UNIVERSITAS INDONESIA

PROSES DOKUMENTASI, ADOPSI TEKNOLOGI INFORMASI, DAN KUALITAS PROSES KEPERAWATAN

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah SIM Keperawatan

O l e h

ANJAS SURTININGRUM 0906620556

PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA UNIVERSITAS INDONESIA

2 010

2

PROSES DOKUMENTASI, ADOPSI TEKNOLOGI INFORMASI,

DAN KUALITAS PROSES KEPERAWATAN

Anjas Surtiningrum NPM : 0906620556

Abstrak

Profesi perawat sebagai salah satu individu pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat penting. Penting disini diartikan memberikan dukungan perawatan klien selama masa penyembuhan. Satu langkah dalam proses perawatan adalah dokumentasi, kesalahan dalam pendokumentasi akan memberikan dampak dalam proses perawatan. Dukungan teknologi IT menjadi sangat relevan untuk akurasi dan efektifitas dokumentasi, yang akhirnya memberikan peningkatan kualitas layanan kesehatan. Studi literatur dilakukan untuk memahami struktur rasionalitas masalah tersebut diatas. Hasil kajian yang ada dibeberapa jurnal menunjukan ada keterkaitan sistemik antara 3 (tiga) hal tersebut. Artinya ada siklus sebab akibat antara proses dokumentasi, adopsi IT, dan kualitas layanan keperawatan.

Kata kunci : Proses Dokumentasi, IT Adopsi, Kualitas Pelayanan Keperawatan.

A. Pendahuluan

Dokumentasi merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan. Semua informasi

mengenai keadaan klien dan kebutuhan keperawatannya harus berdasarkan fakta sehingga tidak

terjadi salah interpretasi selama klien dalam perawatan, dokumentasi juga berguna sebagai

panduan penggantian biaya perawatan, bahan pemeriksaan jaminan mutu, dan dokumen legal

sebagai bukti hukum di pengadilan.

Beban kerja perawat , kualitas dokumentasi, dan faktor-faktor pelaksanaan dokmentasi

yang terjadi di beberapa institusi kesehatan di Indonesia masih menunjukan adanya kelemahan

dan kinerja yang kurang optimal. Hasil penelitian oleh Eveline (2009) tentang hubungan beban

kerja perawat dengan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD

Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, dari data menyebutkan bahwa yang mempunyai beban kerja

berat kecenderungan kualitas dokumentasinya kurang (0 %), yang mempunyai beban kerja

ringan kecenderungan kualitas dokumentasinya kurang (53,8 %). Ini dapat dilihat bahwa beban

kerja berat maupun beban kerja ringan menunjukan kualitas dokumentasinya kurang, artinya

kualitas dukumentasi masih sangat jauh dari memadai, yang akibatnya tindakan keperawatan

akan tidak akurat sehingga nilai pelayanan keperawatan menurun.

3

Fenomena pelaksanaan dokumentasi dipengaruhi oleh beberapa factor, antara lain, adalah

faktor manajemen, faktor motivasi, faktor sarana dan prasarana, dan faktor waktu. Empat hal

tersebut dari hasil penelitian Safriana, Trisna (2008), juga menunjukan hasil yang cukup

memadai, Hasil penelitian didapatkan bahwa faktor manajemen dalam kategori baik sebanyak

89,7% (61 orang), kategori baik untuk faktor motivasi sebanyak 100% (68 orang), kategori baik

untuk fakor sarana sebanyak 86,8% (59 orang), kategori baik pada faktor waktu sebanyak 82,4%

(56 orang). Hal ini menunjukan bahwa individu perawat memberikan perhatian yang baik di

lingkungan kerja untuk memberikan peningkatan kualitas layanan keperawatan.

Dari dua hasil penelitian proses dokumentasi yang terjadi di Indonesia, nampaknya

banyak yang harus dikerjakan untuk pembenahan pelayanan keperawatan khususnya pada hal

dokumentasi, peran teknologi IT harus diaplikasikan sehingga fenomena beban kerja dan kualitas

dokumentasi dapat maksimal. Teknologi informasi dan komunikasi yang telah berkembang pesat

wajib diserap oleh perawat Indonesia guna peningkatan kualitas individu, kualitas dokumentasi,

dan kualitas perawatan. Bagaimana keterkaitan dokumentasi, penyerapan teknologi IT (IT

adoption) dan kualitas pelayanan keperawatan menunjukan kesatuan kepentingan diantaranya?

