FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA 2012 PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 269122

KASUS

IDENTITAS

Nama Lengkap

: An. R. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat dan tgl. Lahir: Bantul, 24 Maret 2000Umur

: 12 tahunNama Ayah

: Bp. Bambang InantaUmur Ayah

: 47 tahunPekerjaan Ayah

: PNS

Pendidikan Ayah: S1Nama Ibu

: Ny. Sudarti

Umur Ibu

: 47 tahunPekerjaan Ibu

: Ibu Rumah TanggaPendidikan Ibu

: SMAAlamat

: Kragilan TamananDiagnosa Masuk: Fever hari ke IV ec

suspek DHF g.IIIMasuk RS. tanggal

: 23 Februari 2013/Jam 08.29

Preceptor : dr. Fita Wirastuti MSC, SpAKo-asisten: Yolanda Pitra KI. ANAMNESIS ; ALOANAMNESIS (SENIN, 25 FEBRUARI 2013 PUKUL 07.00 WIB)DI BANGSAL ANGGREK G1 (ALOANAMNESIS ( PASIEN dan IBU PASIEN)A. Keluhan Utama: DemamB. Riwayat Penyakit Sekarang I

II

III

IV V VI

j.18.00

0-----------------0----------------0------------------0----------------0--------------0---------------0---------------Selasa (19/02) Rabu (20/02) Kamis (21/02) Jumat (22/02) Sabtu (23/02) Minggu (24/02) Senin (25/02)Demam Demam

Demam Demam Demam Tidak demam Tidak demamPusing Pusing Pusing Pusing Pusing Pusing Tidak pusing Kaki pegal Kaki pegal Parasetamol

Ke dokter Ke dokter Muntah Muntah Muntah Nyeri perut Nyeri perut Nyeri perut Masuk RS

4HSMRSPasien mengeluh demam tiba-tiba pada pukul 18.00 WIB, pusing (+), kaki terasa pegal-pegal. Pasien minum obat parasetamol dan merasa agak mendingan setelah minum obat.3HSMRSKarena masih demam dan pusing, pasien dibawa oleh bapaknya ke dokter praktek terdekat2HSMRSPasien masih demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), dan muntah (+). Muntah sering tapi masih 10 kali. Nafsu makan menurun.

1HSMRS Karena pasien masih demam, pusing, nyeri perut dan muntah, pasien di bawa lagi ke dokter praktek. Oleh dokter, pasien diminta untuk cek laboratorium. Berdasarkan hasil laboratorium, pasien diminta untuk menemui dokter spesalis anak.

HMRS Pasien masih demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), muntah (+) serta nafsu makan menurun. Pasien dibawa ke rumah sakit kota Jogja untuk menemui dokter spesialis anak. Oleh dokter, pasien diminta mondok di rumah sakit kota Jogja.1HMRS Pasien mondok di rumah sakit jogja hari pertama. Pasien mengeluh masih pusing tetapi sudah tidak demam.

2HMRS Pasien merasa sudah tidak demam dan tidak pusing. Nafsu makan sudah membaik

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Panas sebelumnya/keluhan yang sama (-)2. Diare lama dan muntah-muntah (-)3. Riwayat mondok (-), kejang/step (-)4. Riwayat penyakit asma (-)5. Riwayat maag (+)D. Riwayat Penyakit pada keluarga (sebutkan penyakit keturunan dan penyakit yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)Ibu : riwayat penyakit serupa disangkal.Bapak : riwayat penyakit serupa disangkal.Kakek : riwayat penyakit serupa disangkal.Nenek: riwayat penyakit serupa disangkal.Saudara : riwayat penyakit serupa (+), DBDKesan: ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.E. Riwayat pedigree : Kesan: pasien anak ketiga dari pasangan ayah berumur 47 tahun dan ibu berusia 47 tahun, tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit sekarang.F. Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Persalinana. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak ketiga dari seorang ibu berusia 47 tahun, UK: 9 bulan. Kontrol rutin di puskesmas. Mendekati hari kelahiran, ibu rutin control ke dokter kandungan dan bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+), rutin di minum sejak awal kehamilan. Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing (-), darah tinggi (-), demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.b. Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan di rumah sakit, terjadi spontan tanpa penyulit. Air kawah pecah hampir bersamaan dengan keluarnya bayi. Bayi tunggal. UK: 9 bulan. BBL: 3000 gram, PB: -, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban tidak diketahui. IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari kedua, bayi menetek dengan baik.Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik2. Riwayat MakananIbu mengatakan memberikan ASI sejak awal hingga usia 2 tahun.Kesan: kebutuhan bayi akan ASI terpenuhi.3. Perkembangan dan Kepandaian: UmurPerkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar4 bulan6 bulanTengkurap sendiri

Duduk tanpa bantuan

Motorik Halus6 bulanDapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain

Bicara4 bulan

6 bulanTertawa dan berteriak

Mampu berbicara aw..aw..

