PRESENT ASI KASUS ILMU PENYAKI T DALAM Demam Ber dar ah Dengue

Oleh : Dahvia Nursriyanti 110.2008.320 Pembimbing : dr. Nugroho Budi Santoso sp. PD

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar ReboPeriode 30 April 2012- 14 Juli 2012

I.

Identitas Pasien Nama Umur Status Alamat Pekerjaan Tanggal masuk bangsal Tanggal pemeriksaan : Nn. N : 18 tahun : belum menikah : Jl. Ciracas : karyawati di Telkom : 2 Mei 2012 : 2 Mei 2012

II. Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan utama Keluhan tambahan III. Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar ibunya pada tanggal 2 Mei 2012 pukul 16.00 WIB dengan keluhan demam tinggi sudah 4 hari. OS juga mengeluh merasa mual dan muntah. Biasanya mual dan muntah timbul setelah makan. Tidak ada mimisan dan gusi berdarah. Pasien juga mengeluh diare sudah 2 hari, badannya lemas dan kepalanya juga pusing. Pasien merasakan nyeri di bagian ulu hatinya saat ditekan ataupun tidak ditekan. Pasien tidak punya riwayat sakit magh, diabetes, dan hipertensi. IV. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit seperti ini disangkal. Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama disangkal. V. Riwayat Penyakit keluarga Riwayat DM disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal. VI. Habitualis Suka telat makan karena bekerja. : demam tinggi sudah 4 hari, mual, muntah : diare sudah 2 hari, lemas, pusing

VII.Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan Darah Laju Nadi Laju Napas Suhu Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Kulit Kepala Mata Mulut Leher Thorax : a. Paru I P P A b. : gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, : kedua lapang paru sonor : tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan/lepas : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: Compos mentis : 90/50 mmHg : 90 X/menit : 22 X/menit : 40oC : cukup :::: lembab. : normocephal. : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. : mukosa normal, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis, lidah putih di tengah. : tidak teraba pembesaran KGB, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

Jantung I P P A : Ictus cordis tidak terlihat : tidak dilakukan : tidak dilakukan : reguler BJ 1-2 normal, murmur -, gallop -

c.

Abdomen I P P A : tampak datar, gerakan statis dinamis : supel, nyeri tekan +, undulasi -, nyeri ketok : tidak dilakukan : bising usus +

Ekstremitas

: akral hangat, seluruh kulit lembab, edema -/-

VIII. Pemeriksaan penunjang LaboratoriumPEMERIKSAAN

:3 Mei (06.00) 3 Mei (17.00) 4 Mei (06.00) & (17.00) 5 mei (05.00) 6 mei (05.00) 7 mei (06.00)NORMAL

2 Mei

Hematologi : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Fungsi Hati : SGPT SGOT Widal 2 Mei 2012 S. typhi S. paratyphi A S. paratyphi B S. paratyphi C 10.8 33 % 2900 47.000 10.0 31 % 2.860 42.000 10.6 34% 2.510 33.000 10.4 9.7 33% 30 % 3.010 3940 40.00030.000

9.2 28% 2.93038.000

9.6 28% 2.87063.000

9.4 27% 2980101.000

13,2 17,3 gr/dl 40 52 % 38.000 10.600 /uL 150.000 440.000/uL

-

78 184

-

-

152 228

-

-

0 50 U/l 0 50 U/l

Titer O Titer H negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif

IX. Resume : Nn. N datang ke IGD RSUD Pasar Rebo sore hari tanggal 2 mei 2012 ditemani ibu dan adiknya. Os datang dengan keluhan utama panas tinggi sejak 4 hari yang lalu, mual dan muntah. Os juga mengeluhkan sudah diare 2 hari, pusing dan lemas. Tidak ada riwayat

hipertensi, DM, dan sakit magh. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan widal. X. Diagnosis : DHF XI. Terapi IVFD Asering 1 kolf / 8jam Injeksi Ranitidine 1 ampul extra dilanjutkan 2 X 1 ampul Paracetamol 3 X 1 Monitor TTV dan tanda-tanda perdarahan Cek H2TL tiap 24 jam

FOLLOW UP PASIEN

04.05.2012 S O : demam +, mual +, muntah +, nyeri kepala +, nyeri ulu hati +, lemas. : TD = 110/60 mmHg, N = 116 x/menit, T = 37oC, R = 20 x/menit. Tho : vesikuler, BJ I-II reguler, normal, Wh -, Rh Abd : NT ulu hati +, BU + Ext : akral hangat, edema A P : DHF : gelofusin : RA (1:3)/6 jam Inj. Cendantron 2x1 (siang & sore) Sistenol 3x1 (pagi, siang, sore)

05.05.2012 S O : demam +, mual +, muntah +, nyeri kepala +, nyeri ulu hati +, lemas. : TD = 110/70 mmHg, N = 104 x/menit, T = 37.3oC, R = 24 x/menit. Tho : vesikuler, BJ I-II reguler, normal, Wh -, Rh Abd : NT ulu hati +, BU + Ext : akral hangat, edema A P : DHF : gelofusin : RA (1:3)/6 jam

