PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN (PKD)Pembimbing : dr Ika SpSBagus Kusuma Wardhana1111103000032

IDENTITASNama: Tn A N (01359947)Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 45 tahun 9 bulanPekerjaan: Pengemudi kendaraan umum Agama: IslamStatus Perkawinan: KawinAlamat: Jl H Kamang Bawah RT/RW 01/10, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan, DKI Jakarta Pendidikan : Tamat akademik / universitas Masuk RS: 11-04-2015Pengambilan Data: 14-04-2015

KELUHAN UTAMAPingsan selama 90 menit setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 9 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

9 jam SMRS (11/4/2015) :Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat menyebrang jalan rayaPasien tidak mengetahui proses kejadian kecelakaan lalu lintasPasien saat itu pingsanKemudian pasien dibawa ke klinik lalu dijahit luka di dahi sebelah kiriPasien mulai sadar setelah pingsan 90 menitLalu pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati

Saat sampai di IGD RSUP Fatmawati :Nyeri kepala (+) disertai pusing berputar terutama saat pindah posisiMuntah 3x, muntah yang pertama bercampur darahLeher dan lengan kanan terasa nyeriLeher tidak bisa digerakkanTidak ada kelemahan pada ekstremitas kanan maupun kiri. Selama 1 hari pasien mengeluh tidak bisa BAK, kandung kemih terasa penuh dan sakit kemudian dipasang cateterPada saat rawat inap (14/4/2015) :Pusing berputar (+) saat pindah posisimuntah (-)Nyeri pada leher dan lengan kanan membaikdada sebelah kiri terasa sakit saat pasien berubah posisi menjadi miring

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak memiliki riwayat HipertensiDMPenyakit jantungMengaku memiliki riwayat kolesterol tinggiBeberapa tahun yang lalu pasien pernah mengalami suara menjadi cadel tiba-tiba namun kembali normal lagi dalam 2 hari

RIWAYAT KEBIASAANPasien mengaku tidak merokokJarang olahraga, jogging 1 bulan sekaliSering konsumsi makanan berlemak tinggiJarang konsumsi buah dan sayur

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAyah pasien memiliki riwayat hipertensi (+)DM disangkalStroke disangkalAlergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : Compos Mentis

Tanda VitalTekanan darah : Kanan 130/80 mmHg Kiri 130/80 mmHgNadi : 85 x/menitSuhu: 37,0oCNapas: 19 x/menit

BB: 62 kgTB: 168 cmBMI: 21,97 kg/m2 (normal)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan LokalTraumata stigmata: battle sign (-)raccoon eye (-)vulnus laseratum dahi kiri 5 cm + jahitanvulnus ekskoriatum pipi kiri 7 x 4 cm dan dahi kiri 6 cm Pulsasi arteri carotis: Reguler, equal kanan-kiriPerdarahan perifer: Capillary Refill Time < 2 detikKGB: Tidak teraba pembesaran.Columna vertebralis: Lurus di tengah.

Pemeriksaan KepalaMata: Konjungtiva anemis -/-, perdarahan subkonjungtiva -/-, sklera ikterik -/- Hidung: Deviasi septum (-/-), sekret -/- Mulut: lidah normoglossi , mukosa mulut lembab Tenggorok: Faring hiperemis (-), post nasal drip (-)Telinga : normotia +/+, darah -/-, serumen +/+ minimal

Pemeriksaan LeherJVP: 5+1 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistraPerkusi: Batas kanan: ICS IV parasternal dekstra.Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri: ICS V midclavicula line sinistra 1 jari lateral Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, nyeri tekan toraks kiri (+) Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Vesicular +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Abdomen:Inspeksi: Terlihat Buncit Auskultasi: Bising usus + normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)Perkusi: Timpani di seluruh regio abdomenPemeriksaan Ekstremitas:Atas: Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detikBawah: Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGISGCS: E4M6V5 (15) Compos Mentis

Tanda Rangsang MeningealKaku kudukTidak dapat dilakukan Brudzinski ITidak dapat dilakukanKerniq> 135o / > 135oBrudzinski II-/-Laseq> 70o / > 70o

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSARAF KRANIALN I: Normosmia / hiposmia (TVD)N II: Acies visus : 4/60 / 4/60 (terbatas ruangan)Visus campus: normal +/+Buta warna : Tidak dilakukanFunduskopi : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSARAF KRANIALKesan nistagmus horizontal kanan

N III, IV, VIKananKiriKedudukan bola mataortoposisiortoposisiPergerakan bola matabaik ke segala arahbaik ke segala arahEksoftalmus--Nistagmushorizontal kananPupil3 mm3 mmBentukbulatbulatRCL++RCTL++Akomodasi++