B. Dokumentasi Proses Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang

dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan,

melaksanakan dan mengevaluasi dan tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat

dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Tetapi banyak perawat beranggapan bahwa

pendokumentasian merupakan beban kerja untuk melaksanakan pendokumentasian. Oleh karena

itu, hubungan beban kerja perawat terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan sangat

penting diketahui dalam rangka meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.

Proses keperawatan memiliki 5 (lima) fase,

yaitu : 1) assesing, 2) analyzing, 3) planning,

4)implementing, dan 5) evaluating. Proses tersebut

selama ini didokumentasikan secara manual,

perkembangan teknologi masih dalam tataran

merekam, menulis, dan menyimpan, dari masing-

masing fase tersebut dan terpisah. Perkembangan

4

teknologi analog ke teknologi digital menjadikan

proses dokumentasi berubah pula, sehingga adaptasi

pengguna teknologi seperti perawat diharuskan

menyesuaikan dengan perkembangan teknologi

digitalisasi.

Gambar 1 : Tahapan Proses Perawatan

Dokumentasi adalah bagian terpenting dalam proses perawatan, salah satu tujuannya

adalah peningkatan pelayanan perawatan yang baik dan profesionalisme perawat.1

A client’s electronic health record is a collection of the personal health information of a single individual, entered or accepted by health care providers, and stored electronically, under strict security. As with traditional or paper-based systems, documentation in electronic health records must be comprehensive, accurate, timely, and clearly identify who provided what care (College of Nurses of Ontario, 2002). Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan dukungan perangkat teknologi untuk

memaksimalkan hasil. Teknologi informasi dan komunikasi yang berkembang saat ini telah

banyak digunakan untuk mendukung proses dokumentasi tersebut, khususnya pada proses

pengambilan data, dimana data yang ada masing-masing memiliki karakter berbeda. Ada tiga

tipologi metoda dokumentasi yaitu focus charting, soap charting, dan narrative chating. 2

Perawat sebagai pelaku dokumentasi saat ini telah memiliki pemahaman, sikap, dan

preferensi yang signifikan berkaitan dengan penggunaan teknologi dalam proses dokumentasi. 3

Hasil penelitian yang dilakukan Kaija Saranto, et al, (2009)4 menunjukan hasil evaluasi yang

1 _____________________, “Nursing Documentation”, College of Registered Nurses of British Columbia, The Practice

Standard is available from the CRNBC website at www.crnbc.ca/NursingPractice/Requirements .aspx

2 ibid……………………....halaman 6 dan 12

3 Linda e. Moody, PhD, MPH, FAAN, et al ; “Electronic Health Records Documentation in Nursing Nurses’ Perceptions,

Attitudes, and Preferences”. CIN: Computers, Informatics, Nursing • Vol. 22, No. 6, halaman 337. 4 Kaija Saranto, et al; “Evaluating nursing documentation – research designs and methods:

systematic review”, Journal of Advanced Nursing 65(3), halaman 464.

5

positif atas aplikasi teknologi pada proses dokumentasi, terjadi peningkatan kualitas dan proses

perawatan, peningkatan pengetahuan dan teknologi komputer.

The documentation of nursing care, using an electronic health record demonstrates the impact of nursing care on patient care and validates the significance of nursing practice. The use of structured nursing terminology in electronic patient record systems will extend the scope of documentation research from assessing the quality of documentation to measuring patient outcomes5

Inovasi teknologi informasi yang berkembang diterima dengan sangat baik dengan

adanya peningkatan indeks kerja perawat.6 Dokumentasi dengan mengadopsi teknologi akan

memberikan dampak pada intensitas perawatan bagi pasien dan menyempurnakan praktek

keperawatan. Standarisasi terminology dalam sistem rekam elektronik melalui IT system akan

memperluas kualitas dokumentasi kajian hasil perawatan. Nampak jelas hubungan dokumentasi

dan penggunaan IT teknologi merupakan bagian yang dapat mendorong peningkatan

profesionalisme perawat itu sendiri. Bila perawat memiliki kemampuan mengadopsi IT secara

baik dan benar maka akan memberikan dampak pelayanan keperawatan, yang pada akhirnya

menghasilkan manfaat secara organisasi/institusi kesehatan.

