program puskesmas
DESCRIPTION
xxxTRANSCRIPT
PROGRAM PUSKESMASPROGRAM PUSKESMAS
Luh Seri Ani
Ilmu Kesehatan Ilmu Kesehatan MasyarakatMasyarakat
Pengertian
Kedokteran sosial Kedokteran komunitas
Ilmu dan seni untuk mencegah penyakit, memperpanjang hidup, mempromosikan kesehatan dan efisiensi dengan cara mengorganisir kekuatan pada masyarakat
Public health and Preventive MedicinePublic health and Preventive Medicine
Ilmu pengetahuan yang mempelajari hubungan dan suatu komunitas
Suatu kesatuan yang seimbang antara kuratif, preventif, promotif dan rehabilitatif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat
PERBEDAAN DIAGNOSA KLINIK DAN DIAGNOSA PERBEDAAN DIAGNOSA KLINIK DAN DIAGNOSA KOMUNITASKOMUNITAS
Spesifikasi Diagnosis klinik Diagnosis Komunitas
1. Populasi
2. Tempat
3. Alat
4. Cara Diagnosa
5. Tindakan/terapi
Individu-individu
Puskesmas, Rumah sakit, Praktek dokter, dll
Peralatan kedokteran diagnostik fisik
Anamnesis, gejala penyakit, laboratorium
Medikamentosa, Radiologi, Perawatan RS, Rawat Jalan
Kelompok/grup masyarakat
Desa, Kecamatan, Kabupaten, dst
Biostatistik, Epidemiologi
Pengumpulan data, distribusi dan frekuensi penyakit (who, whwn, where), Statistik vital, dll
Imunisasi, penyuluhan dan promosi kesehatan, sanitasi lingkungan, Kontrol terhadap penyakit menular, dll
DIAGNOSIS KOMUNITASDIAGNOSIS KOMUNITAS
“ Apakah sekelompok masyarakat itu mempunyai masalah kesehatan atau
tidak?”
PENCEGAHANPENCEGAHAN
PRA-
PATOGENESIS
PATOGENEIS
Preventif Primer Preventif
Skunder
Preventif Tersier
Promosi Kesehatan
Proteksi Spesifik
Diagnosa dini
Terapi adekuat
Tes skrining
Limitasi
kecacatan
Rehabilitasi
Pra-patogenesis Patogenesis
Tahapan Preventive
Promosi kesehatan
Proteksi spesifik
Diagnosa diniTerapi adekuat
Limitasi kecacatan
Rehabilitasi
Preventif Primer Skunder Preventif tersier
A H
E
Keseimbangan segitiga ekologis terganggu Gejala dan tanda klinis
Sakit
Ketidakmampuan
Cacat
Kronis
Mati
Sembuh
Perjalana klinis
Preventive Medicine
The Epidemiologic Triangle (Teori Segi Tiga)
Wheel Model (Teori Roda)
Web Model (Teori Sarang Laba-laba)
Model Blum
Several models/concept used to analyzed determinants of morbidity and mortality in a population
Model Mosley
HOST (intrinsic)
AGENT ENVIRONMENTPhysical, Biological, Social)
Model Segitiga (The Epidemiologic Triangle)
Genetic
HOST
EXTERNAL (extrinsic)
INTERNAL(intrinsic)
Physical Environment
Social• politic,• economic• culture
BiologicalEnviron-ment
Model Roda (Wheel Model)
BLUM MODEL
Morbidity and mortality in a population
Environmental factors(biological, physical, social, economical,
politic)
Health services
Genetic
Behavior
CONCEPT (THEORY, MODEL)INTRODUCED BY DR. MOSLEY WHICH EXPLAINEDDETERMINANTS OF MORBIDITY ANDMORTALITY OF CHILDREN AGEUNDER 5 YEARS IN A POPULATION
Socioeconomic determinants
Maternalfactors
EnvironmentalContamination
Nutrientdeficiency
Injury
Healthy
PersonalIllnesscontrol
Sick
Growthfaltering Mortality
PreventionTreatment
Model Mosley bayi dan anak
Contoh Kasus Kematian IbuContoh Kasus Kematian Ibu
Modifikasi dari: FA Moeloek, 2010
WEB MODEL (SARANG LABA-LABA)
MASALAH KESEHATAN MASYARAKAT
1. Urbanisasi penduduk dari desa ke kota
