proposal pendirian paud

Nama Yayasan, Nomor AkteNotaris dan Alamat

Nomor : PAUD-RU/P/04/XI/2010Lamp. : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Ijin Mendirikan Kelompok BermainTaman Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Kepada : Yth. Kepala Dinas PendidikanKabupaten JombangJl. Patimura No. 5 Di –JOMBANG

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini,kami ketua dari :Nama Yayasan : RIYADLOTUL UQULAkte Notaris Nomor : 01Tanggal : 5 Januari 2010Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum.Di : Jombang

Dengan inikami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan kelompok bermain/ PAUD :Nama Lembaga Pendidikan : RIYADLOTUL UQULAlamat : Pojok Puton Diwek Jombang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Copy Akte Pendirian Yayasan oleh Notaris2. Identitas Yayasan dan Lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02)3. Daftar Tenaga Pendidik dan Kualifikasinya (Form PAUD 1-03) dilampiri copy ijazah dan atau sertifikasi masing-masing tenaga pendidik4. Rencana jadwal laporan pembelajaran5. Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04)6. Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan7. Keterangan kondisi dan prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05)8. Keterangan kondisi sarana dan perlengkapan pendidikan (Form PAUD 1-06)9. Surat rekomendasi dari pemerintah desa/kelurahan setempat (Form PAUD 1-07)10. Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08)11. Copy KTP PengelolaDemikian surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk bisa dikabulkan dan utnuk itu kami sampaikan terima kasih.

Diwek, 12 Januari 2010KetuaYayasan Pelenyelenggara

SUHARI, S.Ag.

IDENTITAS YAYASAN DAN LEMBAGA PENDIDIKAN DANKELOMPOK BERMAIN/ TAMAN PENITIPAN ANAK

A. YAYASAN PENYELENGGARA1. Nama Yayasan : RIYADLOTUL UQUL2. Alamat Yayasan : Rt. 03 Rw. 06 dusun Pojok desa Puton Kec. Diwek Jombang3. Akte Pendirian Yayasan : Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum Di : Jombang Tanggal : 5 Januari 2010 Nomor : 014. Ketua Yayasan : SUHARI, S.Ag. Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

B. KELOMPOK BERMAIN / TAMAN PENITIPAN ANAK1. Jenis Kegiatan Pendidikan : a. Kelompok Bermain b. Taman Penitipan Anak2. Nama : RIYADLOTUL UQUL3. Alamat : Pojok Rt. 03 Rw. 06 Desa : Puton Kelurahan : Puton Kecamatan : Diwek Kabupaten : Jombang4. Waktu Penyelenggaraan : 3 kali dalam seminggu5. Tanggal Penyelenggaraan : a. Pagi b. Siang c. Petang6. Personalia :a. Nama Kepala : SHOFIATUNb. Alamat : Pojok Desa : PutonKelurahan : PutonKecamatan : DiwekKabupaten : Jombangc. Pendidikan Terakhir : MAN/ Agama7. Prasarana/ Fasilitas : ……m2a. Luas Tanah : 460 m2b. Luas Bangunan : 102 m2c. Luas Halaman Bermain : 25 m2d. Status Pemilikan Tanah : Sendiri / Kontrak / Hibah / Pinjame. Jumlah Kelas : 1 ruangf. Jumlah Ruang bermain : 1 ruangg. Ruang tidur bayi : ….. ruang8. Sarana Pendidikan :a. Jumlah Bangkub. Jumlah Alat Permainan Dalam : 4 ruangc. Jumlah Alat Permainan : 15 m2d. Jumlah Alat Peraga : 10 m2

e. Peralatan Tidur Bayi *) : …….m2

9. Jumlah Anak :a. Usia 0 -2 : Laki-laki 1 orang/ Perempuan 0 orangb. Usia 3 – 4 : Laki-laki 13 orang/ Perempuan 3 orangc. Usia 5 – 6 : Laki-laki … orang/ Perempuan … orang

Diwek, 8 Januari 2010Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

DAFTAR TENAGA PENDIDIK DAN KUALIFIKASINYA

Jenis Kegiatan : Kelompok BermainNama Lembaga : RIYADLOTUL UQULAlamat : Pojok Puton Diwek Jombang

No Nama Tempat&Tgl. Lahir Pendidikan dan tahun lulus Jurusan Mendidik di Lembaga TMT1 Shofiatun Jombang, 23-9-1973 MAN/ 1992 Keagamaan 18-08-20092 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 SMK/2004 Sekretaris 18-08-20093 Fitriyani Jombang,10-10-1982 MA/2008 IPS 18-08-20094 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 MAN/2002 IPS 18-08-20095 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 S1/1996 Dakwah/ Komunikasi Islam 18-08-2009


SUHARI, S.Ag.

