1

I. PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ruliyah

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45

Alamat :

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2014

No CM :

Anamnesis : Pada tanggal 31 Juli 2014 (autoanamnesis)

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Gatal di lengan kiri, punggung bawah dan kedua tungkai.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sendiri ke poli kulit dan kelamin RSMS dengan keluhan

gatal di lengan kiri, punggung bawah dan tungkai. Keluhan gatal pertama kali

dirasakan sejak 3 bulan yll, berupa bercak-bercak kemerahan di kedua

tungkai disertai sisik tebal berlapis berwarna putih. Bila digaruk maka sisik

akan mengelupas seperti lilin yang digores. Keluhan tersebut kemudian

semakin memberat dan muncul di lengan kiri, dan punggung bawah. Selain

itu pasien juga mengeluhkan jari jari tangan pasien terasa pegal dan nyeri,

terkadang bengkak. Pasien sudah pernah berobat ke dokter spesialis kulit dan

diberi obat minum serta salep kemudian membaik. Namun bila obat habis

maka keluhan yang sama akan kembali muncul.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan sama diakui, riwayat

Alergi obat penisilin diakui oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki keluhan yang sama

dengan pasien.

2

C. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan gizi : Baik

Vital Sign : Tensi : 110/70

Nadi : 82 x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36.5 C

BB: 55 kg

Kepala : Normochepal, rambut hitam, distribusimerata

Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis(-)

Tenggorokan : Tidak dilakukan

Thorax : Jantung : tidak dilakuakn

Paru : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran.

Ekstremitas : Akral hangat, edema

Nyeri tekan + digiti manus,

STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi : Lengan kiri, punggung bawah, tungkai kanan-kiri

Regio : Brachii sinistra, Lumbalis Posterior, Cruris dexter et

sinister

Effloresensi : Plak eritem multipel bentuk bulat, berukuran numular

hingga plakat, berbatas tegas, tersebar diskrit dengan skuama

kasar di atasnya, berlapis lapis seperti mika. Fenomena

Koebner +, Fenomena tetesan lilin +

3

Gambar 1.Gambaran efloresensi pada penderita

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilaksanakan pemeriksaan penunjang

E. RESUME

1. Anamnesis

a. Pasien datang ke poli kulit dan dengan keluhan gatal di lengan kiri,

punggung bawah dan kedua tungkai

b. Keluhan dirasa sejak 3 bulan yll, di tungkai berupa bercak

kemerahan disertai sisik yang bila digaruk akan tampak seperti lilin

yang digores.

c. Keluhan yang sama kemudian muncul pada lengan dan punggung

bawah.

4

d. Pasien pernah berobat 1 kali ke dokter spesialis kulit dan diberi

obat minum serta salep. Keluhan membaik namun kembali muncul

ketika obat habis.

e. Ibu pasien mengalami keluhan serupa.

2. Pemeriksaan Fisik (Status Dermatologik)

Lokasi : Lengan kiri, punggung bawah, tungkai kanan-kiri

Regio : Brachii sinistra, Lumbalis Posterior, Cruris dexter et

sinister

Effloresensi : Plak eritem multipel bentuk bulat, berukuran numular

hingga plakat, berbatas tegas, tersebar diskrit dengan

skuama kasar di atasnya, berlapis lapis seperti mika.

Fenomena Koebner +, Fenomena tetesan lilin +

F. DIAGNOSIS KERJA

Psoriasis vulgaris

G. DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis Seboroik

H. PENATALAKSANAAN

1. Non farmakologis.

a. Edukasi pasien tentang penyakit, pengobatan dan kemungkinan

relaps

2. Farmakologis

a. MTX 2,5 mg 1x2 tab/12 jam, 3 kali pemberian.

b. Desoximetason cream tube 3x1/hari

c. Asam mefenamat 3x500 mg

d. Ranitidin 3x150 mg

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

5

Quo ad sanationam : malam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa

bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama yang tebal

berlapis-lapis berwarna putih mengkilap serta transparan, disertai fenomen

tetesan lilin, Auspitz dan Kobner.