C. Adopsi IT dalam ranah keperawatan.

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi sangatlah pesat, ‘search engine

machine’ seperti “google” dan “yahoo” dapat dimaksimalkan untuk mengunduh informasi

literatur demi peningkatan pengetahuan dan pelayanan kesehatan. Adopsi IT untuk sistem

informasi klinik juga merupakan satu generasi teknologi informasi di layanan kesehatan rumah

sakit. Riset yang dilakukan oleh Ursula Hubner, et al, menunjukan adanya tingkat adopsi

penggunaan teknologi informasi dalam sistim informasi klinik pada sebuah rumah sakit di

Jerman dan Austria, baik dalam jumlah penggunaan PC dan standarisasi sistem lunak di masing-

masing bagian (rata-rata 2,1 PCs di jerman dan 3,2 PCs di Austria) dengan alokasi anggaran 2,6

5 Ibid …………………halaman 466

6 Oyweda W. Moorer, et al; “Adding a Nursing Information Technology Subscale to the Practice Environment Scale of the

Nursing Work Index” , Research in Nursing & Health, 2010, halaman 48.

6

% dan 2 % dari total budget rumah sakit.7 Bahkan telah menjadi konsep masa depan tentang

penciptaan ‘DIGITAL HOSPITAL’, adalah rumah sakit berbasis pada teknologi digital.

Kemampuan adopsi teknologi IT sangat

tergantung atas proses interaksi tugas, teknologi,

dan individu perawat. Bila proses adopsi gagal

terutama pada saat aplikasi dokumentasi maka

pelayanan menjadi tidak maksimal, efektifitas

dan efisiensi atas pelayanan perawatan turun

kualitasnya. Terjadi masalah antara tugas,

individu, dan proses adopsi teknologi. Kasus

pada bagian dermatologi dan kasus pada bagian

paediatric menunjukan kemampuan adopsi yang

berbeda, pada paediatric lebih banyak masalah

yang terjadi.

Gambar : Analisa fitting IT adopsi pada dermatology dan paediatric ward.

Adopsi IT oleh perawat menunjukan nilai-nilai positif yang harus dikembangkan,

teknologi informasi “world wide web” adalah sumber informasi yang tingkat validitasnya

diterima oleh kalangan peneliti. Journal international dalam ranah medis dan keperawatan

sangatlah luas tersebar jejaring di luas permukaan bumi, hal ini merupakan nara sumber sekunder

yang memiliki nilai akademik yang up to date. Dibutuhkan waktu luang dan berfikir kritis untuk

7 Ursula Hübner, et al; “IT adoption of clinical information systems in Austrian and German hospitals: results of a

comparative survey with a focus on nursing”, BMC Medical Informatics and Decision Making 2010, 10:8

7

memahami informasi dari WWW agar dapat memberikan justifikasi dalam proses keperawatan.

Proses fitting individual perawat dalam mengadopsi teknologi IT mempengaruhi validitas

dokumentasi dalam proses keperawatan.

Hasil-hasil penelitian dalam ranah perawatan terkini banyak dipublikasikan lewat jurnal-jurnal,

melalui teknologi informasi internet, hal tersebut dapat diunduh dengan tujuan untuk memperluas

pemahaman sesuai dengan tingkat kesulitan yang sedang dihadapi saat proses merawat pasien.

The material was drawn from three databases: CINAHL, PubMed and Cochrane using the keywords nursing documentation, nursing care plan, nursing record system, evaluation and assessment. The search was confined to relevant electronically-retrievable studies published in the English language from 2000 to 2007.

A descriptive study of 100 nursing personnel at a large Magnet hospital in Southwest Florida was conducted to assess their needs, preferences, and perceptions associated with Electronic Health Record (EHR) documentation methods. Nurses’ attitudes about the use of EHRs and their perceived effects on patient care were assessed.

Negara maju telah menerapkan IT lebih maju, bagaimana dengan kita Indonesia ? apakah telah

juga mengaplikasikan perangkat teknologi IT, khususnya pada kegiatan proses dokumentasi

keperawatan sehingga hasil-hasil tahapan berikutnya lebih maksimal.