2. Cara dan tempat pembuangan sampah
3. Penyediaan sarana air bersih
4. Pencemaran udara
5. Pembuangan limbah industri dan rumah tangga
6. Bencana alam dan pengungsian
7. Otonomi daerah dan pelayanan kesehatan primer
8. Peningkatan prevalensi dan insiden penyakit menular
9. Status ekonomi dan tingkat pengangguran
10.Penyalahgunaan narkoba
Alat ukur status kesehatanAlat ukur status kesehatan
Angka kematian kasar Angka kematian spesifik Angka kelahiran hidup
kasar Angka fatalitas kasus Angka Kematian Ibu Angka Kematian bayi dll
Angka Kematian
• Angka Insiden
• Angka Prevalensi
Angka Kesakitan
Ukuran status kesehatanUkuran status kesehatan1. Angka Kematian Ibu ( Maternal Mortality Rate, MMR)
Jumlah kematian oleh sebab kehamilan/melahirkan per 100.000 kelahiran hidup
Rumus :
MMR =
Jumlah kematian ibu sebab hamil/melahirkan sampai 42 hari post partum
Jumlah seluruh kelahiran hidup pada tahun yang sama
x 100.000
Ukuran status kesehatanUkuran status kesehatan2. Angka Kematian Bayi (Infant Mortality Rate)
Jumlah kematian bayi umur < 1 tahun per 1000 kelahiran hidup
Rumus :
AKB =
Jumlah kematian bayi < 1 tahun
Jumlah kelahiran hidup pada tahun yang sama
x 1000
Ukuran status kesehatanUkuran status kesehatan3. Angka Kematian Neonatus (Neonatal Mortality Rate)
Jumlah kematian bayi umur 4 minggu atau 28 hari per 1000 kelahiran hidup
Rumus :
AKN =
Jumlah kematian bayi umur 4 minggu/28 hari
Jumlah kelahiran hidup pada tahun yang sama
x 1000
Ukuran status kesehatanUkuran status kesehatan4. Angka Insiden (Incidence Rate)
Merupakan frekuensi penyakit baru yang berjangkit di masyarakat di suatu tempat/wilayah/negara pada waktu tertentu.Rumus :
Angka Insiden
Jumlah orang yang menderita suatu penyakit tertentu/kasus baru
Population at risk/penduduk yang mempunyai risiko tertular penyakit yang sama
x 1000=
Ukuran status kesehatanUkuran status kesehatan5. Angka Prevalensi (Prevalence Rate)
Frekuensi penyakit lama dan baru yang berjangkit di masyarakat di suatu tempat/wilayah/negara pada waktu tertentuRumus :
Angka Insiden
Jumlah orang yang menderita suatu penyakit tertentu (kasus baru + lama) pada suatu saat/periode tertentu
Population at risk/penduduk yang mempunyai risiko tertular penyakit yang sama
x 1000=
CONTOHDATA EPIDEMIOLOGIS MENUNJUKKAN BAHWA MMR (kematian ibu karena kom-plikasi kehamilan dan persalinan) adalah:
• Sekitar 50% kematian karena perdarahan dan infeksi saat hamil sebagai akibat abortus disengaja karena KTD
• Sekitar 50% lainnya karena tetanus, keracunan kehamilan, ruptur rahim, perdarahan post partum
DATA EPIDEMIOLOGIS MENUNJUKKAN BAHWA PERDARAHAN POST PARTUM DISEBABKAN KARENA:
• Anemia zat besi
• Ibu yang kurang gizi
• Ibu “terlalu” (terlalu banyak anak, terlalu dekat kelahiran anaknya, terlalu tua untuk melahirkan, terlalu muda)
PENANGANAN MASALAH KESEHATAN
PROGRAM Kesehatan Masyarakat
1. Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA + KB)2. Program Gizi Kesmas
3. Program Pemberantasan Penyakit Menular (P2M)4. Program Sanitasi Lingkungan dan Kesehatan Kerja
5. Program UKS6. Balai Pengobatan
PROGRAM KIAPROGRAM KIA
Penyebab Kematian IbuPenyebab Kematian Ibu
Saat HAMIL -Perdarahan Ante Partum-Infeksi saat kehamilan-Aborsi (ok KTD)