Penyebab psoriasis hingga saat ini belum diketahui, tetapi yang pasti

pembentukan epidermis dipercepat, dimana proses pergantian kulit pada

pasien psoriasis berlangsung secara cepat yaitu sekitar 2-4 hari, sedangkan

pada orang normal berlangsung 3-4 minggu.

Penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tidak menular, tetapi karena

timbulnya dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja sehingga dapat

menyebabkan gangguan kosmetik, menurunkan kualitas hidup, gangguan

psikologis (mental), sosial, dan finansial.

Psoriasis ditemukan di mana-mana di dunia, tetapi catatan prevalensi di daerah

yang berbeda bervariasi kurang dari 1% hingga mencapai 3% dari populasi.2,5

Insiden pada orang kulit putih lebih banyak dibandingkan dengan orang yang

kulit berwarna.

Di United States, psoriasis dijumpai sebanyak 2% dari populasi, dengan rata-

rata 150.000 kasus baru pertahun. Psoriasis jarang ditemukan di Afrika Barat

dan Amerika Utara. Insiden penyakit ini juga rendah pada bangsa Jepang dan

Eskimo, serta populasi kulit hitam.

Insiden psoriasis pada pria agak lebih banyak dari pada wanita, psoriasis dapat

terjadi pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa muda. Onset

penyakit ini umumnya kurang pada usia yang sangat muda dan orang tua.2,5

Dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara 20 – 30 tahun dan

yang lebih sedikit pada usia antara 50 – 60 tahun. Psoriasis lebih banyak

dijumpai pada daerah dingin dan lebih banyak terjadi pada musim hujan.

7

1.2. Etiologi

Penyebab psoriasis hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi

genetik tetapi secara pasti cara diturunkan tidak diketahui. Psoriasis tampaknya

merupakan suatu penyakit keturunan dan tampaknya juga berhubungan dengan

kekebalan dan respon peradangan. Diketahui faktor utama yang menunjang

penyebab psoriasis adalah hiperplasia sel epidermis. Penyelidikan sel kinetik

menunjukkan bahwa pada psoriasis terjadi percepatan proliferasi sel-sel epidermis

serta siklus sel germinatum lebih cepat dibandingkan sel-sel pada kulit normal.

Pergantian epidermis hanya terjadi dalam 3-4 hari sedangkan turn over time

epidermis normalnya adalah 28-56 hari.

Faktor genetik sangat berperan, dimana bila orang tuanya tidak menderita

psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12 %, sedangkan jika salah seorang orang

tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong

adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Berdasarkan

awitan penyakit dikenal dua tipe : Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial

dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6 sedangkan psoriasis tipe

II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan berhubungan dengan HLA-B27 dan

Cw2 dan Psoriasis Pustulosa berkorelasi dengan HLAB27. Psoriasis merupakan

kelainan multifaktorial dimana faktor genetik dan lingkungan memegang peranan

penting.

Ada beberapa faktor – faktor yang dapat mencetuskan psoriasis, yaitu:

a. Trauma: Dilaporkan bahwa berbagai tipe trauma kulit dapat menimbulkan

psoriasis.

b. Infeksi: Sekitar 54 % anak-anak dilaporkan terjadi eksaserbasi psoriasis

dalam 2-3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas. Infeksi fokal

yang mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah

Psoriasis Gutata, sedangkan hubungannya dengan Psoriasis Vulgaris tidak

jelas dan pernah di laporkan kasus kasus Psoriasis Gutata yang sembuh

setelah diadakan tonsilektomi. Streptococcus pyogenes telah diisolasi

sebanyak 26 % pada Psoriasis Gutata Akut, 14 % pada pasien Psoriasis

Plak, dan 16 % pada pasien Psoriasis Kronik.