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSARAF KRANIAL

N VKananKiriMOTORIKNormalNormalSENSORIKOpthamikNormalNormalMaksilaNormalNormalMandibulaNormalNormal

N VIIKananKiriMOTORIK Orbitofrontalnormalnormal OrbicularisnormalnormalPengecapan lidahnormal

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSARAF KRANIALKesan nistagmus horizontal kanan

N VIIIKananKiriVESTIBULAR Vertigo+ NistagmusHorizontal kananKOKLEAR Rinne(-) TVD(-) TVD WeberTidak ada lateralisasi

N IX, XKananKiriArkus faringSimestrisUvulaDitengahRefleks muntah++

PEMERIKSAAN NEUROLOGISSARAF KRANIAL

N XIKananKiriMengangkat bahunormalnormalMenolehnormalnormal

N XIIKananKiriLidah statis (didalam)tidak ada deviasiPenjuluran lidahtidak ada deviasiFasikulasi-Atrofi-Tremor-

PEMERIKSAAN NEUROLOGISMotorik

Trofi: eutrofi/eutrofiTonus: normotonus/normotonus

Gerakan involunter :Tremor: -Khorea: -Atetose: -Mioklonik : -Tics: -

SensorikProprioseptif: normal/normalEksteroseptif: normal/normal

5555555555555555

PEMERIKSAAN NEUROLOGISFungsi cerebellar dan koordinasiAtaxia: Tidak dilakukanTes romberg: Tidak dilakukanDisdiadokokinesia: Tidak dilakukanJari - jari: Tidak dilakukanJari - hidung: Tidak dilakukan

Fungsi luhurAstereognosia: -Apraksia: -Afasia: -

PEMERIKSAAN NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGISBisep+4/+4Trisep+3/+3Brakioradialis+3/+3Patella+2/+2Archilles+2/+2

PEMERIKSAAN NEUROLOGISREFLEKS PATOLOGISBabinski -/-Chaddok -/-Gonda -/- Ophenheim -/-Gordon -/-Schafer -/-Hoffman Trommer-/-Klonus lutut-/-Klonus tumit-/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGISFungsi OtonomMiksi: normalDefekasi: baikSekresi keringat: normalKeadaan PsikisIntelegensia: baikTanda regresi : -Demensia : -

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAANHASILNORMALHEMATOLOGIHemoglobin13,8 g/dL13,2-17,3 g/dLHematokrit42 %33-45 %Leukosit19,1 ribu/ul5-10 ribu/ulTrombosit308 ribu/ul150-440 ribu/ulEritrosit4,96 juta/ul4,4-5,9 juta/ul

LED53 mm0,0 - 10,0

VER84,3 fl80-100 flHER27,9 pg26-34 pgKHER33,1 g/dl32-36 g/dlRDW12,6 %11,5-14,5 %

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAANHASILNORMALFUNGSI HATISGOT79 U/I0-34 U/ISGPT109 U/I0-40 U/IFUNGSI GINJALUreum darah30 mg/dl20-40 mg/dlKreatinin darah0,7 mg/dl0,6-1,5 mg/dlAsam Urat darah4,7 mg/dl< 7 mg/dlELEKTROLITNatrium (darah)141 mmol/l135-147 mmol/lKalium (darah)3,63 mmol/l3,1-5,1 mmol/lKlorida (darah)107 mmol/l95-108 mmol/lSERO-IMUNOLOGIGolongan darahA / Rh +

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAANHASILNORMALDIABETESGula darah sewaktu104 mg/dl70-140 mg/dlGlukosa darah puasa85 mg/dl80-100 mg/dlGlukosa darah 2 jam PP133 mg/dl80-145 mg/dlLEMAKTrigliserida65 mg/dl< 150 mg/dlKolesterol total243 mg/dl< 200 mg/dlKolesterol HDL54 mg/dl28-63 mg/dlKolesterol LDL direk220 mg/dl< 130 mg/dl

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAANHASILNORMALURINALISAEpitel+Leukosit10-15 LPB0-5 LPBEritrosit5-10 LPB0-2 LPBSilinder- / LPK-Kristal--Bakteri+-

SchedelKesan :Tidak tampak jelas fraktur tulang-tulang kraniofasial pada radiografi konvensional

CT SCAN KEPALA Kesan :- infark kronis di kapsula interna crus anterior kiri - ganglia basal kiri- tidak tampak lesi perdarahan intrakranial saat ini- tulang-tulang kraniovasial yang tervisualisasi intak- sinusitis etmoidalis kanan

Foto Cervikal AP/LAT Kesan :Tidak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebra servikalis yang tervisualisasi pada radiografi konvensional

