print ssc

LAPORAN KASUS

WANITA 35 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK TERBATAS, TUBERKULOSIS PARU KASUS BARU BTA (+), GASTRITIS KRONIS SUPERFICIALIS,INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh :Tri Hadi Susanto

Pemimpin Sidang :Prof. Dr. dr. Zainal Arifin Adnan, SpPD, KR, FINASIM

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2015ii

LEMBAR PENGESAHAN

WANITA 35 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK TERBATAS, TUBERKULOSIS PARU KASUS BARU BTA (+), GASTRITIS KRONIS SUPERFICIALIS,INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh :Tri Hadi Susanto

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal : 2015

Prof. Dr. dr. Zainal Arifin Adnan, SpPD, KR, FINASIMPimpinan Sidang

DAFTAR ISII. Identitas penderita1II. Data dasar1II.A.1. Keluhan Utama1II.A.2. Riwayat Penyakit Sekarang1II.A.3. Riwayat Penyakit Dahulu2II.A.4. Riwayat Penyakit Keluarga3II.A.5. Riwayat Pribadi3II.A.6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pekerjaan3II.B. Pemeriksaan Fisik4II.C. Data Penunjang8III. Resume data dasar12IV. Diagnosa/masalah13V. Rencana awal16VI. Catatan kemajuan19VII. Prognosis30VIII. Alur keterkaitan diagnosa31IX. Pembahasan32X. Kesimpulan37XI. Saran37XII. Daftar pustaka38

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Riwayat Penyakit Dahulu2Tabel 2. Riwayat Pribadi3Tabel 3. Data Laboratorium awal 8Tabel 4. Hasil Urine Rutin9Tabel 5. Hasil Faeses rutin10Tabel 6. Diagnosis dan rencana awal16Tabel 7. Hasil laboratorium 28/12/201419Tabel 8. Hasil sputum BTA21Tabel 9. Hasil Urine Rutin27Tabel 10. Hasil Laboratorium Rawat jalan29Tabel 10. Kriteria ACR/EULAR 2013 untuk Sklerosis Sistemik33

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Riwayat Penyakit Keluarga3Gambar 2. Kulit sekitarwajah dan mulut5Gambar 3. Kulit tangan8Gambar 4. EKG11Gambar 5. Rontgen Thoraks12Gambar 6. Rontgen Manus19Gambar 7. Echocardiografi22Gambar 8. Biopsi Kulit24Gambar 9. Ana Profile25Gambar 10. EGD27

18

I. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. SUmur : 35 tahun.Suku:Jawa.Alamat :Ngargoyoso, Karanganyar. Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan:Menikah.Nomor CM:01252629.Ruang :Anggrek 1/4BTanggal masuk RS:26 Desember 2014.Tanggal dikasuskan: 27 Desember 2014.

II. DATA DASARII.A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dilakukan saat hari pertama perawatan.II.A.1. Keluhan Utama :Kulit tangan dan wajah menebalII.A.2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan kulit daerah tangan terasa menebal sejak 1 minggu SMRS. Penebalan terjadi dari ujung jari hingga kurang lebih setengah lengan atas. Kulit tangan dan lengan menjadi keras dan terasa kencang serta sulit untuk dicubit. Kadang terasa gatal namun tidak sering. Penebalan kulit juga dirasakan didaerah wajah dan leher terutama disekitar daerah mulut, terasa kencang sehingga sulit untuk membuka mulut lebar-lebar. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sebelumnya sejak 1 tahun SMRS namun dirasakan tidak seberat keluhan saat ini. Pasien juga mengeluh nyeri di kedua tangan apabila terkena air dingin atau berada pada suhu yang dingin. Pasien juga merasakan bila tangan terkena air dingin, warna jari-jari berubah menjadi kebiruan. Nyeri dan kebiruan tangan akan berkurang bila direndam dalam air hangat atau berada di tempat hangat.

Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak saat buang air kecil sejak 1 minggu SMRS. Saat BAK terasa nyeri, anyang-anyangan, tidak lampias dan buang air kecil lebih sering dari biasanya namun dengan volume yang sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang menyertai keluhan BAK. Demam dirasakan tidak tinggi, turun bila minum obat penurun panas. Keluhan nyeri pada pinggang disangkal. Tidak tampak adanya pasir atau darah di urine. Pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Batuk terutama pada malam hari sehingga pasien sering terganggu tidurnya. Batuk disertai dahak berwarna putih ,keluhan batuk darah disangkal. Keluhan batuk dirasakan makin memberat dari hari ke hari. Keluhan batuk terkadang disertai sesak nafas dan demam yang tidak tinggi terutama malam hari. Pasien sering mengkonsumsi obat batuk yang dibeli bebas namun keluhan batuk tidak berkurang. Penurunan berat badan dan keringat pada malam hari dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri perut, terutama didaerah ulu hati tidak menjalar yang kambuh-kambuhan, tidak dipengaruhi pemberian makanan, ataupun perubahan posisi. Keluhan disertai dengan rasa mual namun muntah disangkal. Pasien biasa meminum obat maag yang ia beli diwarung untuk mengurangi rasa nyeri perutnya. Keluhan muntah darah warna kehitaman ataupun buang air besar warna hitam disangkal. Keluhan ini dirasakan pasien kambuh-kambuhan. II.A.3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tabel 1. Riwayat Penyakit DahuluTanggalPenyakitTempat PerawatanPengobatan

2013Sklerosis SistemikRS Jati Husada

Metotrexat dan Methyl Prednisolon

II.A.4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Gambar 1. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:Menurut keterangan pasien, tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Penyakit rematik disangkal, darah tinggi disangkal, sakit kencing manis juga disangkal.

Laki-laki

Perempuan

Pasien.

II.A.5. Riwayat Pribadi :Tabel 2. Riwayat PribadiRiwayat Alergiobat (-), makanan (-), dingin (+)

Riwayat ImunisasiTidak tahu.

Riwayat KebiasaanMerokok (-). Alkohol (-).

II.A.6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pekerjaan :Penderita tidak bekerja, aktifitas hanya sebagai ibu rumah tangga Suami bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

II.B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada 27 Desember 2014.Keadaan Umum : Tampak baik, gizi kesan kurang.Kesadaran : Kompos mentis, Glasgow Coma Scale (GCS): E4V5M6 = 15.Tanda Vital: Tekanan Darah:120/80 mmHg. Nadi: 80x/mnt reguler, isi dan tegangan cukup. Pernapasan:20 x/menit. Temperatur:37,2 oC (aksiler).

Status Gizi TB/BB: 155 cm/40 kg. Lingkar panggul: 70 cm. Lingkar perut:68 cm. BMI: 16,7 Kg/m2.

Kulit: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor kulit cukup, hipopigmentasi (-), petechie (-), granulasi (-), kulit kering (-), striae (-).Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam (+), uban (-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-).Wajah: Tampak kulit di sekitar mulut mengencang, Moon face (-), atropi muskulus temporalis (-), malar rash (-). Mata: Ptosis (-), oedem palpebra (-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), katarak (-/-), Visus 6/6.Telinga: Tofus (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-), telinga berdenging (-), membran timpani intake, cone of light (+). Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-), sinus ethmoidalis (-).Mulut:Bibir sianosis (-), pursed lip appearance (+) bibir kering (-), ulkus oral (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atrofi (-), lidah tremor (-), pulpitis (-), gangren (-), periodontitis (-), palatoschisis (-), halitosis (-), perdarahan gusi(-).

Gambar 2. Kulit sekitar wajah dan mulut

Leher: Trakea di tengah, JVP R+2 cm, leher kanan tampak benjolan 9x7x1 (-) pus (-), batas tegas, tepi ireguler, massa teraba kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, nyeri tekan (-), buffalo hump (-).Dada: Bentuk normochest, simetris, retraksi (-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikuler (-), subklavikuler (-).

Paru-paru:

Paru Depan kanan-kiriInspeksi: Statis : simetris, sela iga tidak melebar Dinamis : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi: Paru kanan : sonor lalu redup dimulai dari ICS V kebawah Paru kiri : sonor lalu redup mulai dari ICS V kebawahAuskultasi: Paru kanan : suara dasar vesikular. suara tambahan: RBK (+). Paru kiri : suara dasar vesikuler. suara tambahan: RBK (-).

Paru belakang kanan-kiriInspeksi : Statis : simetris, sela iga tidak melebar. Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri.Palpasi: Fremitus raba dada kanan = kiri. Perkusi : Paru kanan : sonor, peranjakan diafragma sulit dinilai. Paru kiri : sonor, peranjakan diafragma sulit dinilai.Auskultasi: Paru kanan : suara dasar vesikular. suara tambahan: RBK (+). Paru kiri : suara dasar vesikular. suara tambahan: RBK (-).