8

c. Stres : Dalam penyelidikan klinik, sekitar 30-40 % kasus terjadi

perburukan oleh karena stres. Stres bisa merangsang kekambuhan

psoriasis dan cepat menjalar bila kondisi pasien tidak stabil. Pada anak-

anak, eksaserbasi yang dihubungkan dengan stres terjadi lebih dari 90 %.

Stres psikis merupakan faktor pencetus utama.2,12 Tidak ditemukan

gangguan kepribadiaan pada penderita psoriasis. Adanya kemungkinan

bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan

menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus

berat.

d. Alkohol : Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat

psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini

muncul berdasarkan observasi pecandu alkohol yang menderita psoriasis.

Peminum berat yang telah sampai pada level yang membayakan

kesehatan sering ditemukan pada pasien psorasis berat lakilaki

dibandingkan penderita psorasis lainnya. Kemungkinan alkohol yang

berlebihan dapat mengurangi kemampuan pengobatan dan juga adanya

gejala stres menyebabkan parahnya penyakit kulit.

e. Faktor endokrin : Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan

menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada

masa pasca partus memburuk.

f. Sinar matahari : Dilaporkan 10 % terjadi perburukan lesi.

1.3. Patogenesis

Psoriasis merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan aktivitas

berbagai gen yang berinteraksi dengan lingkungan, berhubungan kuat dengan alel

HLA-CW-6. The Human Genom Project akan membantu mengidentifikasi major

histocompatibility Complex (MHC) dan gen non MHC yang terlibat pada psoriasis.

Patogenesis psoriasis tetap tidak diketahui tetapi beberapa penulis percaya bahwa

penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T mediated. Beberapa penemuan

mendukung autoimun ini seperti histokompatibiliti kompleks mayor (MHC) antigen,

akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti korneum dan anti

keratinosit antibodi nukleus.

9

Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis

menekankan bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi

psoriasis lama umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang

terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam

epidermis.

Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel

langerhans juga berperan pada imunopatogenesis. Terjadinya proliferasi epidermis

diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel

Langerhans.

Beberapa sitokin dan reseptornya memperlihatkan peningkatan level pada

epidermis psoriasis. Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada psoriasis

meliputi : Konsentrasi lipid yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear

pada glikolitik pathway yang menyebabkan turn over sel meningkat.

Perhatian yang sungguh-sungguh difokuskan pada level siklik nukleotida

terutama AMP siklik (cAMP) yang mengontrol epidermopoesis. Juga dilaporkan

terjadinya kenaikan yang menyolok dari level siklik GMP (cGMP) dalam epidermis.

Walaupun demikian peningkatan cGMP yang menyebabkan peningkatan kecepatan

proliferasi seluler tidak diketahui hingga saat ini. cAMP epidermis sangat menurun

selanjutnya asam arakidonik meningkat dalam epidermis.

1.4. Bentuk Klinis Psoriasis

Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis, yaitu:

a. Psoriasis Vulgaris

Hampir 80 % penderita psoriasis adalah tipe Psoriasis Plak yang secara

ilmiah disebut juga Psoriasis Vulgaris. Dinamakan pula tipe plak karena

lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya seperti yang

telah diterangkan di atas.

10

Gambaran. Psoriasis Plak (Vulgaris)

b. Psoriasis Gutata

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan

diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian

atas atau sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa

muda.2,5,8,9,12 Selain itu, juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik

bakterial maupun viral, pada stres, luka pada kulit, penggunaan obat

tertentu (antimalaria dan beta bloker)

Gambaran. Psoriasis Gutata

c. Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural)

Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada darerah fleksor sesuai

dengan namanya, misalnya pada daerah aksilla, pangkal pahadi bawah

payudara, lipatan-lipatan kulit di seklitas kemalua dan panggul.