Saat MELAHIRKAN/ PASCA MELAHIRKAN
-Perdarahan post partum (misal ok anemia, multigrande, malnutrisi)-Sepsis (misal ok ruptur uteri, persalinan macet)-Keracunan kehamilan (pre eklamsia/eklamsia)
Saat MASA NIFAS Infeksi Tetanus
Sasaran dan TargetSasaran dan TargetPenduduk Sasaran
Semua WUS, Ibu hamil, dan ibu menyusuiMenghitung : langsung atau estimasi
TargetMisal: Cakupan K4 di Puskesmas A meningkat dari 80% menjadi 100% pada tahun 2010
PENCEGAHANPENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER
1. Penyuluhan Kespro
2. Imunisasi TT
3. Pemberian tablet Fe kepada semua ibu hamil
4. Layanan KB
PENCEGAHAN SEKUNDER
1. Deteksi dini dan pengobatan tepat anemia
2. Deteksi dini dan pengobatan tepat keracunan kehamilan dengan mengukur BB dan TD secara berkala, dll
PENCEGAHAN TERSIER
Tidak dominan
Misal: menangani kemandulan akibat infeksi
INDIKATOR KEBERHASILANINDIKATOR KEBERHASILAN
Pencegahan
Primer
1. Peningkatan pengetahuan ibu dalam pola makan selama hamil
2. Proporsi ibu yang mendapat TT
3. dll
Pencegahan
Sekunder
1. Proprsi K1 dan K4
2. Proporsi ibu hamil risiko tinggi
3. dll
Pencegahan
Tersier
1. Proporsi wanita infertil yang ditanggulangi
2. dll
INDIKATOR KEBERHASILANINDIKATOR KEBERHASILAN
Indikator Input (3M) 1. Man: jumlah bidan, jumlah kader
2. Money: jumlah biaya operasional
3. Material: jumlah tablet Fe, kartu KMS ibu hamil, dll
Indikator Proses Frekuensi penyuluhan, frekuensi posyandu, rapat koordinasi, dll
Indikator Output Persentase K1 dan K4, persentase yang mendapatkan Fe dan TT, dll
Indikator Outcome Angka morbiditas ibu dan anak (misal perdarahan post partum, infeksi, dll)
Indikator Dampak MMR, IMR
PROGRAM KBPROGRAM KB
TUJUAN PROGRAM KBTUJUAN PROGRAM KB
1. Tujuan yang berkaitan dengan KESEHATAN mencegah kematian ibu (menurunkan MMR) dan kematian bayi/anak (menurunkan IMR/CMR)
2. Tujuan yang berkaitan dengan KEPENDUDUKAN menekan laju pertumbuhan penduduk
Kriteria SMAAARTKriteria SMAAARTDalam merumuskan goal, objectives, indikator, dan target harus memenuhi kriteria SMAAART:
1. Specific2. Measureable3. Achievable4. Affordable5. Appropriate6. Result Oriented7. Realistic8. Time Bound
Membuat TujuanMembuat Tujuan
Harus diawali dengan kata kerja aktif
Contoh:- Meningkatkan pengetahuan
kontrasepsi pada ibu usia subur- Meningkatkan proporsi
(prevalensi) pengguna kontrasepsi
- dll
Prevalensi Pemakaian KBPrevalensi Pemakaian KBAdalah pemakai kontrasepsi pada
satu titik waktu disebut Current User (CU) yaitu pasangan usia subur yang sedang memakai alat kontrasepsi pada saat survei
CU hanya lewat Survei Rumah Tangga dan tidak bisa lewat laporan klinik
Pola Pemakaian Pola Pemakaian KontrasepsiKontrasepsiYang penting adalah jumlah
akseptor baru dan tingkat kelangsungan pemakaian KB
Cari tahu tentang sebaran jenis kontrasepsi yang tersedia di puskesmas masing-masing
INDIKATOR KEBERHASILANINDIKATOR KEBERHASILANIndikator Input (3M) Man: Jumlah PLKB
Money: Jumlah anggaran transport lapangan
Material: Jumlah alat kontasepsi, dll
Indikator Proses Frekuensi penyuluhan per bulan, jumlah hari buka klinik, dll
Indikator Output Tingkat pengetahuan PUS, jumlah akseptor tubektomi baru dalam satu tahun, dll
