preskes neuro
TRANSCRIPT
Pembimbing :
SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN
HEMIPARESE KIRI ET CAUSA
INTRACEREBRAL HEMORAGIK
Oleh :
Ardiningsih G9913100
2
Annisa Rizkia G9913101
8
Rafika Iezza S G9913106
7
Krismawarni
G
G9913104
7
Rizka Fajri A G9913107
1
Namira O G9913105
6
Muhammad Aji G9913105 Nur Jiwo W G9913105
PRESKES
Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam SMRS
Kelemahan anggota gerak kiri
Setelah pasien selesei mandi
Terjatuh karena kakinya sulitdigerakan, sakit kepala (+),
kesemutan (+)
Mengeluh pelo dan tersedakjika makan/minum
Masih bisa menjawabpertanyaan dan mengerti
Muntah (-), muntah (-), kejang(-)
Riwayat Penyakit Dahulu
disangkalRiw. Sakit
Jantung
Riw. Sakit DM
Riw. Sakit
Infeksi
Riw. Sakit
Trauma
Riw. Sakit
Kejang
Riw. Alergi
Riwayat hipertensi : (+) 2
tahun yang lalu, tidak kontrol rutin
RiwayatPenyakitKeluarga
Stroke, DM, HT, Jantung :
disangkal
RiwayatKebiasaan
Merokok danminum alkohol
disangkal
Jarang olahraga
RiwayatGizi
Makan 3x sehari dengan
menu nasisayur lauk
Pasien gemarmakan jeroandan berminyak
RiwayatSosial
Ekonomi
Pekerjaansatpam
Berobatdengan
menggunakanbiaya sendiri
Keperluansehari-hari
cukup
TANDA
VITAL
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 kali/
menit
RR : 16 kali/
menit
Suhu: 36,8ºC
VAS: 3-4Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 160 cm
IMT : 23,4 kesangizi cukup
Periksaan Fisik
Kulit
• DBN
Kepala
• DBN
Mata
• DBN
Telinga
• DBN
Hidung
• DBN
Mulut
• Sudut Mulut Turun (+/-)
JVP R+2cm
KGB tidak membesar
Paru Belakang :
I. Pengembangan dada kanan
sama dengan kiri
P. Fremitus raba kanan sama
dengan kiri
P. Sonor / sonor
A. SD vesikuler Normal, RBK
(-/-)
oedem(-/-), akral dingin (-/-)
Cor:
I. IC tidak tampak
P. IC tidak kuat angkat
P. Batas jantung kesan tidak
melebar
A. BJ I-II reg, int N, bising (-)
Paru depan:
I. PD kanan sama
dengan dada kiri,
P:FR kanan sama dengan
kiri
P. Sonor / sonor
A.SD vesikuler Normal, RBK (-/-)
AbdomenI. DP //DDA. Bising usus (+) NP. Timpani, PA (-), Undulasi (-)P. Supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba
Pinggang : Bulging (-),
ballotement (-), nyeri
ketok kostovertebral (-)
Punggung : Vulnus ekskoriasi (-),
kifosis (-), lordosis (-),
skoliosis (-), nyeri tekan (-
)
Status Neurologis
Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dalam batas normal
Fungsi vegetatif : IV line, DC, kanul nasal
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik dan reflek :
N ↓
N ↓
Kekuatan
5 2
5 2
Tonus
N N
N N
RF
BFR/TF
R
+2/+2 +3/+3
KFR/TF
R
+2/+2 +3/+3
RP
- -
- +
(Babinsk
y)
Nervi Cranialis
N. I : dalam batas normal
N. II, III: pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
N. III,IV,VI: dalam batas normal
N. V: dalam batas normal
N. VII: parese sinistra, UMN
N.VIII: dalam batas normal
N. IX : dalam batas normal
N. X : dalam batas normal
N. XI : dalam batas normal
N. XII : parese sinistra, UMN
Reflek Batang Otak
• Reflek pupil : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+)
• Doll’s eye phenomenon : (-/-)
• Reflek trigeminus : (-)
• Gag reflek : (+)
Meningeal Sign
Kaku kuduk
: (-)
Tanda Brudzinski I : (-
)
Tanda Brudzinski II : (-
)
Tanda Brudzinski
III: (-)
Tanda Brudzinski IV :
(-)
Tanda Kernig : (-
/-)
• 24 severe stroke
• 2
• Penurunan kesadaran (-),
• nyeri kepala (+),
• babinsky (+)
• (2,5x1)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-(3x0)-12=+1,5 SH Skor
Sirriaj :
Skor Gajah
Mada :
NIHSSICH
Score
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 10/4/2014 Satuan Nilai normal
Hematologi Rutin
Hb 15.2 g/dl 12.0 - 15.6
Hct 43 % 33 - 45
AL 11,4 103/ml 4.5 - 11.0
AT 271 103/ml 150 - 450
AE 4,84 106/ml 4.10 - 5.10
Kimia Klinik
GDS 126 mg/dl 60-140
SGOT 31 u/l 0-35
SGPT 24 u/l 0-45
Kreatinin 1,2 mg/dl 0.6 -1.1
Ureum 23 mg/dl < 50
Natrium darah 140 mmol/l 132-146
Kalium darah 4,2 mmol/l 3.7-5.4
Klorida darah 107 mmol/l 98-106
Serologi Hepatitis
