STATUS PENDERITA KASUS PANJANG

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

1. IDENTITASNama: An. MFNama ayah: Tn. AG

Tempat dan tanggal lahir/Umur: 11 tahunUmur: 42 tahun

Jenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMA

Alamat: Link. Sondol 4/2 CitangkilPekerjaan Nama ibu: Buruh: Ny. M

Masuk RS: 5 Agustus 2014Umur: 42 tahun

No. CM: Pendidikan: SD

Tgl. Diperiksa: 7 Agustus 2014Pekerjaan: Ibu rumah tangga

1. ANAMNESISAutoanamnesis dan aloanamnesis1. Keluhan Utama: Mencret lebih dari 5x sejak 20 jam SMRS.2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima kali sejak 20 jam SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa mencret keluar terus menerus tanpa disadari dengan awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna kehijauan, mencret masih ada ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau amis, menyemprot, dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x, dan demam tinggi. Pasien terlihat lemah dan gelisah tetapi masih dapat meminta minum. BAK terakhir pagi hari, sedikit, dan berwarna pekat.Sebelum mengeluh mencret, pasien sempat makan bakso dan es teh manis di dekat sekolah bersama kakak pasien. Kakak pasien mengalami hal yang serupa tetapi sembuh dengan obat warung. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan kepala pusing, batuk, pilek, nyeri menelan,3. Riwayat Penyakit Dahulu:Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini tetapi sembuh dengan berobat ke Puskesmas.4. Riwayat Penyakit Keluarga:Kakak pasien mengalami hal yang sama dengan pasien tetapi sudah sembuh dengan obat warung.5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6. Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan:Merupakan kehamilan yang diinginkan. Usia kehamilan 39 minggu. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu, atau obat-obat disangkal. Ketuban pecah dini kurang lebih 10 hari. Riwayat persalinan:Pasien lahir spontan dibantu dukun beranak. Bayi lahir cukup bulan, berat lahir 3000 gr, panjang badan 48 cm. Riwayat pasca lahirTidak ada kelainan

7. Riwayat Makanan: Pasien mendapat ASI sampai 2 tahun. Bubur susu mulai diberikan pada usia 6 bulan, bubur nasi pada usia 8-9 bulan. Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nasfu makan pasien baik. Frekuensi makan 4x sehari sebanyak 1 piring dengan lauk telur, ikan, sayur secara bergantian. Pasien suka makan buah-buahan dan minum susu bila ada. Pasien jarang diberikan makan daging karena kondisi ekonomi yang kurang. Semenjak sakit pasien menjadi tidak nafsu makan, sehari hanya bisa makan 5 sendok makan saja.Kesan: kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.

8. Perkembangan:UsiaMotorik kasarMotorik halusBicaraSosial

4 bulan

6 bulan

9 bulan

12 bulan

2 tahunMengangkat kepala tegak ketika tengkurap.

Bolak-balik telungkup ke telentang.

Merambat

Berdiri dan berjalan sambil berpegangan

Naik tangga dan berlari-lariMeraih benda

Menggenggam mainan

Meraih benda-benda kecil

Menyusun benda-benda (balok)

Mencoret-coret pensil pada kertasMengoceh

Menirukan bunyi-bunyian

Mengucapkan Ma.. ma..

Meniru kata-kata sederhana

Mengucapkan 3 6 kata yang berartiBereaksi terhadap suara

Bereaksi terhadap gambar atau mainan menarik

Bermain cilukba dan tepuk tangan

Takut pada orang yang belum dikenal

Belajar makan minum sendiri

9. Imunisasi: semua di Posyandu BCG: 1x, usia 1 bulan DPT: 3x, usia 2, 3, 4 bulan Polio: Polio, usia 2, 3, 4 bulan Campak: 1x, usia 9 bulan Hepatitis B: 1x, usia 0 bulan Ulangan / booster : - Imunisasi lain : -

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi:Ayah pasien berpenghasilan Rp 500.000 - Rp 2.500.000 (tidak tentu) yang bekerja sebagai buruh dan kerja sampingan bila ada yang meminta tolong, sedangkan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Lingkungan:Pasien tinggal bersama kedua orang tua serta adik dan kakaknya di kawasan yang penduduknya padat. Tempat tinggal pasien berukuran kurang lebih 85 m2 beratap genteng, dinding tembok, lantai keramik, dengan 4 kamar tidur yang berjendela dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di dalam rumah. Penerangan dengan listrik. Air berasal dari air sumur.