11

Gambaran. Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural)

d. Psoriasis Pustulosa

Ada dua pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai

penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat dua

bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk

lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palm plantar (Barber) yang

menyerang telapak tangan dan kaki serta ujung jari. Sedangkan bentuk

generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von

Zumbusch) jika pustula timbul pada lesi psoriasis dan juga kulit di luar lesi,

dan disertai gejala sistemik berupa panas / rasa terbakar.

Gambaran. Psoriasisi Pustula

e. Psoriasis Eritroderma

Psoriasis Eritroderma dapat disebabkan oleh pengobatan topikal terlalu

kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Bentuk ini dapat juga

ditimbulkan oleh infeksi, hipokalsemia, obat antimalaria, tar dan

penghentian kortikosterid, baik topikal maupun sistemik. Biasanya lesi

12

yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan

skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-

samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.

Gambaran. Psoriasis Eritroderma

1.6 Diagnosis Psoriasis

Diagnosis Psoriasis dilakukan melalui:

a. Pemeriksaan Kulit

Dari autoanamnesis pasien Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak

kemerahan yang menonjol pada kulit dengan pinggiran merah, tertutup

dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang bervariasi, makin melebar,

bisa pecah dan menimbulkan nyeri, jarang menyebabkan gatal. Kelainan

kulit pada psoriasis terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi

(plak) dengan skuama di atasnya. Bisa ditemukan eritema sirkumskrip dan

merata, tetapi pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di

tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir.

Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like

scale), serta transparan. Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular,

numular, sampai plakat, dan berkonfluensi, dengan gambaran yang

beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis.

13

Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut,

lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp,

perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan

bawah, umbilikus, serta kuku.

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner

(isomorfik). Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan gambaran

khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik, kecuali pada

psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan untuk

membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai

morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati pula

pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus, veruka plana

juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit Darier. Fenomena Kobner

didapatkan insiden yang bervariasi antara 38-76 % pada pasien psoriasis.

Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi

putih pada goresan, seperti lilin yang digores disebabkan oleh berubahnya

indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan pingir gelas alas.

Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang

disebakan oleh papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang

berlapis-lapis itu dikerok, bisa dengan pinggir gelas alas. Setelah

skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahanlahan, jika

terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik

melainkan perdarahan yang merata.

Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari setelah trauma pada kulit

penderita psoriasis, misalnya garukan dapat menyebabkan kelainan yang

sama dengan kelainan psoriasis. Dua puluh lima sampai lima puluh persen

penderita psoriasis yang lama juga dapat menyebabkan kelainan pada

kuku, dimana perubahan yang dijumpai berupa pitting nail atau nail pit

pada lempeng kuku berupa lekukan-lekukan miliar.

Perubahan pada kuku terdiri dari onikolosis (terlepasnya seluruh atau

sebagian kuku dari matriksnya), hiperkeratosis subungual (bagian

distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots

subungual, dan koilonikia ( spooning of nail plate).

14

Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat

pula menyebabkan kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30

% pasien psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis

yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular,

tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat

pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan

lesi kistik subkorteks.

b. Histopatologi

Psoriasis memberikan gambaran histopatologi, yaitu perpanjangan

(akantosis) reteridges dengan bentuk clubike, perpanjangan papila dermis,

lapisan sel granuler menghilang, parakeratosis, mikro abses munro

(kumpulan netrofil leukosit polimorfonuklear yang menyerupai pustul

spongiform kecil) dalam stratum korneum, penebalan suprapapiler

epidermis (menyebabkan tanda Auspitz), dilatasi kapiler papila dermis dan

pembuluh darah berkelok-kelok, infiltrat inflamasi limfohistiositik ringan

sampai sedang dalam papila dermis atas.

c. Laboratorium

Tidak ada kelainan laboratorium yang spesifik pada penderita psoriasis

tanpa terkecuali pada psoriasis pustular general serta eritroderma psoriasis

dan pada plak serta psoriasis gutata.Pemeriksaan laboratorium yang

dilakukan bertujuan menganalisis penyebab psoriasis, seperti pemeriksaan

darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, dan asam urat.