HbsAg Non reaktif non reaktif
Pemeriksaan Thorak PA
Trakhea di tengah
Sinus costophrenicus kanan
kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri
normal
Cor: kesan membesar, CTR
>50%
Pulmo: corakan
bronkovesikuler normal
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Kardiomegali
Pulmo tak tampak kelainan
Bacaan CT SCANTampak lesi
hiperdens di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis
kanan
Midline shifting (+) ke kiri 0,45 mm
Sulci dan gyri tak tampak kelainan
Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan
Pons, cerebellum, dan
cerebellopontine angle tak tampak
kelainan
Tak tampak klasifikasi abnormal
Orbita, sinus paranasalis, dan
mastoid kanan kiri tak tampak
kelainan
Craniocerebral space tak tampak
melebarCalvaria intak
Kesimpulan:
Intracerebral Hemorrhagic di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis kanan dan menyebabkan
midline shifting ke kiri 0,45 mm
RESUM
E
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak sebelah kirinya lemah, 5 jam SMRS. Ketika
pasien baru selesai mandi, terjatuh
karena kaki kirinya tidak bisa
digerakkan.
Sebelumnyamerasakan sakit
kepala. Pasien juga merasakan kaki kiri
kesemutan sebelum terjatuh karena tidak bisa digerakkan. Pelo, masih menjawab pertanyaan dan bisa mengerti
perintah. Tersedak saat minum. Tidak
muntah.
Pemeriksaan fisik GCS E3V5M6, TD: 140/90 mmHg ,
pemeriksaan syaraf didapatkan
lateralisasi sinistra, reflek patologis
Babinski positif di ekstremitas bawah
sinistra.
Hasil pemeriksaan penunjang
radiologis foto thorax AP
didapatkan kardiomegali dan dari foto CT scan
otak tanpa kontras didapatkan
Intracerebral Hemorrhagic lobus
temporal kanan
Assesment
K: hemiparese sinistra, parese N. VII dan XII sinistra UMN, hipoestesi sinistra, disatria,
cephalgia
T: lobus temporal dextra
E: intracerebralhemoragik
PENATAAKSANAAN
Head up 30°O2 2
liter/menitDiet cair 1700
kkal
Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Manitol drip 100 ml/6 jam
Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Injeksi Sohobion 500
mg/24 jam
• sindroma klinis
• gejala berupa gangguan fungsi otak
• fokal maupun global
• menimbulkan kematian atau kecacatan
• menetap >24 jam
• penyebab hanyalahgangguan vaskular
Stroke
Penyebab utama cacat menahun
Stroke non hemoragik 65-85% ± 53% adalah stroke trombotik 31% adalah stroke embolik angka kematian stroke trombotik ± 37%, dan stroke
embolik ± 60%.
Stroke hemoragik 15-35% ± 10-20% : intraserebral ± 5-15% : subarachnoid. Angka kematian stroke
hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya CT scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.kan oleh perdarahan atau hematom
Stroke Iskemik
• TIA
• RIND
• Progresive Stroke
• Complete Stroke
• Silent Stroke
SrokeHemoragik
• PerdahanIntraserebral
• PerdarahanSubarachnoid
• PerdaranSubduralStroke Iskemik
berdasarkan kasual:
Stroke Trombotik
Stroke Emboli
Atheroma
Sumbatan di arteri karotis dan vertebra besertacabangnya
Penyempitan pembuluh darah akibat : obat (kokaindan amfetamin), infeksi, dan radang
Penurunan tekanan darah yang mendadak
Hiperensi
Penyakit jantung
DM
Merokok
Riwayat Keluarga
Konsumsi obat-obatan yang membuat adiksi danobat-obatan hormonal
Kelainan hemoreologi darah (anemia berat, polisitemia, gangguan koagulan dll)
Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster
Aneurisma
Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa
Kanker
Cerebral amyloid angiopathy
Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
Overdosis narkoba
Arteriosclerosis serebral perlambatan
sirkulasi serebral
Trombosis (sumbatan padaarteriosklerosis lepas / menetaphingga menutup seluruh lumen
StrokeIskemik
Rupturarteri
serebri
Ekstravasasi
pembuluh darah
Jaringansekitar
terdesak
Mengiritasi otak
Vasospasme arteri
sekitarperdarah
an
Otakdisekitarbekuandarahakan
nekrosis
Stroke Hemoragi
k
PENYUMBATAN ARTERI KAROTIS INTERNA
Buta mendadak (amaurosis
fugaks).
