Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI – LAKI 38 TAHUN DENGAN FRAKTUR MANDIBULA

SEGMENTAL, FRAKTUR MAKSILA LEFORT II, MULTIPLE VULNUS

EXCORIATA REGIO FACIALIS

DISUSUN OLEH :

Lia Ayu Wijaya G0005125Clarra Maria Maharsi Ayu H G0006060Rudi Setiawan G0006150Syarif Afif G0006160Sisilia Fitria P. G0007158Wahyu Agung Susilo G0007171Manggar Cithamartani G0007208

PEMBIMBING :dr. Dewi Haryanti, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2011

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Mayaran 03/02 Mayaran Tawangharjo Grobogan

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

No. RM : 01079017

Tanggal Masuk : 31 Juli 2011

Tanggal Periksa : 1 Agustus 2011

B. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada wajah setelah kecelakaan lalu lintas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih 8 jam SMRS saat mengendarai sepeda motor memakai

helm, pasien bertabrakan dengan dengan sepeda motor lain. Setelah

kejadian pasien mengeluh nyeri pada wajah dan rahang bawah, pingsan ±5

menit, mual (-), muntah (-), oleh penolong dibawa ke RSU Cepu, dipasang

infus, diinjeksi obat-obatan, dijahit luka pada wajah, rontgen kepala

dinyatakan patah pada tukang rahang bawah. Karena keterbatasan sarana

dan prasana pasien dirujuk ke RSUD Moewardi dengan diagnosa Fraktur

Mandibula.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

1

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat : (+) penisilin

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi : (+) ibu

Riwayat alergi obat : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

A : Bebas

B : Spontan, Thoracoabdominal, Rr : 20 x/mnt

C : T : 110/80, N : 82 x/mnt

D : GCS E4 V5 M6, Reflek cahaya (+/+), Pupil isokor (3mm/3mm)

E : t = 36.5 oC, Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan

cukup

Kulit : Warna sawo matang, turgor baik.

Kepala : Jejas (+) lihat status lokalis

Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+),

Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),

Hematom sub conjungtiva (+/+), Gerak bola mata

Normal, Visus tidak menurun

Hidung : Saddle nose (+), rhinorhea (+/+), deformitas (+)

Mulut : Maloklusi (+) openbite, diskontinuitas mukoalveoli

(+) antara gigi 1 dan 3, maksila goyang (+), gigi

2

tanggal (-), gigi goyang (+) 1 2 3

Telinga : Bentuk normal, bloody otorhea (-/-)

Leher : Trachea ditengah, simetris, pembesaran thyroid (-),

pembesaran KGB (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

Cor : Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I – II regular, Suara Tambahan (-)

Pulmo : Inspeksi : Retraksi (-/-), pengembangan dada

kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara

Tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-)

Ekstremitas :

oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

3

3. Status Lokalis Regio Mid Fasialis

I : Oedem (+), multiple vulnus excoriasi ukuran 7x5 cm, 1x1 cm, 2x1

cm, vulnus terhecting silk 3,0, pendataran malar +/+, elongasi (+)

P : Hipoestesi (-/+), maksila goyang (+)

4. Status Lokalis Regio Mentale

I : vulnus terhecting 6 simpul dengan silk 3,0

P : nyeri (+)

5. Status Lokalis Regio Siliaris (S)

I : vulnus terhecting 1 simpul dengan silk 3,0

P : nyeri (+)

III. ASSESMENT I

- Suspek fraktur mandibula

- Suspek fraktur maksila lefort II

- Multiple vulnus excoriated regio facialis terhecting

IV. PLANNING I

Diet Cair

Oral Hygiene

Infus D5 ½ 2000 cc /24 jam

Inj. Cefotaxim 1 gr / 12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Piracetam 3 gr / 8 jam

Cek darah lengkap

Rontgen Waters

4

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Lab darah lengkap (31 Juli 2011)

Hb : 11,4 g/dl

AE : 3,73 x 106/μl

Hct : 34,5 %

AL : 10,7 x 103/µl

AT : 259 x 103 /µl

Gol. Darah : O

PT : 14,5 detik

APTT : 27,6 detik

HBsAg : (-)

GDS : 87 mg/ dL

B. Foto Rontgen Waters

5

- Tampak fraktur os. Maxilla dextra et sinistra serta os. zygomaticus dextra et

sinistra

- Tampak perselubungan sinus maxillaris dextra et sinistra

- Concha nasalis dan septum nasal normal

Kesan : - Fraktur os. maxilla dan os.zygomaticus dextra et sinistra

- Hematosinus maxillaris dextra et sinistra

C. Foto Rontgen

KepalaAP

6

KESAN : Tampak adanya garis fraktur pada parasymphisis dextra et sinistra

dan mid mandibula

VI. ASSESMENT II - Fraktur Mandibula Segmental

- Fraktur Maksila Lefort II

- Multiple Vulnus Excoriated Regio Facialis

VII.PLANNING II

Diet Cair

Oral Hygiene

MRS Bangsal

Pro ORIF

Repair vulnus

7