Indikator Outcome Tingkat kelahiran (crude birth rate)
Indikator Dampak Total fertility rate, tingkat pertumbuhan penduduk, angka kematian ibu, dll
PROGRAM GIZI
MASALAH-MASALAH KURANG MASALAH-MASALAH KURANG GIZIGIZI
1. Kurang kalori dan protein2. Kurang mineral:
Kurang yodium (gondok endemik) Kurang Fe (anemia) Kurang fluor (karies gigi)
3. Kurang vitamin A
FAKTOR-FAKTOR YANG ADA FAKTOR-FAKTOR YANG ADA
KAITAN DENGAN MASALAH GIZIKAITAN DENGAN MASALAH GIZI
Sumber yang kurang (kemiskinan, bencana, paceklik, dll) → “kurang gizi”
Sumber cukup tapi tidak dimanfaatkan karena ketidaktahuan, tradisi, dll → “salah gizi”
UKURAN BESARAN MASALAH GIZIUKURAN BESARAN MASALAH GIZI
Karena masalah gizi kebanyakan bersifat kronis → ukurannya biasanya prevalensi (prevalensi KKP, prevalensi anemia, prevalensi gondok endemik, dll)
KOMPONEN KEGIATAN PROGRAM GIZI KOMPONEN KEGIATAN PROGRAM GIZI SESUAI DENGAN KONSEP PENCEGAHANSESUAI DENGAN KONSEP PENCEGAHAN
Menjamin kesediaan pangan (bila sumber yang kurang)
Subsidi pupuk Membuat percontohan pemanfaatan tanah
pekarangan untuk tanaman bergizi Edukasi Pemberian tablet Fe untuk semua ibu hamil
atau semua remaja perempuan Memberikan susu setiap hari kepada anak
sekolah Memberikan vitamin A kepada semua balita Distribusi garam beryodium
1. Pencegahan primer
2. Pencegahan sekunder
Deteksi dini kurang gizi pada balita dengan menimbang secara berkala lalu memberikan edukasi atau merujuk yang mempunyai masalah gizi (gizi kurang, gizi buruk)
Pemeriksaan kadar Hb secara berkala (pada ibu hamil, perempuan remaja, dll)
3. Pencegahan tersier
Pembatasan ketidakmampuan dan rehabilitasi (medik, fisik, sosial, psikologis, ekonomis) anak-anak yang IQ rendah sebagai akibat kurang yodium, anak-anak yang buta karena kurang vitamin A, dll)
INDIKATOR KEBERHASILAN INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRAMPROGRAM
Dicari di puskesmas dan memakai patokan yang benar (lihat seksi KIA dan KB) tentang indikator proses, output, outcome, dampak dalam pencegahan primer, sekunder, tersier masalah gizi
PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR (P2M)
PENGELOMPOKAN PENYAKIT MENULAR PENGELOMPOKAN PENYAKIT MENULAR MENURUT CARA PENULARANNYAMENURUT CARA PENULARANNYA
Penyakit menular langsung Zoonosis Penyakit menular melalui vektor Penyakit menular melalui udara (air-borne
diseases) Penyakit menular melalui makanan (food-
borne diseases) Penyakit menular melalui air (water-borne
diseases)
Komponen kegiatannya agar dipilah-pilah sebagai berikut:
1. Kegiatan yang dilakukan dalam upaya untuk sumber penularan (misalnya kuman TBC dalam tubuh manusia, virus dengue pada penduduk yang terinfeksi, dll)
2. Kegiatan yang dilakukan pada cara/rantai penularan
3. Kegiatan yang dilakukan dalam upaya melindungi penduduk yang at risk
PRINSIP DASARPRINSIP DASAR
Untuk masing-masing penyakit, kegiatan penanggulangannya ada yang dominan di reservoir, di cara penularan, dan ada yang dominan di penduduk yang at risk. Hal ini tergantung dari: Kuman penyebabnya/ada tidaknya obat
untuk membunuh kuman di reservoir Perjalanan penyakit (proporsi asimtomatis,
akut, kronis, dst) Apakah reservoirnya manusia atau binatang Cara penularan/ada tidaknya teknologi