D. Kualitas Layanan Keperawatan

Dari uraian diatas dapat dipahami bahwa IT teknologi memberikan peningkatan kualitas

pada pelayanan keperawatan melalui proses dokumentasi berbasis teknologi IT. Kemampuan

mengadopsi oleh perawat menjadi kunci keberhasilan kualitas layanan keperawatan. Bagaimana

kemampuan dan keterampilan dapat diukur ?, bila dalam proses penyelenggaraan pendidikan

tidak ada muatan IT dalam proses pembelajarannya. Di Negara maju semacam ada konsesus

bersama antara peneliti dan tenaga kesehatan bahwa IT memiliki potensi yang signifikan untuk

improvisasi peningkatan kualitas perawatan, mencegah kesalahan medic, peningkatan efisiensi

perawatan, dan mengurangi biaya perawatan. 8

8 David Russell, et al, ;“Using Technology to Enhance the Quality of Home Health Care: Three Case Studies of

Health Information Technology Initiatives at the Visiting Nurse Service of New York”, Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 5, pp. 22

8

Satu penelitian dampak pemakaian IT terhadap kinerja atau indeks kerja perawat menunjukan

nilai hasil yang signifikan, bahwa Nursing Information Technology pada level unit dan rumah

sakit menunjukan median rata-rata 3.08 dan 3.02. Indikasi ini dapat disebutkan bahwa pada unit

yang lebih kecil memberikan dampak yang hamper sama pada level yang lebih luas pada rumah

sakit. Signifikansi ini patut dicermati bahwa peranan IT akan meningkatkan kualitas pelayanan

secara makro pada level rumah sakit.

In an agency that serves more than 28,000 patients each day in over a dozen different programs, it is necessary to monitor trends in healthcare quality and ensure that patients receive the most appropriate level of care and services. Recent HIT applications have assisted VNSNY in meeting this objective.

Penggunaan VNSNY (The Visiting Nurse Service of New York) yang mengadosi teknologi informasi

dapat mampu memonitor kecenderungan kualitas perawatan dan memastikan bahwa pasien

mendapatkan perawatan yang memadai untuk pasien 28.000 ribu. Hal ini menunjukan efektifitas

sasaran jumlah pasien yang dilakukan secara terjadwal. Maka tidak hal heran peran penggunaan

teknologi menunjukan hasil yang optimal untuk satu kegiatan dalam jangkauan yang luas.

Kemampuan teknologi akan meringankan beban kerja manusia secara langsung, jadi perawat

mengambil peran yang lebih penting, terutama berhubungan langsung dengan perawat tanpa

terbebani dengan proses dokumentasi. Proses dokumentasi dapat diselesaikan oleh perangkat

teknologi informasi dan komunikasi.

9

E. Penutup

Dari uraian diatas dapat dirangkai keterkaitan pentingnya proses dokumentasi,

kemampuan mengadopsi teknologi IT bagi perawat, dan kualitas hasil pelayanan keperawatan

baik di tingkat unit bahkan tingkat rumah sakit. Teknologi IT membantu peningkatan efisiensi

dan efektifitas dokumentasi, sedangkan perawat memiliki peran yang utama dalam berhubungan

dengan pasien, sehingga program perawatan tercapai dengan maksimal

Dokumentasi merupakan informasi tertulis yang menggambarkan pelayanan

keperawatan maupun medis yang dibeikan kepada klien. Dokumentasi keperawatan secara jelas

menggambarkan penilaian terhadap status kesehatan klien, intervensi keperawatan yang

diberikan serta hasil pelayanan terhadap status kesehatan klien. Hasil penelitian –penelitian

membuktikan bahwa program IT memberikan kualitas pelayanan keperawatan melalui proses

dokumentasi berbasis teknologi.

Rekomendasi : diperlukan pelatihan IT kepada perawat-perawat supaya dapat memahami

dan melaksanakan dokumentasi melalui program IT secara efektif dan perlu adanya penelitian

lebih lanjut untuk memahami efektifitas alat-alat ini dalam meningkatkan status kesehatan klien

dan penurunan biaya rawat inap.