Bila penyakit tersebar luas, pada 50 % pasien dijumpai peningkatan asam

urat, dimana hal ini berhubungan dengan luasnya lesi dan aktifnya

penyakit. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya Artritis Gout. Laju

endapan eritrosit dapat meningkat terutama terjadi pada fase aktif. Dapat

juga ditemukan peningkatan metabolit asam nukleat pada ekskresi urin.

Pada psoriasis berat, psoriasis pustular general dan eritroderma

keseimbangan nitrogen terganggu terutama penurunan serum albumin.

Protein C reaktif, makroglobulin, level IgA serum dan kompleks imun IgA

meningkat, dimana sampai saat ini peranan pada psoriasis tidak diketahui.

15

1.7. Diagnosis Banding

a. Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis)

Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat

terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaannya

adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya

central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan

langsung ditemukan jamur.

b. Sifilis Psoriasiformis

Sifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis

psoriasiformis. Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan

sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif

(tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus

suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta

alopesia areata.

c. Dermatitis Seboroik

Predileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga

sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor

terutama lutut dan siku serta kepala. Skuama pada psoriasis kering, putih,

mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak

bercahaya. Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat

tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda

ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik.

d. Pitiriasis Rosea

Pada pitiriasis Rosea, lokasi erupsi pada lengan atas, badan dan paha,

bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara),

skuama sedikit tidak berlapis-lapis dan didahului oleh herald patch.

e. Mikosis Fungoides

Pada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan

hanya bisa dibedakan dengan biopsi. Plak pada miksosis fungoides pada

umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada

skuama.

f. Dermatitis Atopi

16

Distribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut,

biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal berat.

1.8. Penatalaksanaan

Oleh karena penyebab pasti belum jelas, maka diberikan pengobatan simtomatis

sambil berusaha mencari / mengeliminasi faktor pencetus :

a. Topikal

1) Preparat ter

Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya

adalah anti radang. Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:

a) Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal

atau takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas.

b) Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid

topikal kurang bijaksana.

c) Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat

penyakit sistemik.

Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari :

a) Fosil, misalnya iktiol.

b) Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

c) Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens.

Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter

batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan

memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun

lebih baik digunakan ter yang beasal dari batubara, sebaliknya psoriasis

akut dipilih ter dari kayu. Preparat ter digunakan dengan konsentrasi 2-

5 %. Untuk mempercepat, ter dapat dikombinasi dengan asam salisilat

2-10 % dan sulfur presipitatum 3 - 5 %.

2) Kortikosteroid

Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara,

yaitu:

17

a) Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.

b) Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi

seluler.

c) Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit

memegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan

inflamasi.

Fluorinate, triamcinolone 0,1 % dan flucinolone topikal efektif untuk

kebanyakan kasus psoriasis pada anak. Preparat hidrokortison 1%-

2,5% harus digunakan pada fase akut dan sebagai pengobatan

maintenance. Kortikosteoid tersedia dalam bentuk gel, lotion, solution

dan krim, serta ointment dimana pada pemakaian jangka panjang

dapat terjadi efek samping. Efek samping berupa atrofi, erupsi

akneiformis, striae, telangiektasis di muka, dapat terjadi pada

pemakaian topikal potensi kuat, terutama bila digunakan under

occlusion. Kadang-kadang pada pemakaian jangka panjang dapat

terjadi hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA) sehingga dianjurkan

pemeriksaaan level serum kortisol.

3) Ditranol (antralin)

Antralin mempunyai efek sitostatik, sebab dapat mengikat asam

nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin ke

dalam RNA nukleus.6,8 Obat ini dikatakan efektif pada Psoriasis

Gutata.2,8 Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian.2,6,7,8

Konsentrasi yang digunakan biasanya 02-0,8 persen dalam pasta,

salep, atau krim.1,2 Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali

untuk mencegah iritasi penyembuhan dalam 3 minggu.

