Anamnesa • Diagnosis• Jaundice (73% pada reseksi patent dan 80% dari yang tidak diresksi(71% secara

total))• Penurunan berat badan secara progressif (61%)• Sakit perut ( biasanya tumpul, berada di midepigastric atau hipokondria kanan) dan

Sakit pada daerah belakang Biasanya tanda stadium lanjut) (46%)• Pruritus yg diasosiasikan dengan jaundice (13-38%)• Dyspepsia dan muntah (muncul jika terjadi obstruksi duodenal dan outlet gastric)• Kehilangan rasa lapar• Diare bisa terjadi pada tumor ini karena absentnya lipase di dalam perut karena

terobstruksinya saluran pancreas• Pendarahan gastrointestinal terjadi pada 5% pada resected pasien da 22% pada

pasien unresected• Pankreatitis akut lebih sering pada lesi unrescted (28%) dibandingkan yang resected

(2%)

Pemeriksaan Fisik• Adanya Courvoisier sign (kantung empedu yang teraba), jaundice

yang tidak sakit diasosiasikan dengan vesika urinaria yang teraba , Tidak yang ddisebabkan karena neoplasma, jaundice obstruktif karena batu menyebabkan luka pada vesika urinaria , sebelum terjadinya distensi

• Demam bisa muncul pada Cholangitis ascending• Hepatomegaly• Sangat jarang pasien muncul dengan tanda pakreatitis akut atau

migratory thrombophlebitis• Masa epigastrik yang terfiksasi dan teraba atau adanya nodul

supraclavicular tandanya stadium lanjut dan ketidak mungkinan untuk di operasi

Pemeriksaan Lab

• Test anemia untuk pendarahan dari masa ampular. • Test untuk hyperbilirubinemia (tipe konjugatif)• Test untuk kenaikan alkaline phosphate• Serum alanine aminotransferase (ALT) and aspartate

aminotransferase (AST) meningkat • Juga dapat terjadi peningkatan serum amylase pada

30% penderita • Perubahan pada koagulasi darah. • Urinalisis mungkin menunjukkan pigment bile. • Absentnya urobilinogen menunjukkan obstruktif total.

Tujuan dari berbagai metode diagnosis untuk menilai stadium adalah memberikan informasi mengenai:

• Ukuran Tumor dan lokasi • Keberadaan metastasis ke daerah hepatic peritoneal

dan asites• Adanya Tumor extrahepatik • Keberadaan metastasis jaringan limfe terutama

peripancreatic, periportal atau celiac• Terkenanya vascularisasi•

StagingStadium Tumor :Pt

Tx Tumor Primer tidak bisa dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapatnya tumor primer

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor terbataskan hanya sampai ampulla of Vater (tidak melebihi sphincter of Oddi)

T2 Tumor menginvasi dinding duodenum

T3 Tumor menginvasi pancreas

T4 Tumor menginvasi jaringan perpancreatic dan organ lain

Jaringan limfe regional

Nx Jaringan limfe regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis jaringan limfe regional

N1 Ada metastasis jaringan limfe regional

Metastasis

Mx Metastase jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Ada metastase jaringan jauh

Pengelompokkan dari periampullary carcinoma• Stage 1 – T1 N0 M0• Stage 2 - T2 N0 M0, T3 N0 M0• Stage 3 - T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0• Stage 4 - T4 semua N dan semua M, semua T

dan semua N dengan M1

Marvin mengusulkan system 4 stadium:• Stadium 1 – tumor vegetative terbatasi sampai

epithelium, tanpa mengenai sphincter Oddi• Stadium 2 - Tumor terlokalisir di duodenum

submucosa tanpa mengenai duodenal muscularis propia tapi bisa mungkin mengenai sphincter Oddi

• Stadium 3 - Tumor mengenai duodenal muscularis propia

• Stadium 4 – Tumor mengenai area periduodenal area atau pancreas, dengan penyebaran jaringan limfe distal ataupun proximal

Tatalaksana

• Operasi reseksi pada carcinoma ampular • Nilai kesembuhan tertinggi didapatkan jika Tumor

terlokalisir di region ampular dan reseksi total dilaksanakan (T0).

• Pancreaticoduodenectomy (whipple) adalah prosedur standar

• Assessment extensive preoperative dari cardiac, pernapasan, renal, dan fungsi cerebral, musti dilaksanakan pada pasien usia lanjut atau yang memiliki keadaan komorbid.

Preoperatif termasuk :• Assessment dari keadaan gizi dan supplementasi ketika

perlu• Antibiotic standar mungkin bisa dipertimbangkan , tetapi

tidak perlu pada pasien Pancreaticoduodenectomy• Assessment dari keadaan koagulasi dan koreksi dari

penurunan waktu prothrombin dengan pemberian vitamin K pada pasien dengan jaundice tingkat lanjut

• Koreksi cairan dan elektrolit• Assessment dari keadaan kardiak, renal, dan status

pulmonary

Intraoperatif termasuk :• Assessment laparoskopi dilakukan untuk metastatis peritoneal, hepatic

dan daerah sekitar termasuk vascular dan limfatik yang luas• Pada intraoperatif, transduodenal FNA atau biopsy adalah metode

pathologis untuk menkonfirmasi diagnosis • Kemampuan untuk reseksi mungkin saja bisa jadi phenomenon

subjective berdasarkan kemampuan dan pengalaman ahli bedah• Kemampuan untuk mereseksi tumor primer ditentukan dengan dengan

mengerrakan kepala pankreas ( Kocher maneuver), membuka lesser sac, dan mengeluarkan dan menginspeksi pertemuan dari vena lien dan vena superior mesenteric . keterlibatan vena portal retropancreatic bukanlah kontraindikasi luas, karena segment dari vena porta ini mungkin direseksi en bloc adan rekonstruksi dari vena dilakukan

• Metatasis ke hepar, implant serosa, asites, adanya invasi kelenjar getah bening merupakan kontraindikasi dari operasi reseksi

• Fungsi dari terapi adjuvant masih controversial. Penggunaan radioterapi untuk tumor resiko tinggi dibandingkan dengan yang hanya operasi saja, grup radioterapi menunjukkan hasil yang lebih baik terhadap control lokoregional, tetapi keuntungan dalam survival rate masih dipertimbangkan