untuk intervensi pada rantai penularan Ada tidaknya teknologi untuk melindungi
penduduk sehat (vaksin, dll)
P2M TBCP2M TBC
Mencari penduduk Mencari penduduk yang terinfeksi yang terinfeksi sebanyak-sebanyak-banyaknya, lalu banyaknya, lalu diobati sampai diobati sampai sembuh sehingga sembuh sehingga tidak lagi bisa tidak lagi bisa menularkan kepada menularkan kepada orang lainorang lain
Karena menular melalui udara, Karena menular melalui udara, tidak banyak yang bisa tidak banyak yang bisa dilakukandilakukan
Di laboratorium yang biasa Di laboratorium yang biasa membuat kultur TBC, biasanya membuat kultur TBC, biasanya ruangannya disinari dengan ruangannya disinari dengan ultraviolet ultraviolet
Kegiatan yang sedikit Kegiatan yang sedikit dampaknya antara lain dampaknya antara lain penyuluhan kepada masyarakat penyuluhan kepada masyarakat agar rumahnya berisi ventilasi agar rumahnya berisi ventilasi yang memadai dan ada sinar yang memadai dan ada sinar pagi (ultraviolet) yang masuk ke pagi (ultraviolet) yang masuk ke dalam ruangan di rumahnya.dalam ruangan di rumahnya.
Vaksinasi BCG. Vaksinasi BCG. Catatan: vaksin BCG Catatan: vaksin BCG
tidak efektif 100% dan tidak efektif 100% dan karena itu walaupun karena itu walaupun cakupan BCG di Bali cakupan BCG di Bali hampir 100%, masih tetap hampir 100%, masih tetap dilaporkan sekitar 1500 dilaporkan sekitar 1500 kasus TBC per tahun. Ini kasus TBC per tahun. Ini yang dilaporkan. yang dilaporkan. Kenyataannya pasti jauh Kenyataannya pasti jauh lebih tinggi.lebih tinggi.
Vaksin mampu mencegah Vaksin mampu mencegah TBC yang berat (TBC TBC yang berat (TBC otak, TBC milier, dll)otak, TBC milier, dll)
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA RESERVOIR
(tempat kuman hidup dan berkembang biak, misalnya, TBC: manusia)
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA CARA/RANTAI PENULARAN
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA PENDUDUK YANG AT RISK
P2M DBDP2M DBD
Tidak banyak yang bisa Tidak banyak yang bisa dilakukan disini dilakukan disini karena: disebabkan karena: disebabkan oleh virus. oleh virus. Selain itu, Selain itu, masa viremia juga masa viremia juga amat pendek (hanya amat pendek (hanya beberapa hari). beberapa hari). Berbeda dengan HIV Berbeda dengan HIV yang viremianya yang viremianya seumur hidupseumur hidup
Disini banyak kegiatan yang bisa Disini banyak kegiatan yang bisa dilakukan yaitu terhadap: a) nyamuk dilakukan yaitu terhadap: a) nyamuk dewasa, b) larva. c) tempat perindukan dewasa, b) larva. c) tempat perindukan nyamuknyamuk
CATATAN: bukti-bukti menunjukkan CATATAN: bukti-bukti menunjukkan bahwa fogging nyamuk dewasa tidak bahwa fogging nyamuk dewasa tidak begitu efektif karena a) pencemaran begitu efektif karena a) pencemaran lingkungan, b) kemungkinan resisten, c) lingkungan, b) kemungkinan resisten, c) sosiologis, dimana penduduk tidak sosiologis, dimana penduduk tidak senang bila asap yang berminyak masuk senang bila asap yang berminyak masuk ke ruang tidur mereka sedangkan ke ruang tidur mereka sedangkan nyamuk Aedes berada di dalam ruangan nyamuk Aedes berada di dalam ruangan pada siang hari.pada siang hari.