4) Calcipotriol

Calcipotriol ialah sintetik vit D yang bekerja dengan menghambat

proliferasi sel dan diferensiasi sel terminal, meningkatkan diferensiasi

terminal keratinosit, dan menghambat proliferasi keratinosit.2,6,8

Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g.2 Efek sampingnya berupa

iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan

18

skuamasi.Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat

dihentikan.

5) Tazarofen

Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat

proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan

menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi

kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 %

dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang

dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi.

Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema

pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

6) Emolen

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh

(selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep

dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai

emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi

emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.

b. Sistemik

1) Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dan diindikasikan pada

Psoriasis Eritroderma, Psoriasis Artritis, dan Psoriasis Pustulosa Tipe

Zumbusch. Dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg (1-2

mg/kgBB/hari), atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Setelah

membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis

pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan

kekambuhan dan dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata.

2) Sitostatik

Obat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX).

Indikasinya ialah untuk psoriasis, Psoriasis Pustulosa, Psoriasis

Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar

19

terkontrol dengan obat. Dosis 2,5-5 mg/hari selama 14 hari dengan

istirahat yang cukup. Dapat dicoba dengan dosis tunggal 25

mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya. Dapat pula diberikan

intramuskular 25 mg/minggu, dan 50 mg pada tiap minggu

berikutnya.

Kerja metotreksat adalah menghambat sintesis DNA dengan cara

menghambat dihidrofolat reduktase dan dengan demikian

menghasilkan kerja antimitotik pada epidermis. Penyelidikan in vitro

akhir-akhir ini, metotreksat 10-100 kali lebih efektif dalam

menghambat proliferasi sel-sel limfoid.

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik,

kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis), ulkus

peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Efek samping metotreksat

berupa nyeri kepala, alopesia, kerusakan kromosom, aktivasi

tuberkulosis, nefrotoksik, juga terhadap saluran cerna, sumsum tulang

belakang, hepar, dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri

lambung, stomatitis ulserosa, dan diare. Jika hebat dapat terjadi

enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Sumsum tulang berakibat

timbulnya leukopenia, trombositopenia, kadang-kadang anemia. Pada

hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik.

3) DDS

DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis

Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2×100 mg/hari.1,2 Efek

sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan

agranulositosis.

4) Etretinat (tegison, tigason)

Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan

bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain

mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular

dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Kerja retinoid

yaitu mengatur pertumbuhan dan diferensiasi terminal keratinosit

yang pada akhirnya dapat menetralkan stadium hiperproliferasi.

20

Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada

lesi psoriasis dan kulit normal. Retinoid juga memberikan efek anti

inflamasi seperti menghambat netrofil. Dosisnya bervariasi : pada

bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan

dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari.

Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada

mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus,

nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi

hepar (peningkatan enzim hati), hiperostosis, dan teratogenik.

Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat

dihentikan.

5) Asitretin (neotigason)

Merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Asitretin sebagai

monoterapi sangat efektif untuk Psoriasis Eritroderma dan

Pustular.2,8,13 Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan

etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2-4 hari,

dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100-120 hari.2,6,8

Dosisnya 0,5 mg/kgbb/hari. Obat ini lebih menjanjikan untuk

penderita anak-anak dan wanita usia produktif.

6) Siklosporin A

Digunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional.

Efeknya ialah imunosupresif.2,7,16 Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari.6

Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, gastrointestinal, flu like

symptoms, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, serta hipertensi. Hasil

pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat

terjadi kekambuhan.

7) Eritromisin

Merupakan antibiotik pilihan karena menghambat efek kemotaksis

netrofil dan biasanya pada psoriasis gutata yang rekuren setelah

infeksi streptokokus dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan kultur

tenggorokan.

c. Fototerapi

21

Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat

digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan

penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika

berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan

sinar ulraviolet artfisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA.

Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi

dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA,

atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan

cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak

berespon terhadap terapi yang lain.