1. PEMERIKSAAN FISIS:1. Pemeriksaan Umum:1. Kesan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukup.Frekuensi napas: 20x/ menitSuhu : 370 CelsiusTekanan darah: 110/70mmHg4. Status Gizi:Klinis: edema (-), tampak kurus (-)Antropometris:Berat Badan (BB): 35kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 135cmLingkar kepala : 52,5cmLingkar lengan atas : 23cm BB/U: 35/36 x 100% = 97,2%TB/U: 140/143,5 x 100% = 94,07%BB/TB: 35/33 x 100% = 106,6 %BMI: 35/(1,4)2 = 17,85Simpulan status gizi: status gizi baik1. Pemeriksaan Khusus1. Kulit: sianosis (-), ikterik (-)2. Kepala: deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut3. Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+), sedikit cekung.4. Leher: tidak ada pembesaran KGB5. Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)6. Hidung: bentuk nornal, simetris, sekret (-)7. Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)8. Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-), stomatitis (+)9. Dada: simetris dalam keadaan statis dan dinamisa. JantungInspeksi: tidak terlihat iktus kordisPalpasi: teraba iktus kordis pada ICS 5 linea midclavicula sinistra, tidak teraba thrill.Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstra Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistraAuskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

b. ParuKananKiri

Depan :

InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikular, ronki (-), mengi (-)Vesikular, ronki (-), mengi (-)

KananKiri

Belakang :

InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-)Vesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-)

10. AbdomenInspeksi: datar, simetrisAuskultasi: bising usus (+)Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor < 2 detik, masa (-), nyeri tekan epigastrium.Perkusi: timpani di ke-4 kuadran abdomen11. Ekstremitas:TungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanNormalNormalNormalnormal

TrofiHipotrofiHipotrofi--

TonusBaikBaikBaikBaik

Kekuatan5555

Klonus----

Refleks FisiologisNormalNormalNormalNormal

Refleks Patologis--

SensibilitasBaikBaikBaikBaik

12. Anogenital Perkembangan pubertas: Pria: Aksila: A1 Testis: G2 Rambut pubis: P1

IV. DATA LABORATORIUMPemeriksaan5-8-20147-8-2014

GDS (mg/dl)105-

Hb (g/dl)13,714,8

Ht (43,5%)41,443,5

Trombosit173.000175.000

Leukosit (uL)5.2003.780

V. RINGKASAN DATA DASARSeorang anak laki-laki usia 11 tahun datang dengan keluhan mencret lebih dari lima kali sejak 20 jam SMRS. Mencret keluar terus menerus tanpa disadari dengan awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna kehijauan, mencret masih ada ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau busuk, menyemprot, dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x, dan demam tinggi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan stomatitis, lain-lain dalam batas normal.PEMERIKSAAN PENUNJANGDidapatkan hasil leukopenia

1. DIAGNOSIS KERJADiare akut dehidrasi sedang dengan perbaikan dan stomatitis

1. DIAGNOSIS BANDING -

VIII. RENCANA PENGELOLAAN1. Rencana Pemeriksaan Pemeriksaan feses lengkapCek elektrolit1. Rencana Pengobatan dan diit1. MedikamentosaIVFD Kaen 3B 20 tpmInjeksi ranitidin 2 x 35 mgZinc tab 1 x 20 mgSanorine mouthrinse 2 x 10 ml (1-2 menit)

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)Kebutuhan cairan:BB = 36kg20 kg pertama 1500 ml16 kg sisanya 400 mlTotal: 1900Tetesan infus (1900 x 15) / (24 x 60) = 20 tpmKebutuhan kalori: 1900 kaloriDiit makanan lunak dan rendah serat.

B. Rencana PemantauanCek tanda-tanda kegagalan upaya rehidrasi oralCek tanda-tanda perbaikan

C. Rencana Edukasi1. Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk tidak memberikan makanan yang pedas dan yang tinggi serat seperti sayur dan buah selama anak masih mencret.2. Memberitahukan orang tua untuk memberikan pasien minum yang banyak.3. Mengedukasikan kepada pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum makan.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

FOLLOW UP

6-8-20147-8-14

SDemam (+), muntah (-), BAB mencret 8x, (-) ampas, lendir