Disfasia sensorikdan motorik
hemiparesis kontralateral dan
dapat disertai sindrom Horner
pada sisi sumbatan
PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI ANTERIOR.
Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai
lebih menonjol.
Gangguan mental.
Gangguan sensibilitas pada
tungkai yang lumpuh.
Ketidakmampuan dalam
mengendalikan buang air
Bisa terjadi kejang
PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI MEDIA.
Sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan.
Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol.
Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.
Aphasia : hilang kemampuan berbahasa
PENYUMBATAN SISTEM VERTEBROBASILAR.
Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas
Meningkatnya refleks tendon
Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh
Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo)
disfagia
Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria).
Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap, dan disorientasi
Gangguan penglihatan, diplopia, nistagmus, ptosis, kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim).
Gangguan pendengaran.
Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.
PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI POSTERIOR
Koma
Hemiparesis kontra lateral.
Ketidakmampuan membaca (aleksia).
Kelumpuhan saraf kranialis ketiga
GANGGUAN FUNGSI LUHUR
Aphasia
Alexia
Agraphia Acalculia
Right-Left Disorientation &
Agnosia jari (Body Image)
Hemi spatial neglect (Viso spatial
agnosia)
Syndrome Lobus Frontal, ini
berhubungan dengan tingkah laku
Amnesia
Dimentia
STROKE HEMORAGIK
Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS)
• nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoidpada punsi lumbal
• Serangan saatberaktivitas dan saat emosi/marah
• Kesadaranmenurun
Gejala Perdarahan Subarakhnoid
(PSA)
• nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia
• kaku kuduk, Lasegue dan Kernig
Gejala Perdarahan Subdural
• nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi
• Defisit neurologik daerah otak yang tertekan
DIAGNOSIS
AnamnesaPemeriksaan Fisik :
neurologis
Scoring stroke : SirirajScore, Alogaritma Gajah
Mada, NIH dsb
Pemeriksaan Penunjang : CT-SCAN Kepala Polos –
Gold Standart, MRI, Conventional Angiografi,
Carotid DoplerUltrasound, Tes darah
PENATALAKSANAAN
Fase Akut
• hari ke 0-14 sesudah onset penyakit
• menyelamatkan neuron jangan sampai mati
• proses patologiktidak mengancamjiwa
Fase Pasca Akut
• Setelah fase akut berlalu
• rehabilitasi dan recurent stroke
PRINSIP 5 B
Agar Oksigenasi ke otak tetap baik
Breathing
• ventilasi baik• Intubasi : GCS <
8• miring kiri-
kanan bergantian setiap 2 jam
• Serangan radangparu atau asmasegera diatasi
Blood
• MaksimalPenurunan 20-25 % MAP dalam 1 jam
• SH : TDS >180, TDD >100
• SNH : TDS >220, TDD > 120
• GDS <140
Brain
• nyeri kepala, muntah proyektildan bradikardi
• manitol 20%• Mencegah
peningkatansuhu
• Kejang beriantikonvulsan
Bladder
• Hindari ISK• Beri kateter
intermitten
Bowel
• cairan dan kalori• hindari obstipasi• NGT : kesulitan
menelan • Kekurangan
albuminmemperberat edema otak
OBAT-OBAT Anti Hipertensi yang digunakan
Nicardipin (0,5 –6 mcg/kg/menit infus kontinyu)
Diltiazem (5 –40
g/Kg/menitdrip)
Nitroprusid (0,25 – 10
g/Kg/menit infus kontinyu)
Nitrogliserin (5 – 10 g/menit infus kontinyu)
Labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit
Kaptopril 6,25 –25 mg oral / sub
lingual
INSULIN
Jika GDS >150 – 200 mg/dL : 2 Unit
Tiap kenaikan 50 mg/dLdinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengankadar GD > 400 mg/dLdosis insulin 12 unit
Pembrian Manitol
MengurangiTIK
Manitol20% 1 - 1,5
gr/kgBB
6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam
15 – 20 menit
pemantauanosmolalitasantara 300
