PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PEREMPUAN USIA 1,5 TAHUN DENGAN

LABIOPALATOSKIZIS POST LABIOPLASTY

Periode : 19 Oktober - 24 Oktober 2015

Oleh:

Dwi Septiadi Badri

G99141147

Penguji:

Dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : An . AD

Umur : 1,5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

RM : 01251953

Nama Ayah : Tn. S

Nama Ibu : Ny. A

Agama : Islam

Alamat : Blembem RT 09/ RW 03 Gayamdompo Karanganyar

Tanggal Masuk : 18 Oktober 2015

Tanggal Periksa : 19 Oktober 2015

II. Keluhan Utama

Tampak celah pada langit-langit

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Karanganyar datang dibawa oleh ibu

dan ayahnya dengan keluhan adanya celah pada langit-langit. Celah tersebut

muncul sejak lahir dan menetap sampai sekarang. Keluhan tersebut awalnya

juga tampak pada bagian bibir namun sudah dioperasi pada tahun 2014 lalu.

Keluhan tersebut sempat mengganggu pasien untuk mengkonsumsi ASI. Saat

masih bayi Ibu pasien sempat mengganti ASI dengan susu formula karena

mengalami kesulitan dalam menghisap. Saat ini pasien jarang rewel dan masih

dapat beraktivitas seperti biasa. Saat ini pasien tidak ada keluhan dalam asupan

1

makanan dan minuman. BAB dan BAK pasien normal tidak ada keluhan.

Demam (-), batuk (-), pilek (-).

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi : (+) Labioplasty, September 2014 di RSUD Dr

Moewardi

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sakit serupa pada keluarga : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

VI. Riwayat kehamilan

Ketika pasien dalam kandungan, ibu pasien tidak memiliki riwayat sakit

tertentu. Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilan di bidan dan

dokter kandungan secara teratur, dan hanya mengonsumsi obat tambah darah

serta vitamin dari bidan dan dokter tersebut. Selama kehamilan tersebut, ibu

pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

VII. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan, secara spontan, ditolong oleh bidan.

Setelah lahir pasien langsung menangis. Berat badan lahir 3500 gram, tinggi

badan lahir 46 cm.

2

VIII. Riwayat social ekonomi

Pasien adalah anak pertama, tinggal dan diasuh oleh kedua orang tuanya.

Ayah pasien merupakan seorang karyawan swasta. Ibu pasien merupakan

seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Sistemik

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

c. Gizi : kesan baik

d. Kulit : warna sawo matang, turgor baik.

e. Kepala : mesocephal

f. Mata : conjungtiva anemis (-/-) Pupil isokhor, Sklera ikterik

(-/-)

g. Hidung : Bentuk simetris, septum deviasi (-), discharge (-/-)

h. Mulut : Cleft palate (+/-)

i. Telinga : Bentuk normal, otorhea (-/-)

j. Leher : Trachea tengah, pembesaran thyroid (-), pembesaran

KGB (-)

k. Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

l. Cor

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)

m. Pulmo

Inspeksi : Retraksi (-/-), pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

3

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, Suara tambahan

(-/-)

n. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajajr dinding dada

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

o. Ekstremitas : akral dingin oedema

- -

- -

II. Status Lokalis

Regio Supra Labial

Inspeksi : Tidak terdapat celah pada daerah supra labial

Regio Palatum

Inspeksi : Tampak celah memanjang pada garis tengah palatum durum

dan palatum molle

Palpasi : teraba celah pada palatum durum dan palatum molle

C. ASSESMENT I

Labiopalatoskizis post labioplasty

D. PLAN I

1. Cek darah lengkap

2. Foto rontgen kepala

3. Diet TKTP

4. Pro palatoplasty

4

- -

- -