Jantung I: Ictus cordis tidak tampak.Pa: Ictus cordis teraba di SIC IV 1cm lateral LMCS, tidak kuat angkat,thrill(-).Pe: Batas jantung kanan atas di SIC II linea sternalis dextra.Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea sternalis dextra.Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis sinistra.Batas jantung kiri bawah di SIC IV 1 cm lateral LMCS.Pinggang jantung di SIC III linea parasternalis sinistra. Kesan : konfigurasi jantung melebar caudolateral.A: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, bising (-), gallop (-), denyut jantung 80 x/menit.

Abdomen I: Dinding perut = dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-).A: Peristaltik usus (+) 20 x/ menit, borborigmi (-), metalic sound (-)Pe:Timpani, area traube timpani, pekak sisi (-) normal, pekak alih (-).Pa: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/Lien tidak teraba, nyeri ketok kosto vertebral (-/-), tidak teraba massa.

EkstremitasSuperiorInferior Luka- / -- / -Penebalan kulit + / + - / -Pitting Oedem- / - - / - Sianosis- / -- / -Flat Nail- / -- / -Akral dingin- / -- / -Jari tabuh- / -- / -Nyeri sendi -/--/-Gerakan N/N N/NKekuatan 5/5 5/5Sensorik N/N N/NTonus N/N N/NRF (Patella) NNRP (Babinski) - / -- / -Atrofi otot -

Gambar 4. Kulit tangan dan ujung jari.II.C. DATA PENUNJANGTabel 3. Data laboratorium awalMarker26/12/2014

HasilNilai NormalSatuan

Hb12,912-15,6g/dl

Hct3833-45%

Eritrosit4,84,1-5,1x 106 /uL

Leukosit9,64,5-11x 103 /uL

Trombosit267150-450x 103 /uL

Eosinofil0,200,00 - 4,00%

Basofil0,200,00 4,00%

Netrofil88,0055,00 80,00%

Limfosit8,6022,00 44,00%

Monosit2,400,00 7,00%

LUC/AMC0,60-%

Gol. DarahO

GDS12480-140mg/dl

Ureum2410-50mg/dl

Creatinin0,50,7-1,3mg/dl

SGOT500,0-38u/l

SGPT420,0-40u/l

Natrium136136-146mmol/L

Kalium3,83,5-5,1mmol/L

Chlorida10198-106mmol/L

HbsAg NonreaktifNonreaktif

Tabel 4. Urine rutin 6/5/2014Urine20/02/14Nilai NormalSatuan

Makroskopis

Warna, kejernihanKuning, jernih

Kimia urine

Berat jenis1.0261.015-1.025

pH7,04,5-8,0

Leukosit75Negatif/uL

NitritNegatifNegatif

Protein25Negatifmg/dl

Glukosa NegatifNormalmg/dl

KetonNegatifNegatifmg/dl

UrobilinogenNormalNormalmg/dl

BilirubinNegatifNegatifmg/dl

EritrositNegatif Negatif/uL

Sed Mikroskopis

Eritrosit10,10-8,7 /uL

Lekosit150-12/LPB

Silinder

Hyaline00-3/LPK

granulated0-1

Negatif/LPK

Lekosit-Negatif/LPK

Mukus4,790/uL

KristalNegatif0/uL

Bakteri3975,3

0-2150/uL

Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Feses Rutin 6/5/2014

Makroskopis : Warna : Coklat Konsistensi : Lunak Lendir : Negatif Pus : Negatif Darah : NegatifMikrokopis : Sel epitel : positif Eritrosit : negatif Leukosit : 0-2/LPB Protozoa : negatif Telur cacing : negatif Jamur : negatif Kuman : negatif

Kesimpulan: tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen.

EKG tanggal 26/12/2014Irama: SinusFrekuensi: 88 x/mntAxis: NormoaxisGelombang P: 0,04 detikPR interval: 0,12 detikQRS komplek: Q patologis (-)ST segmen: Isoelektrik, ST elevasi (-)Zona transisi : di V3 R di V5 dan R di V6 < 27 mm S di V1+R di V5 < 35 mmKesimpulan: Sinus ritme : 72 X/menit

Gambar 5. EKG 26/12/2014

Rontgen Toraks PA 06/5/2013Cor: Kesan MembesarPulmo: Tampak perselubungan dengan air bronkogram diparahiler dan paracardial kanan sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam. Hemidiafragma kanan kiri normal. Trakhea di tengah.Sisterna tulang baik.

Kesimpulan: Kardiomegali Pneumonia.

