

pnjng Inos pr lku

s.daya

1. Okt 3 2 1 6

2. Nop 7 4 1 12

3. Des 3 3

4. Jmlh 13 6 1 1 21

7

GRAFIK PRESENTASI PELAPORAN KEJADIAN PASIEN SAFETY PAV. CENDRAWASIH BULAN SEPT 2011-DES 2011

BELOOOM DI BUAT YOOOO BUAT DIAGRAM BAATANG AJA

Dari tabel diatas didapatkan bahwa setelah dilakukan PSBH pelaporan

kejadian Pasien Safety meningkat signifikan dari 0 % menjadi 100 % .dari

target yang ditetapkan yaitu 80%

Permasalahan yang adaSolusi/Upaya yang telah

dilakukan

Pelaporan pasien safety dari

ruangan ke koordinator terkadang

terlambat,sehingga laporan ke Tim

Rumah Sakit belum 2x 24 jam

Sosialisasi, motivasi dan

monitoring terus menerus ke PN

dan Karu.

3. Faktor Kendala dan Pendukung

a. Kendala:

Staf atau petugas di Pav Cendrwasih terkadang masih takut

melaporkan kejadian ke atasan .

b. Pendukung

Dukungan PJ pelayanan dan Ka IRNA V

C. KESINAMBUNGAN

1. Supervisi dan monitoring kejadian terus menerus .

2. Melaporkan kejadian keselamatan pasien ke Tim Rumah Sakit paling

lambat 2x 24 jam oleh PS dan KARU.

8

3. Sosialisasi kebijakan pelaporan kejadian pasien safety di RSUP

DR.Sardjito pada pertemuan IRNA V bulan pebruari 2012.

9

11

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN IKP TAHUN 2011

Instalasi/ Bagaian :Pav. Cendrawasih Bulan: Januari Tahun: 2012

NO

Nama

No CM

Umur / Jenis kelamin

Ruang

Jam TGL masuk

Tgl Insiden

Tgl Laporan

Jenis Insiden

Kronologis

Insiden terjadi pada pasien sesuai kasus penyakit spesialisasi

KTD

KPC

KTC

KNC

1. Ny EDG 1586569 45 th CW 1 12/1

2012 jam 12,22

13/1 2012

15/1 2002

V Sudah dilaporkan ke tim Kepas Merak

Bedah

2.

NY E F

1564967

42

Cw 2

31/12 2012 jam 20.25

12/1 2012

13/1 2012

v

Meso terlampir

UPD

3.

Ny S

1564810

48

CW 3

30/1 JAM 02.00

4/1 2012 Jam 02.30

9/2 2012

v

Terlampir

UPD

Ketua pokja pasien safety IRNA V

Dr Hendrarti pujiastuti

NIP:195307161982012001

12

LAMPIRAN

DOKUMEN INTERVENSI

NO DOKUMEN KETERANGAN1. Alur Laporan pasien safety di PAV.

Cendrawasih2. Blangko monitoring Pasien Safety

IRNA V3. Foto kegiatan

4. Bukti pelaporan pasien safety ke Rumah sakit

13