Sosial3 bulan6 bulan3 tahunMelihat orangMemperhatikan sekitarBermain bersama anak lain

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur

4. Vaksinasi VaksinasiStatusKeterangan

HB (+) 1xBeberapa jam setelah lahir di RS. Jogja

BCG (+) 1xPada umur 0 bulan di RS. Jogja

DPT- HB (+) 1xPada umur 2 bulan di RS. Jogja

IPV (+) 1xPada umur 2 bulan di RS. Jogja

DPT-HB II(+) 1xPada umur 3 bulan di RS. Jogja

IPV(+) 1xPada umur 3 bulan di RS. Jogja

DPT-HB III(+) 1xPada umur 4 bulan di RS. Jogja

DPT-HB(+) 1xPada umur 4 bulan di RS. Jogja

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan WHO.5. Riwayat Pubertas

Pasien menarke saat duduk di kelas 6 SD usia 11 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan. Dismenorhe terjadi setiap kali menstruasi tetapi masih dapat beraktifitas.Kesan: siklus menstruasi tidak ada masalah

6. Sosial Ekonomi dan Lingkungana. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik. b. Ekonomi

Ayah bekerja sebagai PNS dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan setiap bulan 3.500.000. uang tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.c. Lingkungan

Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Terdiri dari ayah, ibu dan 4 orang anak. Anak ke 2 tidak tinggal bersama karena kuliah di Solo. Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.G. Anamnesis SistemSistem SSP: Demam (+) pusing (+)Sistem gastrointestinal: Muntah (+) nyeri perut (+)Sistem muskuloskletal : Kaki pegel (+)Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem gastrointestinal, system muskuloskeletalII. PEMERIKSAAN FISIK (SENIN, 25 FEBRUARI 2013 PUKUL 07.00 WIB)DI BANGSAL ANGGREK G11. KESAN UMUM: Kompos mentis, kesan gizi baik2. Tanda Utama: Nadi

: 91 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris

Suhu

: 36OC (axila)

Pernapasan: 20 x/menit

Tekanan darah : 100/70

3. Status Gizi: a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

BB: 45 Kg

TB: 130 cmKesimpulan Status Gizi : baik4. Pemeriksaan Umuma. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)b. Kelenjar limfe regional: dalam batas normalc. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 4 4

4 4d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus

a. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)b. Thorak

Pemeriksaan Thorax AnteriorPemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi:

Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-), subkostal Benjolan (-), spider nevi (-)Inspeksi:

Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-), subskostal Benjolan (-), spider nervi (-)

Palpasi:

Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris

Emfisema subkutis (-) Ictus kordis teraba di SIC IV linea mid clavikularis sinistra

Tumor (-) Ketinggalan gerak (-)Palpasi:

Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris

Emfisema subkutis (-)

Tumor (-) Ketinggalan gerak (-)

Perkusi:

Sonor pada semua lapang paru, dan redup pada batas paru hepar dan jantung. Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI Batas jantung

Kanan atas: SIC II LPS dextra

Kiri atas: SIC II LPS sinistra

Kanan bawah: SIC IV LPS dextra

Kiri bawah: SIC IV LMC sinistraPerkusi:

Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi:

Suara paru: Suara vesikuler +/+, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-. Suara jantung:

S1 normal - S2 reguler, bising jantung (-)Auskultasi:

Suara paru: Suara vesikuler +/+, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

c. Abdomen

Inspeksi: DD < DP (+), hernia (-), venektasi (-), sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-) Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-) Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (+), turgor elastis balik cepat (+), hepar teraba 2 cm, lien tak teraba, balotement (-), blast tak teraba, massa tak teraba, lnn. Inguinale tak teraba, hernia (-). Lingkar perut : 62

