preskes sragen aul

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 75 TAHUN DENGAN

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Disusun oleh :

Aulya

G9911112026

Pembimbing :

dr. Aminan, Sp. JP

NIP :19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN

SRAGEN

2013

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. M

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ngrendeng RT 01/01 Sine, Ngawi.

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : -

No. Rekam Medis : 184239

Tanggal Masuk : 25 Mei 2013 (9.56 WIB)

Diagnosis Masuk : Infark Miokard Akut anterior

Diagnosis Akhir : Penyakit jantung koroner

2. Keluhan Utama : Sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat

berkomunikasi, sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga

(Alloanamnesis). Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak.

Sesak dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba

lemas, meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas

terdekat. Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk

pasien dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen.

1

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) > 10 tahun, tidak terkontrol

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat keluhan serupa : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal.

e. Riwayat stroke : disangkal.

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal.

b. Riwayat sakit gula : disangkal.

c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien tinggal bersama anak dan mantunya, saat ini sudah tidak bekerja. Pasien

makan sehari tiga kali, porsi sedang.

8. Anamnesis Sistem

a. Keluhan utama : sesak nafas

b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).

c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan kabur (-).

d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan

(-), darah (-).

f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusiberdarah (-),

mulut kering (-).

2

g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada menjalar (-), sesak napas saat beraktivitas

(+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+).

j. Sistem gastrointestinal : mual (+), nafsu makan berkurang (+), muntah (+),

sakit perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati

(-), kembung (-), tinjawarna coklat kekuningan (-).

k. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-),nyeri

saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-),

berkeringat (-).

n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (-).

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (+), mengigau (+), emosi takstabil

(-), menggigil (-).

p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013.

1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, E4V4M6, gizi kesan cukup.

2. Tanda vital

Tensi : 140/85 mmHg

Respirasi : 24 kali per menit.

Nadi : 112 kali per menit.

Suhu : 36,7 °C.

Berat badan : 40 kg

3

Tinggi badan : 143 cm

3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas

garukan (-), purpura (-), krusta (-).

4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka(-).

5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor

diameter (3mm/3mm),reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

pendengaran (-).

7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

penghidung baik.

8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

9. Leher : JVP R+2 cm-H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

getah bening (-).

10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),sela iga

melebar (-).

11. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra

→ batas jantung kesan melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) Sistolik

4

12. Pulmo

a. Depan

Inspeksi : Statis : normochest, simetris.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Kanan : sonor.

Kiri : sonor.

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V

pekak absolut di SIC VI

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-), ronki

basah kasar (-), ronkibasah halus (-) basal

paru.

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki

basah kasar (-), ronki basah halus (-) basal

paru.

b. Belakang

Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,

retraksi (-).

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksiinterkostalis (-).

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : fremitus raba kanan= kiri

Perkusi : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),

ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),

ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).

5

13. Abdomen

Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

14. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

15. Ekstremitas

Superior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),

spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-),



Inferior dekstra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),



Inferior sinistra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),



C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Patologi Klinik (25 Mei 2013)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 10,8 12,2-18,1 g/Dl

Hematokrit 34,3 37,7-53,7 %

Eritrosit 3,64 4,04-6,13 106/μL

Leukosit 10,90 4,5-11,5 103/μL

Trombosit 274 150-450 103/μL

GDS 147 75-160 mg/dL

SGOT 196 0-37 U/L

SGPT 114 0-42 U/L

6

Ureum 57,0 10-50 mg/dL

Creatinin 1,32 0,6-1,1 mg/dL

Natrium 126,4 135-150 Mmol/L

Kalium 1,630 3,5-5,1 Mmol/L

Chlorida 97,67 98-109 Mmol/L

Calcium 0,964 1,1-1,4 Mmol/L

2. Hasil EKG (25-30 Mei 2013)

Hasil EKG 25 MEI 2013

Heart rate : 122 x/menit

Irama : Ventrikel takikardi

Axis : Deviasi kiri

Kesan : AMI anterior

7

Hasil EKG (26 Mei 2013)

Heart rate : 75-125 x/menit

Irama : PVC

Axis : Normoaxis

Kesan : AMI anteroseptal, Iskemik anterolateral

Hasil EKG (27 Mei 2013)


Irama : PVC

Axis : Normoaxis

Kesan : Iskemik anterior

8

Hasil EKG 28 Mei 2013


Irama : PVC

Axis : Normoaxis

Kesan : AMI anteroseptal; LVH

Hasil EKG 29 Mei 2013

Heart rate : 171 x/menit

Irama : AF

Axis : Normoaxis

Kesan : Iskemik high lateral, Iskemik anterolateral,

Omi antero-septal

9

D. Resume

Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat

berkomunikasi, sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga

(Alloanamnesis). Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak. Sesak

dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba lemas,

meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas terdekat.

Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk pasien

dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan laju nafas 24x/menit, batas jantung kesan

melebar, bising sistolik. Pemeriksaan EKG terakhir didapatkan LVH; Iskemik

high lateral, Iskemik anterolateral, Omi antero-septal dengan evolusi EKG.

E. Diagnosis

1. Diagnosis masuk

Penyakit Jantung Koroner

2. Diagnosis Jantung

Diagnosis anatomi : Stenosis LCX, Oklusi LAD, LVH

Diagnosis etiologi : PJK

Diagnosis fungsional : Unsteable Angina

F. Terapi

1. Non-medikamentosa

Bed rest total

O2 3 liter per menit.

Diet rendah lemak, tinggi serat dan protein.

2. Medikamentosa

Infus RL + sohobion (amp) 20 tpm

Infus RL + KCL flash (25mEq) 20 tpm

Infus RL + invicolt (1000mEq) 20 tpm

Injeksi ceftriaxon 1gr/ 24 jam

10

Injeksi ranitidin amp/12 jam

Tyarit 200mg 3x1

Aspilet 1x 160mg

Clopidogrel 1x75mg

Simvastatin 1x20mg

G. Planning

1. Echocardiography

2. Cek lab

H. Monitoring Evaluasi

1. Vital Sign

2. EKG

3. Balance cairan dan diuresis

I. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanam : dubia ad malam.

Ad Fungsionam : dubia ad malam.

11

preskes sragen aul

Documents