PROPOSAL

MOHON BANTUAN RUMAH LAYAK HUNI (DHUAFA)DI A J U K A N OLEH : NURDIN JOHAN KEPADA

BAPAK BUPATI ACEH UTARA C/Q BAPAK KADIS PU CIPTA KARA KABUPATEN ACEH TARADI LHOKSUKON

GAMPONG DS. BLANG KABU KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA 2012

Ds.Blang Kabu, 12 April 2012 Nomor Lampiran Perihal : Istimewa / 2012 : 1(satu) Eks : Permohonan Bantuan Rumah Dhuafa Kepada Yth, Bapak Bupati Aceh Utara c/q Bapak Kadis PU Cipta Karya Kabupaten Aceh Utara Di Lhoksukon

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIK Tempat/tgl.lahir Jenis kelamin Pekerjaan Alamat :Nurdin Johan : 1108080508670001 :Desa Teungoh, 05-05-1967 :Laki-Laki :Petani/Pekebun :Dusun Tgk,Menasah Rayeuk

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya membantu memberikan 1 (satu) Unit Rumah Layak Huni (Dhuafa) untuk saya, dikarenakan rumah saya tepati sekarang sudah Ambruk di telan masa dan saya tidak sanggup untuk membangun kembali.

Sebagai pertimbangan Bapak saya turut lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin. Rekomendasi Camat Samudra Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Foto Keadaan Rumah

Demikian permohonan saya ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan semoga terkabul hendaknya, atas bantuan dan perhatian bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui : Geuchik Gampong Ds.Blang Kabu

Hormat Saya, Pemohon

MAIMUNSYAH Tembusan: 1. Ketua DPRK Aceh Utara 2. Kepala BABPEDA Aceh Utara 3. Camat Samudera 4. Arsip

NURDIN JOHAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SAMUDERA GAMPONG DS.BLANG KABUKode pos : 24374

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKINNomor : / / / /2012

GEUCHIK GAMPONG DS.BLANG KABU KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA PROVINSI ACEH, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIK Tempat/tgl.lahir Jenis kelamin Pekerjaan Alamat :Nurdin Johan : 1108080508670001 :Desa Teungoh, 05-05-1967 :Laki-Laki :Petani/Pekebun :Dusun Tgk,Menasah Rayeuk

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong DS.Blang Kabu Kecamatan Samudera, dan menurut pengamatan dan penelitian kami ianya tergolong kedalam Keluarga Tidak Mampu/miskin yang sangat membutuhkan rumah.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami perbuat dengan sebenarnya supaya dapat dipergunakan dimana perlunya.

DS.Blang Kabu, 12 April 2012 Geuchik Gampong

(MAIMUNSYAH)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA KECAMATAN SAMUDERA

GEUDONGKode pos : 24374 JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM. GEUDONG TELP: (0645) 83339

REKOMENDASINomor : / /2012

1. Sehubungan dengan maksud surat Permohonan dari Saudara Nurdin Johan Gampong DS.Blang Kabu Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Nomor : Istimewa / 2012 Tanggal 12 April 2012, Perihal Mohon Bantuan Dhuafa yang dialamatkan kepada Bapak Bupati Aceh Utara c/q Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten aceh Utara dan tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Berkenaan dengan maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan bahkan mendukung sepenuhnya sepanjang tidak bertantangan dengan Peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperluna.

Geudong 12 April 2012 An.CAMAT SAMUDERA Sekcam

ROHANA Pembina NIP. 19580504 198203 2 004