KONDISI SITUASI DAN DENAH GEDUNG

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain

Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQULAlamat : Pojok Puton Diwek Jombang

Gambar Denah

K : Kantor Kk : Kamar kecil/ WCRbl : Ruang tempat belajar Rs : Ruang serbagunaRbm : Ruang tempat bermain Kn : Kantin/ WarungHm : Halaman dengan alat bermain luar Dp : DapurHb : Halaman tempat bermain bebas Ot : Tempat orang tua menungguGd : Gudang Pp : Pos penjagaKb : Kebun/ Pekarangan Li : Lain-lain (sebutkan)Rt : Ruang tidur bayi *)


SUHARI, S.Ag.

KONDISI PRASARANAJenis Kegiatan : Kelompok BermainNama Lembaga : RIYADLOTUL UQULAlamat : Pojok Puton Diwek Jombang

A. Tanah1. Status Pemilikan : (a) Milik sendiri (b) Sewa (c) Hibah (d) pinjam2. Luas : 240 m23. Luas halaman permainan : - m24. luas halaman permainan bebas : 100 m2

B. Gedung1. Jumlah gedung : 1 buah2. Tahun berdirinya bangunan : 20083. Jenis bangunan : (a) Permanen (b)Semi permanen (c)Darurat4. Luas bangunan : 48 m25. Status pemilikan : (a) Milik sendiri (b)Sewa (c)Hibah (d)Pinjam

C. Ruang1. Ruang belajar : 1 Buah, luas.......m22. ruang bermain : 1 Buah, luas.......m23. ruang terbuka : 1 Buah, luas.......m24. ruang serbaguna : - Buah, luas.......m25. Ruang kantor : 1 Buah, luas.......m26. Ruang tidur bayi : - Buah, luas.......m27. Dapur : - Buah, luas.......m28. Gudang : - Buah, luas.......m29. Pos penjaga : - Buah, luas.......m210. Kamar kecil : 1 Buah, luas.......m211. Kantin/ warung : 1 Buah, luas.......m2 12. Lain-lain : - Buah, luas.......m2


SUHARI, S.Ag.

RENCANA JADWAL KEGIATAN PEMBELAJARAN


No Hari Jam Keterangan1 Senin 07.30 – 09.30 WIB. 2 Selasa 07.30 – 09.30 WIB. 3 Rabu 07.30 – 09.30 WIB.


SUHARI, S.Ag.

KONDISI PRASARANA PENDIDIKAN


No Jenis Barang Jumlah Jumlah Berdasarkan Status Jumlah dalam KondisiMilik Sendiri Pinjam Sewa Baik Rusak1 Kursi belajar 10 X 2 Meja belajar 10 X 3 Kursi pamong kelas 2 X 4 Meja pamong kelas 2 X 5 Kursi pamong di kantor 4 X 6 Meja pamong di kantor 1 X 7 Meja kursi tamu di kantor 1 X 8 Almari di kelas 1 X 9 Almari di kantor 1 X 10 Almari untuk bermain 1 X 11 Karpet/ alas lantai 2 X 12 Rak buku di kelas 1 X 13 Rak majalah dikantor 1 X 14 Papan hasil karya anak 1 X 15 Papan pengumuman 1 X 16 Perlengkapan tulis kantor 2 X 17 Box bayi - - 18 Perlengkapan bayi - - 19 APE (set) 5 set X 20 Alat peraga 3 X 21 TV (set) 1 X 22 Panggung boneka 1 X 23 Alat-alat kesenian 1 X 24 Alat permainan di taman 4 X 25 Bak pasir 1 X 26 Tempat sampah di kelas 1 X 27 Tempat cuci tangan dikelas 1 X 28 Tempat sampah diluar kelas 1 X 29 Papan peraga temple 1 X 30 Boneka 2 X 31 Bantal dan kasur - - 32 DVD 1 X


SUHARI, S.Ag.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN : DIWEKDESA/ KELURAHAN : PUTON

SURAT REKOMENDASINomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi pada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut :1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut.

Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari Kepala Desa Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang oleh Yayasan tersebut diatas untuk diajukan ke Badan Pelayanan perijinan Kabupaten Jombang.

Puton, 12 Januari 2010Kepala Desa Puton,

PARJONO

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN : DIWEKDESA/ KELURAHAN : PUTON

SURAT REKOMENDASINomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Diwek dengan ini memberikan rekomendasi kepada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut :1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut.

Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari UPTD Pendidikan Kabupaten Jombang.

Diwek, ............................. 2010Kepala UPTD PendidikanKecamatan Diwek

..................................................NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANGJl. Patimura No. 5 Telp. (0321) 861872 Fax. 861872, 866790

DAFTAR CEKKELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN PENDIDIKANTAMAN PENITIPAN ANAK/ KELOMPOK BERMAIN

No Kelengkapan KeteranganLengkap Tidak1 Copy akte pendirian yayasan oleh notaris 2 Identitas yayasan dari lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02) 3 Data Lembaga Pendidikan dan kualifikasinya (Form PAUD 1-03) 4 Copy ijazah dan atau sertifikat masing-masing tenaga pendidik 5 Rencana jadwal laporan pembelajaran 6 Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04) 7 Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan 8 Keterangan kondisi prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05) 9 Surat rekomendasi dari pemerintah desa / kelurahan setempat (Form PAUD 1-07) 10 Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08) 11 Copy KTP Pengelola

Pemohon ijin diterima tanggal : .................................................................Agenda Nomor : .................................................................

Petugas Penilik Diknas PLS

_______________________

DAFTAR NAMA ANAK DIDIK PAUD/ PLAY GROUP

No Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Nama Orang Tua Alamat1 M. Aji Satrio L Jombang, 17-02-2005 Serin Pojok2 Ahmad Andi L Jombang, 24-12-2006 Haris Efendy Puton3 M. Septa Alvines L Jombang, 19-9-2005 Maksum Puton4 Fajar Shodiq L Kediri, 25-1- 2007 Hartatik Puton5 Dava Ferdiansyah L Jombang, 24-8-2005 Bambang Puton6 Nur Agus Rahmad L Jombang, 31-8-2005 Nur Khasanah Pojok7 Fahrul Putra Ali L Jombang, 21-3-2006 Abu Ali Pojok

8 Hana Bela Emelia Ag P Jombang, 25-8-2006 Suwansih Pojok9 Satrio L Jombang, 15-2-2006 Suwandi Pojok10 Dinda Satrianing L Jombang, 18-6-2007 Suwandi Pojok11 Doni Putra Wibawani L Jombang, 7-11-2007 Heri Purnomo Pojok12 Aila Rizkiaturahma P Jombang, 8-11-2006 Joko Pojok13 Akmal Faiz Sutanto L Jombang, 20-8-2006 Yanto Pojok14 Arfandi Yusuf L Jombang, 11-10-2006 Farida Rahayu Pojok15 Nasrul Hidayatulloh L Jombang, 1-7-2006 Abdulloh Bendet16 Suhaila Rizkiyah P Jombang, 13-4-2005 Sulistiono Puton17 Abu Yazaid AlBustomi L Jombang, 12-07-2006 Buhadi Bendet


SUHARI, S.Ag.

DAFTAR GURU PENDIDIK PAUD/ PLAY GROUP

No Nama Tempat/ Tgl. Lahir L/PPendidikan Keterangan1 Shofiatun Jombang,23-9-1973 P MAN/ Keagamaan 1992 14-06-19932 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 P SMK/ Sekretaris 2004 14-06-20043 Fitriyani Jombang,10-10-1982 P MA/IPS 2008 15-12-20084 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 P MAN/IPS 2002 17-06-20025 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 L S1/Dakwah 1996 19-09-1996


SUHARI, S.Ag.

proposal pendirian paud

Documents