Gambar 6. Rontgen Thorax

III. RESUME DATA DASARKELUHAN UTAMA : Kulit tangan dan wajah tebal

ANAMNESA

Kulit tangan, lengan, dan wajah menebal 7 hari Nyeri tangan bila terkena dingin 1 tahun. Mulut tidak bisa membuka maksimal. BAK nyeri dan anyang-anyangan 7 hari Nyeri dan panas ulu hati. Batuk batuk terutama malam hari, terkadang disertai sesak 1 bulan Penurunan berat badan 1 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

TD: 120/80; N: 80x/mnt; Resp: 20x/mnt; S:37.2oC; Kulit sekitar mulut terlihat kencang; pursed lip appearance, kulit di tangan dan lengan bawah tebal, licin dan kecang; Batas jantung melebar caudolateral, RBK (+/-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM: Urine rutin: Lekosit 15/LPBRONTGENT THORAX:KardiomegaliTampak perselubungan dengan air bronkogram diparahiler dan paracardial.

IV. DIAGNOSA/MASALAH:1. Klinis Sklerosis Sistemik.2. Klinis TB Paru3. Dispepsia tipe ulkus.4. Klinis infeksi saluran kemih.

V. RENCANA AWALTabel 6. Diagnosis dan rencana awalNAMA PENDERITA: Ny. SNO. RM: 01252926

NODIAGNOSIS/MASALAHPENGKAJIANRENCANA DIAGNOSISRENCANA TERAPIRENCANA EDUKASIRENCANA MONITORING

1Klinis Sklerosis Sistemik. Anamnesis : Nyeri tangan bila terkena dingin. Kulit tangan,lengan, wajah menebal Nyeri menelan. Mulut tidak bisa membuka maksimal.Px fisik :Kulit sekitar mulut kaku. Pursed lip appearance Kulit tangan menebal.Px penunjang: -Dd: Lupus sistemik eritematosus.Raynaud disease.

- LED- Hs-Crp-ANA Profile.-Foto Manus.-Biopsi kulit.-Echocardiografi

-Diet TKTP 2100 KKal- Inf. NaCL 0,9 % 20tpm..-MTX 7,5mg/Minggu.-Adalat Oros 1 x 30 mgKemungkinan diagnosa penyakit.Rencana pemeriksaan.

-Monitor keluhan.


2

Klinis TB Paru

Anamnesis : Batuk disertai dahak, sesak nafas, demam , penurunan berat badan, keringat malam hariPx fisik : RBK +/-Px penunjang: Ro thorak : Tampak perselubungan dengan air bronchogram paracardial dan parahiler kananKomplikasi :Infeksi Sekunder (Pneumonia)-Sputum BTA 3x-Kultur MO-Sensitivitas Antibiotik

- NAC 3 x 1- R/H/Z/E 450/300/1000/1000

-Edukasi penegakan diagnose dan komplikasi penyakit-Vital Sign.


3Dispepsia tipe ulkusAnamnesis : Nyeri ulu hati Perut terasa penuh. Kambuh sejak 1 tahun Px fisik : Nyeri Tekan EpigastriumPx penunjang: Dd:GastritisUlkus peptikum.-EGD- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam.- Sucralfat syrup 3x10 cc.

-Kemungkinan diagnosa penyakit.-Rencana pemeriksaan.

Monitor keluhan.

4Klinis ISKAnamnesis : Anyang-anyangan, Nyeri saat BAK Demam.Px fisik :Px penunjang : Urin rutin: Leukosit 15/LPB Kultur UrineCiprofloxacin 500mg 2x1.

Kemungkinan diagnosa penyakit.Rencana pemeriksaan.Rencana pengobatan.-Keluhan.-Urine rutin ulang 5 hari post antibiotik.

V. VI. CATATAN KEMAJUANRiwayat perawatan DPH 3, 28 Desember 2014 S: Anamnesa: Tangan dan wajah tebal (+), batuk (+), nyeri ulu hati (+), nyeri menelan (+), anyang-anyangan (+), nyeri BAK (-)O: Pemeriksaan fisik : KU : Lemah, gizi kurang, kompos mentis. T : 120/70 mmHg. RR: 20 x/mnt. N: 80 x/mnt.T: 37,2oC. VAS: 2.BB: 40 Kg. BMI: 16.7 Kg/m2.Thorax: RBK +/- Pemeriksaaan penunjang:Tabel 7. Hasil laboratorium 28/12/20146/5/2014

PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Laju Endap Darah38 0-20M/jam

HS-Crp0,81

print ssc

Documents