presus bph
TRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HS
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pahonjean 04/10, Majenang, Cilacap
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Masuk RSMS : 21 September 2010
II. Anamnesis
A. Keluhan Utama : Buang air kecil tidak lancar
B. Keluhan Tambahan : -
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan keluhan
buang air kecil tidak lancar sejak tanggal 9 September 2010. Pasien harus
menunggu pada permulaan buang air kecil, mengedan pada saat buang air kecil,
alirannya terputus-putus, pancaran air kencing lemah dan menetes pada akhir
kencing. Pasien juga merasa tidak puas setelah buang air kecil. Selain itu, pasien
merasakan rasa nyeri pada ujung penis dan batang penis saat buang air kecil.
Selama ini buang air kecil pasien tidak pernah bercabang, tidak pernah
mengeluarkan batu saat kencing. Air kencing tidak pernah dikerumuni semut.
Pasien juga tidak pernah mengalami operasi sebelumnya. Pasien juga tidak pernah
mengeluarkan darah pada saat buang air kecil, nyeri punggung tidak ada, perasaan
baal/kesemutan tidak ada, kelemahan anggota gerak bawah tidak ada, buang air
besar lancar. Pasien sebelumnya sudah berobat di RS Majenang pada tanggal 9
September 2010 kemudian dipasang selang untuk mengeluarkan urin.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Memiliki riwayat sakit darah tinggi
- Pernah kecelakaan satu tahun yang lalu
- Riwayat sakit kencing manis disangkal
- Riwayat sakit batu saluran kencing disangkal
- Riwayat infeksi saluran kemih disangkal
E.Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang memiliki sakit sama.
- Riwayat sakit kencing manis disangkal
- Riwayat sakit darah tinggi disangkal
- Riwayat sakit batu saluran kencing disangkal
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg
Nadi : 78 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37,20 C
A. Status Generalisata
Kepala : Simetris, mesochepal
Mata : Reflek cahaya ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, diameter pupil 3 mm.
Hidung : Discharge tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.
Telinga : Serumen kanan dan kiri ada, simetris, tidak ada kelainan bentuk
Thorak
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra
Batas kanan atas ICS II LPS Dextra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS Dextra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung tidak ada
Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
3
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak
masa.
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba
massa, Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Ekstremitas : Superior kanan : Udem tidak ada
Superior kiri : Udem tidak ada
Inferior kanan : Udem tidak ada
Inferior kiri : Udem tidak ada
B. Status Lokalis
Regio Suprapubik
Inspeksi : Datar, tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan (+) ada, tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran scrotum, terpasang
douwer cateter, produksinya ada, urin berwarna kuning jernih
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, tidak teraba pengerasan
pada bagian ventral penis.
Regio Anal
Inspeksi : Tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Rectal taucher : Tonus sfingker ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa
rectum licin, Prostat : teraba membesar, pole atas tidak dapat
diraba, sulcus medianus mendatar, kenyal, permukaan licin.
Sarung tangan : Feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada
4
- Resume
Anamnesa :
Pasien laki-laki umur 55 tahun
Sudah 13 hari buang air kecil tidak lancar
Harus menunggu pada permulaan kencing, mengedan pada saat buang air kecil,
aliran terputus-putus, pancaran air kencing melemah, akhir kencing menetes, tidak
puas setelah buang air kecil dan merasa nyeri pada ujung dan batang penis saat
buang air kecil .
Buang air kecil tidak pernah bercabang, tidak pernah mengeluarkan batu saat
kencing.
Air kencing tidak pernah dikerumuni semut.
Tidak pernah mengalami operasi sebelumnya dan tidak pernah mengeluarkan darah
pada saat buang air kecil, nyeri punggung tidak ada, perasaan baal/kesemutan tidak
ada, kelemahan anggota gerak bawah tidak ada, buang air besar lancar.
Memiliki sakit darah tinggi.
Riwayat sakit kencing manis disangkal.
Riwayat sakit batu saluran kencing disangkal
Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.
Riwayat kecelakaan satu tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis : dalam batas normal
2. Status Lokalis :
Regio Suprapubik
Inspeksi : Datar, tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan (+) ada, tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran scrotum, terpasang
douwer cateter, produksinya ada, urin berwarna kuning jernih
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, tidak teraba pengerasan
pada bagian ventral penis.
5
Regio Anal
Inspeksi : Tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Rectal taucher : Tonus sfingker ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa
rectum licin, Prostat: teraba membesar, pole atas tidak dapat
diraba, sulcus medianus mendatar, kenyal, permukaan licin.
Sarung tangan : Feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada
- Diagnosis Klinis
Disfungsi miksi e.c hiperplasia prostat
- Diagnosis Banding
1. Karsinoma prostat
2. Tumor buli
3. Vesicolithiasis
V. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
Cystografi
USG abdomen
Pielografi intravena (IVP)
Foto Thorak
2. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hemoglobin, Hematokrit, Angka Leukosit, Angka Trombosit,
Angka Eritrosit, Hitung Jenis Leukosit, LED, Elektrolit Darah,
Faal Ginjal, Gula Darah.
Urine :
Makroskopik : Warna, Berat Jenis, pH
Mikroskopik : Eritrosit, Leukosit, Epitel, Kristal, Bakteri, Jamur
Pemeriksaan prostat spesifik antigen
VI. Penatalaksanaan
1. NonMedikamentosa : Pasang cateter
2. Medikamentosa : antibiotik spektrum luas dan analgetik
3. Operatif : prostatectomy
VII. Prognosis
Dubia ad bonam
6