PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI KPERAWATAN

ByVIVIN

Pengertian Prinsip Suatu hal yang diyakini, yang

mendasari sesuatu hal tersebut dan sifatnya tidak bisa dirubah.

Dokumentasi Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan dan merupakan alur pikir bagi seorang perawat yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

Aspek – Aspek Keakuratan DataBrevity

Adalah ringkas, dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata – kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi. ( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatan yang

ringkas dan mengenai inti

masalah :

Catatan dokumentasi akan

mudah di pahami

Tidak memakan ruang dalam

lembar yang tersedia.

BREVITY

Adalah kejelasan, dalam melakukan mendokumentasikan proses keperawatan perawat harus mencatatnya dengan lengkap, apa yang dilakukan, jam berapa, tanggal berapa, nama dan tanda tangan.

CLARITY

Misal

Tanggal 17 – 10 – 2011 jam 11.00 WIB.Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit Nama dan TTD (Jelas/clarity) Tanggal 17 – 10 – 2011 Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit TTD(Tidak Jelas/Tidak Clarity)

LegidibilityDalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

Misal :Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, serta tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Kalau ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

AccuracySesuai dengan data yang ada pada klien. Saat kita memasukan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data :IdentitasLaboratorium, dan Radiologi Aspek yang sangat vital dan tidak boleh

salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

lanjutan

Hal – Hal Yang Pokok Dalam Prinsip – Prinsip Dokumentasi

Harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

Catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya (bila memungkinkan)

Data pasien harus objektif, bukan penafsiran perawat.

Bila adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru didokumentasikan dengan baik

lanjutan

Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

Pastikan kebenaran setiap data – data yang akan dicatat

Data harus ditulis dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus.

Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

lanjutan

Cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir

Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

lanjutan

Situasi yang memberikan kecendrungan pada

tuntunan pengadilan.

Kesalahan administrasi pengobatan.

Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.

Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar

Pemberhentian obat oleh perawat

Tidak melakukan teknik antiseptik yang diharuskan

Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan

Kelalaian tugas

Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan

Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

Kewajiban moral dan apabila pasien tidak bersedia dilakukan tindakan informed concent.

Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

Lanjutan

ANY QUESTION ??????