d. Ekstremitas

Pemeriksaan

Superior

Inferior

Dex/sin

Dex/sin Perfusi akral

hangat

hangat

Pulsasi a.brachialis +/+,kuat

Pulsasi a. dorsalis pedis

+/+, kuat

Capilarry Reffil < 2

< 2

Edema

-/-

-/-

Gerakan bebas

+/+

+/+

Kekuatan

4/4

4/4 RL test +

Pemeriksaan

Superior

Inferior

Dex/sin

Dex/sin Tonus

normal

normal

Klonus

normal

normal Trofi

eutrofi

eutrofi

Reflek Fisiologis

+/+, N

+/+. N

(reflek tendo bisep)(reflek patela dan achiles) Reflek Patologis

+/+

+/+

(hoffman, trommer)(babinski dan chadok) Sensibilitas

+/+, N

+/+, N

Peradangan sendi -/-

-/-c. Kepala: rambut: hitam, tidak mudah dicabut

Mata cowong -/-, air mata +/+, conjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra +/+, mata merah -/-

Hidung: epistaksis -/-, napas cuping hidung (-) Mulut: mukosa bibir basah (+), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), hiperemis faring (-), tonsil TO Telinga: serumen - / -, korpus alienum - / -

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan Patohematologis Sabtu, 23 Februari 2013 jam 08.00 WIBPARAMETERHASILNILAI NORMALUNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC

Leukosit6,84.6-10.610e3/ul

Eritrosit5,954.2-5.410e3/ul

Hemoglobin15,712.0-18.0gr/dl

Hematokrit46,137-47%

MCV77,581-99Fl

MCH26,427-31Pg

MCHC34,133-37Gr/dl

Trombosit46150-45010e3/ul

Differential Telling Mikroskopis

Basophil00%

Eosinophil00-5%

Netrofil Stab00-3%

Netrofil Segmen6440-74%

Limphosit3218-48%

Monosit20-8%

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat leukositosis2. Hasil pemeriksaan HMT dan AT Senin, 25 Februari 2013 jam 07.00 WIB Hematokrit 36 Trombosit 61 Hemokonsentrasi 38,9Kesimpulan: terdapat trombositopenia

3. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Sabtu, 23 Februari 2013 jam 10.30 WIB

PARAMETERHASILNILAI NORMAL

WarnaKuningKuning

KekeruhanKeruhJernih

PH6.05.0-7.0

Berat jenis1.0151.005-1.030

Protein--

Glukose--

Bilirubin--

Urobilin++

Darah--

Nitrit--

Keton--

Sedimentasi

LeukositPositif (4-5)/LPPositif (0-2)/LP

Eritrosit--

EpitelPositif (8-10)/LPPositif (0-2)/LP

Silinder granulair--

Silinder Hyalin--

Silinder Epitel--

Kristal Asam Urat--

Nitrit--

Kristal Amorf--

Trichomonas--

Jamur--

Bakteri--

Silinder Leukosit--

Kesimpulan : hasil urin rutin terdapat leukosit dan epitel.

III. DATA DASAR1. Anamnesis

a. Demam hari keenam (-), Suhu: 36 Cb. BAK 10x/24 jamc. BAB (-) 2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, kesan gizi baik

b. VS: Suhu: 36oC (afebris), tekanan darah 100/70, nadi: 91 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 20 x/menitc. Pemeriksaan umum: sianosis (-)

d. Kepala : mata cowong -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-), udem palpebra +/+, air mata (+/+), mukosa bibir (+)e. Thorak: pernapasan thorakoabdominal, retraksi subkostal (-), fremitus meningkat (-), Suara paru: Suara vesikuler +/+, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, Suara jantung dalam batas normalf. Lain-lain dalam batas normal3. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah rutin terdapat leukositosis.b. Urin rutin terdapat leukosit dan epitel.IV. DIAGNOSIS KERJAa. DHF

V. PLANNING1. Planning Medikamentosa

a. Infus RL 20 tpm/12 jamb. Imbis 1x1A2. Planing Penunjang

a. Cek Hematokrit dan Trombosit3. Planing Diet

a. Pemenuhan nutrisi4. Planing Monitoring

a. Keadaan umum b. Tanda vital utama

c. Balance cairan

d. BAB & BAK pasiene. Hematokrit dan Trombosit5. Planing Edukasi

a. Edukasi keluarga untuk memberikan cukup makan dan minum b. Edukasi keluarga untuk peilaku 3M (menguras, menutup, minimbun) Yogyakarta,3 Maret 2013

dr. Fita Wirastuti MSC, SpAIndikatorZ ScoreBB/TB-2SD s.d +2SDBB/U-2SD s.d +2SDTB/U-2SD s.d +2SD

PAGE RM.01.