10

Daftar Pustaka

1. Linda L. Pierce , et al,;“Questions Caregivers Asked in Caring for Persons with Stroke”, Online Journal of Nursing Informatics (OJNI), 14 (2). Available at :http:ojni.org/14_2/Pierce.pdf

2. Mi Suk Mun ,; “An analysis of narratives to identify critical thinking contexts in psychiatric clinical practice”, International Journal of Nursing Practice 2010; 16: 75–80.

3. Helen Heiskell, ; “Ethical Decision-Making for the Utilization of Technology-Based Patient/Family

Education”, OJNI Online Journal of Nursing Informatics, 14 (1), Springl 2010 Page 1 of 14

4. Raffik Cader , et al,;“Judging nursing information on the WWW: a theoretical understanding” Journal of Advanced Nursing 65(9), 1916–1925. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05093.x

5. _____________________, “Nursing Documentation”, College of Registered Nurses of British Columbia,

The Practice Standard is available from the CRNBC website at www.crnbc.ca/NursingPractice/Requirements .aspx

6. Kaija Saranto, et al; “Evaluating nursing documentation – research designs and methods: systematic review”, Journal of Advanced Nursing 65(3), 464–476 doi: 10.1111/j.1365 2648.2008.04914.x _ 2009 Blackwell Publishing Ltd

7. Linda e. Moody, PhD, MPH, FAAN, et al ; “Electronic Health Records Documentation in Nursing

Nurses’ Perceptions, Attitudes, and Preferences”. CIN: Computers, Informatics, Nursing • Vol. 22, No. 6, 337–344 • © 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

8. Cynthia B. Lundberg , et al; “Selecting a Standardized Terminology for the Electronic Health Record that Reveals the Impact of Nursing on Patient Care”. Online Journal of Nursing Informatics (OJNI), 12, (2). Available at http:ojni.org/12_2/lundberg.pdf.

9. Oyweda W. Moorer, et al; “Adding a Nursing Information Technology Subscale to the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index”, Research in Nursing & Health, 2010, 33, 48–59, _2009 Wiley Periodicals, Inc.

10. Joanna Asadoorian, et al; “Evidence-Based Practice in Healthcare: An Exploratory Cross-Discipline Comparison of Enhancers and Barriers”, Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 3, pp. 15–22 & 2010 National Association for Healthcare Quality.

11. Louise C. Miller, et al; “Beyond Google: Finding and Evaluating Web-Based Information for

Community-Based Nursing Practice”, International Journal of Nursing Education Scholarship, Volume 7, Issue 1 2010 Article 31.

12. Elske Ammenwerth , et al ; “IT-adoption and the interaction of task, technology and individuals: a fit

framework and a case study”, BMC Medical Informatics and Decision Making 2006, 6:3 doi:10.1186/1472-6947-6-3© 2006 Ammenwerth et al; licensee BioMed Central Ltd.

13. Paula Asikainen, PhD, et al; “Implementing the Regional Information System to Integrate Social And

Health Care Services – From Data Transfer towards Effective Care”, Online Journal of Nursing Informatics (OJNI), 13, (1). Available at http:ojni.org/13_1/ Asikainen .pdf

14. Feliciano Yu, et al; “Hospital Patient Safety Levels among Healthcare’s ‘‘Most Wired’’ Institutions”,

Journal for Healthcare Quality, Vol. 32, No. 2, pp. 16–23 & 2010 National Association for Healthcare Quality.

11

15. Ursula Hübner, et al; “IT adoption of clinical information systems in Austrian and German hospitals: results of a comparative survey with a focus on nursing”, BMC Medical Informatics and Decision Making 2010, 10:8 http://www.biomedcentral.com/1472-6947/10/8.

16. David Russell, et al, ;“Using Technology to Enhance the Quality of Home Health Care: Three Case Studies of Health Information Technology Initiatives at the Visiting Nurse Service of New York”, Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 5, pp. 22–29 & 2010 National Association for Healthcare Quality.

17. David Russell, et al, ;“Using Technology to Enhance the Quality of Home Health Care: Three Case Studies of Health Information Technology Initiatives at the Visiting Nurse Service of New York”, Journal for Healthcare Quality Vol. 32, No. 5, pp. 22–29 & 2010 National Association for Healthcare Quality.