Yang paling efektif adalah PSNYang paling efektif adalah PSN
Karena belum ada Karena belum ada vaksin, tidak vaksin, tidak banyak yang bisa banyak yang bisa dilakukan disinidilakukan disini
Penyuluhan kepada Penyuluhan kepada masyarakat ada masyarakat ada dampaknya tetapi dampaknya tetapi tidak begitu tidak begitu signifikan.signifikan.
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA RESERVOIR
(tempat kuman hidup dan berkembang biak, misalnya, TBC: manusia)
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA CARA/RANTAI PENULARAN
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA PENDUDUK YANG AT RISK
P2M DIAREP2M DIARE
Tidak banyak yang Tidak banyak yang bisa dilakukan disini, bisa dilakukan disini, penyebabnya banyak penyebabnya banyak dan kebanyakan oleh dan kebanyakan oleh virus. Selain itu juga virus. Selain itu juga karena penyakitnya karena penyakitnya akut.akut.
Pengadaan air bersih Pengadaan air bersih secara dramatis telah secara dramatis telah terbukti mampu terbukti mampu menurunkan insiden menurunkan insiden penyakit-penyakit ini penyakit-penyakit ini
Penyuluhan cara Penyuluhan cara pengolahan makanan pengolahan makanan dan minuman yang dan minuman yang bersih.bersih.
Sebagaimana lazimnya, Sebagaimana lazimnya, semua upaya perubahan semua upaya perubahan perilaku dengan metode perilaku dengan metode himbauan memberikan himbauan memberikan dampak yang amat dampak yang amat minimal dan jangka minimal dan jangka waktu yang panjang. waktu yang panjang.
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA RESERVOIR
(tempat kuman hidup dan berkembang biak, misalnya, TBC: manusia)
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA CARA/RANTAI PENULARAN
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA PENDUDUK YANG AT RISK
P2M HIV/AIDSP2M HIV/AIDS
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA RESERVOIR
(tempat kuman hidup dan berkembang biak, misalnya, TBC: manusia)
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA CARA/RANTAI PENULARAN
USAHA-USAHA YANG DITUJUKAN PADA PENDUDUK YANG AT RISK
Dilakukan VCT Dilakukan VCT (test HIV (test HIV sukarela) dengan sukarela) dengan post test post test konseling konseling perubahan perubahan perilaku agar perilaku agar tidak menularkan tidak menularkan HIV ke orang lain HIV ke orang lain (pasangan (pasangan seksual, pemakai seksual, pemakai narkoba lain, narkoba lain, bayi)bayi)
Program wajib kondom. Telah Program wajib kondom. Telah dilaksanakan di beberapa kabupaten di dilaksanakan di beberapa kabupaten di Indonesia (Malang, Bintan, dll). Catatan: Indonesia (Malang, Bintan, dll). Catatan: Denpasar baru mulai karena prevalensi Denpasar baru mulai karena prevalensi pada PSK telah 20% dan 100 kasus baru pada PSK telah 20% dan 100 kasus baru dilaporkan setiap bulan dari seluruh Bali ke dilaporkan setiap bulan dari seluruh Bali ke Dinkes.Dinkes.
Program substitusi metadon (pemakai Program substitusi metadon (pemakai narkoba suntik dialihkan ke metadon oral). narkoba suntik dialihkan ke metadon oral).
Program distribusi jarum steril. Ini bagi Program distribusi jarum steril. Ini bagi yang gagal dalam program metadon yang gagal dalam program metadon (biasanya sekitar 50% gagal).(biasanya sekitar 50% gagal).
Penyuluhan perubahan perilakuPenyuluhan perubahan perilaku
PenyuluhanPenyuluhan
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
KONSEP/MODEL KONSEP/MODEL BLUMBLUM
PerilakuPerilaku
LingkunganLingkungan
GenetGenetikik
PelayanaPelayanan n kesehatakesehatann
MorbiditaMorbiditas/s/mortalitamortalitass
FAKTOR LINGKUNGANFAKTOR LINGKUNGAN
1. Lingkungan fisik2. Lingkungan kimia3. Lingkungan biologis4. Lingkungan sosial dll
Ada Pertanyaan?
Terima kasih