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek

sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran

ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali

pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance)

tiap 2 bulan.

Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan

sakit kepala. Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap

sebagai resiko PUVA masih kontroversial.

22

III. PEMBAHASAN

Pasien datang dengan ibu dan adiknya ke poli kulit dan dengan keluhan

gatal di kedua tangan dan punggung.Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul

bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sejak 2minggu yang lalu.Awalnya

merasa gatal hanya di tangan kemudian menyebar sampai ke punggung.Keluhan

gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari.Pasien tinggal dalam 1

rumah yang padat.Adik pasien mengalami keluhan serupa. Pasien belum berobat

ke dokter.

Pasien didiagnosis menderita penyakit skabies, dikarenakan terdapat 2 dari 4

tanda kardinal skabies, yaitu pruritus nokturnal dan menyerang sekelompok

orang(adik pasien) sehingga diagnosis klinis dapat ditegakkan.

Status dermatologi menunjukkan terdapat lesi didaerah punggung tangan

kanan-kiri, punggung berupa papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, dan erosi. Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana

didalam teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum

korneum yang tipis.

Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan

obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah Permetrin

(Scabimite) cream 5% yang dioleskan sebelum tidur ke seluruh permukaan kulit

tubuh dari leher sampai kaki sekali dalam seminggudibiarkan minimal 8 jam.

Menurut teori, obat topikal yang paling baik diberikan berupa permetrin 5%

karena obat ini efektif pada semua stadium skabies dan toksisitasnya yang rendah.

Obat sistemik yang diberikan adalah Loratadine tablet 10mg 2x1 setelah makan

sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal.

Prognosis dari skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila diobati

dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi, demikian

juga sebaliknya. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan kepada keluarga

pasien yang mengalami keluhan yang sama. Bila dalam perjalanannya skabies

tidak diobati dengan baik dan adekuat maka Sarcoptes scabiei akan tetap hidup

dalam tubuh manusia karena manusia merupakan host definitive dari Sarcoptes

scabiei.

23

IV. KESIMPULAN

1. Pasien mempunyai diagnosis skabies

2. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan

sensitisasi terhadap terhadap Sarcoptes scabei var. hominis dan

produknya.

3. Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda

cardinal yaitu pruritus nikturna, menyerang sekelompok orang,

terowongan, menemukan tungau.

24

DAFTAR PUSTAKA

Amiruddin MD. 2003. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Ed 1. Makassar:

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin.

Chosidow O. 2007. Scabies. New England J Med. Vol. 354. Hal. 1718-27.

Handoko, R. P. 2013. Skabies. Dalam: A. Djuanda, A. Kosasih, B. E. Wiryadi,

E. C. Natahusada et al, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima (Hal.

122-125). Jakarta: FK UI.

Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. 2008. Scabies And Pedicuosis. Fitzpatrick’s

Dermatology In General Medicine, 7th. USA:Mcgrawhill.

Siregar, R.S. 2005. Penyakit Kulit Karena Parasit Dan Insecta. Dalam : Atlas

Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Walton SF, Currie BJ. 2007. Problems In Diagnosing Scabies, A Global Disease

In Human And Animal Ppulations. Clin Microbiol Rev. Hal. 268-79.

Wardhana AH, Manurung J, Iskandar T. 2009. Skabies: Tantangan Penyakit

Zoonosis Masa Kini dan Masa Datang. Balai Penelitian Veteriner.

.

25

PRESENTASI KASUS

PSORIASIS VULGARIS

Pembimbing :

dr.Ismiralda Oke, Sp.KK

Disusun oleh :

Pramasanti Hera K.S

G4A013061

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMANRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014

26

HALAMAN PENGESAHAN

PSORIASIS VULGARIS

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu

prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit

Kelamin RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Disusun Oleh :

Pramasanti Hera K.S

G4A013061

Purwokerto, November 2014

Menyetujui

dr. Ismiralda Oke, Sp.KK