– 320 mOsm
penghancurradikalbebas
Stroke Iskemik
• Trombolisis : rt-PA. Harus diberikanpadastroke denganonset < 3 jam
• memperbaiki hemorheologi : pentoxifillin dannaftidrofuril
Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
• anti koagulan : berisiko emboli otak• Heparin dengan
mengontrol INR• anti agregasi
trombosit : risikotrombotik• aspirin• dipiridamol• cilostazol• ticlopidin• clopidogrel
Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
• CDP-Choline• Piracetam• Statin• Cerebrolisin
Proteksi neuronal/sitoproteksi
Stroke Hemoragik
Pengelolaan konservatif
Perdarahan : Intra Serebral :
anti perdarahan : Epsilon
aminocaproat, AsamTraneksamat dan
vitamin K
neuroproteksi
Pengelolaan konservatif :
Perdarahan Sub Arahnoid
Bed rest total selama 3 minggu dan tenang
Vasospasme
•Calcium Channel Blockers•balance positif•Dopamin jika vasospasmegagal ditangani
Pengelolaan operatif
Faktor faktor yang mempengaruhi Operasi :
Usia
• Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi
• – 70 th pertimbangan operasi lebih ketat
• Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman
Tingkat kesadaran
• Koma/sopor tak dioperasi
• Sadar/somnolen tak dioperasi ex kesadaran / keadaan neurologiknya menurun
• Perdarahan serebelum
Penampang volume hematoma
• Penampang hematoma >3 cm atau V >50 cc : operasi
• Penampang kecil, kesadaran dan neurologiknya makin menurun ada tanda tanda penekanan batang otak : operasi
Waktu yang tepat untuk pembedahan
• 6 – 7 jam setelah serangan sebelum timbulnya edema otak , atau ditunda sampai 5 –15 hari kemudian.
• PSA dengan grade Hunt & Hest Scale 1 - 3, OP(< 72 jam) atau lambat (setelah 14 hari). Pembedahan dengan Hunt &Hest Scale 4 – 5 rsiko kematian tinggi
Cont’
Topis lesi
• Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)
• TIK tak meninggi tak dioperasi
• TIK meninggi + tanda herniasi (klinis menurun) operasi
• Perdarahan putamen
• Hematoma kecil atau sedang : tak dioperasi
• Hematoma lebih dari 3 cm : tak dioperasi, ex : kesadaran atau defisit neurologiknya memburuk
• Perdarahan talamus
• tak dioperasi
• Perdarahan serebelum
• Perdarahannya >3 cm dalam minggu I : operasi
• Perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan pengawasan
• Hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi
Fase Pasca Akut
Rehab
Terapi bicara Terapi okupasi Terapi fisik Edukasi keluarga
Terapi Preventif
Obat-obat anti platelet aggregasi
Obat-obat untuk perbaikan fungsi
jantung dari ahlinya
Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin
• Menghindari rokok, obesitas, stres• Berolahraga teratur
Macam-Macam Rehabilitasi Fisk
Bed exercise Latihan duduk Latihan berdiriLatihan
mobilisasi
Latihan ADL (activity daily
living)
Latihan Positioning
(Penempatan)
Latihan mobilisasi
Latihan pindah dari kursi roda ke
mobil
Latihan berpakaian
Latihan membacaLatihan
mengucapkan huruf A,I,U,E,O
KOMPLIKASI
Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri
Abnormalitas jantung
Kejang
Nyeri kepala
Gangguan fungsi menelan dan asprasi
Komplikasi jangka pendek
(1-14 hari pertama)
Pneumonia
Emboli paru
Perdarahan gastrointestinal
Stroke rekuren
Abnormalitas jantung
Deep vein Thrombosis (DVT)
Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin
Komplikasi jangka panjang
Stroke rekuren
Abnormalitas jantung
Kelainan metabolik dan nutrisi
Depresi
Gangguan vaskuler lain: Penyakit vaskuler
perifer.
Prognosis
Penanganan kurangdari 6 jam
• 30%-40% sembuh sempurna• Ada gejala sisa (pincang atau
berbicaranya pelo)• masih bisa disembuhkan
Pasien biasanya dibawasudah 48-72 jam pascaserangan : pemulihan
• mengurangi komplikasi• mengembalikan keadaan
penderita kembali normal
Pemulihan secepat mungkin.
• Ideal : 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil
• Proses : 6-12 bulan