Heparin Inj. Cendantron 2x1

06.05.2012 S O : demam -, mual -, muntah -, nyeri kepala -, nyeri ulu hati +, lemas. : TD = 120/80 mmHg, N = 92 x/menit, T = 36.6oC, R = 24 x/menit. Tho : vesikuler, BJ I-II reguler, normal, Wh -, Rh Abd : NT ulu hati +, BU + Ext : akral hangat, edema A P : DHF : gelofusin : RA (1:3)/6 jam Inj. Cendantron 2x1

07.05.2012 S O : demam -, mual -, muntah -, nyeri kepala -, nyeri ulu hati -, lemas. : TD = 120/80 mmHg, N = 100 x/menit, T = 36.2oC, R = 24 x/menit. Tho : vesikuler, BJ I-II reguler, normal, Wh -, Rh Abd : NT ulu hati -, BU + Ext : akral hangat, edema

A P

: DHF : gelofusin : RA (1:3)/6 jam Inj. Cendantron 2x1

08.05.2012 Pasien pulang.

SARI PUSTAKA

DEMAM BERDARAH DENGUE

Definisi Demam berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang masuk ke peredaran darah manusia melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, misalnya Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Etiologi Penyakit Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam group arboviruses (virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk asthropod). Penyakit demam berdarah dengue ditularkan oleh nyamik Aedes Aegypti yang banyak ditemukan dan hampir selalu menggigit di dalam rumah pada waktu siang hari (Sumarmo, 1998). Derajat Penyakit Menurut WHO (1997) Derajat I : demam disertai gejala tidak khas + uji turniket (+) Derajat II : derajat I + perdarahan spontan di kulit /perdarahan lain Derajat III : didapat kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan elmah serta penurunan tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau

kurang), sianosis di sekitar mulut, akral dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Derajat IV : syok berat (profound shock) yaitu nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Cara Penularan Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Flavivirus (Arbovirus) dari 4 serotipe (1,2,3 & 4) dibawa nyamuk Aedes aegypti yang bersifat: Sangat domestik, menggigit pada pagi, siang & sore hari (sekolah, pasar dll) & menggigit berulangulang, jentiknya berkembang di air jernih/air hujan, jarak terbang rata-rata 40100 m., suhu udara optimal 28 29C. Di hutan virus DHF juga dapat dibawa oleh A. albopictus. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya, namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul. Peningkatan dan Penyebaran Kasus DBD Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu : (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana & tidak terkendali,

(3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi.

Gejala Klinis Demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan di bawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam beratringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok. Menurut WHO i. Demam : diawali dengan demam tinggi mendadak, kontinu, bifasik, berlangsung 2-7 hari, naik-turun tidak mempan dengan antipiretik. Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun perlu hati-hati karena dapat sebagai tanda awal syok. Fase kritis ialah hari ke 3-5.

ii.

Terdapat manifestasi perdarahan Uji turniket positif berarti fragilitas kapiler meningkat. Hal ini juga dapat dijumpai pada campak, demam chikungunya, tifoid, dll. Dinyatakan positif bila terdapat > 10

petekie dalam diameter 2,8 cm (1 inchi persegi) di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti. Petekie, Ekimosis, Epistaksis, Perdarahan gusi, Melena, Hematemesis iii. Hepatomegali : Umumnya bervariasi. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeri tekan pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan. iv. Kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi ( 20mmHg), hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), akral dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Pemeriksaan Laboratorium Trombositopeni dan hemokonsentrasi selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/l biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan padasaat sebelum suhu turun atau syok. Diagnosis DBD menurut kriteria WHO 1997 i. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. ii. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. iii. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Diagnosis Banding Infeksi virus chikungunya, demam tifoid, leptospirosis dan malaria.

Strategi Pengobatan Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma dapat mengakibatkan syok, anoksia, dan kematian. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma dan penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok, Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris) ke fase penurunan suhu (fase afebris) yang biasanya terjadi pada hari III sampai V. Pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan kewaspadaan. Adanya perembesan plasma dan perdarahan dapat diwaspadai dengan pengawasan klinis dan pemantauan kadar hematokrit dan jumlah trombosit. Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Pemberian cairan plasma, pengganti plasma, tranfusi darah, dan obat-obat lain dilakukan atas indikasi yang tepat. Penatalaksanaan DBD 1. Tirah baring, selama masih demam. 2. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. 3. Untuk menurunkan suhu menjadi < 39C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. 4. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

5. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen.

Pencegahan Pemberantasan vektornya Fogging: Malathion Kerja-sama dengan masyrakat untuk eliminasi tempat-tempat seperti kaleng & ban bekas dimana larvae (jentik) berkembang, Abate/temephos di bak-bak untuk mematikan larvae. Bak mandi, tempayan & tempat penampunan air dikuras seminggu sekali perkembangan telur menjadi nyamuk 7-10 hari.) Tidur dilindungi mosquito net yang diobati

Komplikasi

Perdarahan luas Syok (rejatan) Pleural Effusion Penurunan kesadaran

REFERENSI 1. Sudoyo, Aru W. 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Bhirowo, dkk. 2008. Art Of Therapy. Yogyakarta. Pustaka Cendekia Press Yogyakarta. 2. 3. PB PAPDI. Panduan Pelayanan Medik. 2008. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.PB PAPDI. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM. 2006. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.