RONTGEN TORAKSKesan :- Paru dan jantung DBN- Tulang-tulang dinding dada yang tervisualisasi kesan intak

Foto HumerusKesan :Tidak tampak fraktur maupun subluksasi/dislokasi pada radiografi humerus kanan

RESUMELaki-laki usia 45 tahun mengalami penurunan kesadaran selama 90 menit setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 9 jam SMRS. Setelah sadar di IGD Fatmawati pasien tidak ingat kejadian kecelakaan tersebut. Namun pasien masih ingat orang-orang yang mengantarnya di IGD. Saat di IGD pasien mengeluh nyeri kepala disertai pusing berputar, nyeri leher, dan nyeri lengan kanan. Serta muntah 3x, muntah yang pertama bercampur dengan darah.Pasien tidak bisa BAK dan mengeluh penuh serta sakit pada kandung kemih kemudian dipasang cateterSaat ini keluhan pasien nyeri kepala, leher, dan lengan kanan sudah membaik. Pusing berputar masih muncul saat perubahan posisi.Pasien memiliki riwayat cadel tiba-tiba namun kembali normal dalam 2 hari

RESUMETanda VitalTekanan darah : Kanan 130/80 mmHg Kiri 130/80 mmHgNadi : 85 x/menitSuhu: 37,0oCNapas: 19 x/menit

Pemeriksaan Fisik Neurologis ditemukanGCS 15motorik

Kesan nistagmus horizontal kananrefleks fisiologis lengan kanan maupun kiri meningkat (hiperrefleks)

5555555555555555

RESUMEPemeriksaan LabLeukositosis 19,1 ribu/ulLED 53 mmSGOT 79 U/lSGPT 109 U/lKolesterol total 243 mg/dlKolesterol LDL direk 220 mg/dlUrinalisa (+) --> (epitel, leukosit, eritrosit, bakteri)

CT Scan Kepala - infark kronis di kapsula interna crus anterior kiri - ganglia basal kiri- tidak tampak lesi perdarahan intrakranial saat ini- tulang-tulang kraniovasial yang tervisualisasi intak- sinusitis etmoidalis kanan

Foto cervical, humerus, schedeltidak tampak fraktur

DIAGNOSISDiagnosis Klinisriwayat penurunan kesadaranamnesia retrogatcefalgiariwayat muntah proyektilleukositosisnistagmus horizontal kananDiagnosis TopisSubkorteksDiagnosis EtiologiTraumaDiagnosis Patologiinfark kronis di kapsula interna crus anterior kiri - ganglia basal kirisinusitis etmoidalis kananDiagnosa KerjaContusio cerebriCefalgiaVertigo post trauma kapitisDislipidemiaISKSinusitis etmoidalis dextraCVD stroke iskemik lama

TATALAKSANA

- Ketorolac 2 x 30 mg/hari IV- Ranitidine 2 x 50 mg/hari IV- Cefadroxil 3 x 500 mg/hari PO- Betahistin 2 x 24 mg/hari PO- Atorvastatin 2 x 40 mg/hari PO- NaCl 0,9% 500 cc + tramadol 1 amp /12 jam IV

TATALAKSANABedrestTidur kepala elevasi 30oEdukasi kurangi konsumsi makanan tinggi lemak, perbanyak buah dan sayuran

PROGNOSISad vitam: bonamad fungsional: dubia at bonamad sanationam: bonam

TERIMA KASIH

http://www.cdc.gov/ncipc/tbi/causes.htm.

PATOLOGIKomosio serebriKontusio serebriLaserasi serebri

LOKASI NYERILesi difus jaringan otakLesi kerusakan vaskular otakLesi fokalKontusio dan laserasi serebriHematoma intrakranialHematoma ekstradural (hematoma epidural) EDHHematoma subdural/ SDHHematoma IntraduralHematoma subarakhnoid / SAHHematoma intraserebralHematoma intraserebelarHematoma intraventrikular

Diagnosis pasca perawatan Minimal (simple head injury) Trauma kapitis ringan Trauma kapitis sedang Trauma kapitis berat GCS1513-1512-9< 9Penurunan kesadaran-< 30 menit> 30 menit> 24 jamAmnesia pasca trauma-< 1 jam1-24 jam> 7 hariDefisit neurologis- -+ + Lesi operatif intrakranial--++CT scannormalnormalabnormalabnormalIndikasi rawat 2 x 24 jam> 48 jam> 48 jam

Komosio serebriKontusio serebriPingsan 10 menitPenyertamuntah, sakit kepalakejangAmnesia++Defisit neurologis-+Foto kepala dan CT scanfraktur ?perdarahan ?edema otak ?

Hematom EpiduralHematom SubduralHematom IntraserebriPerdarahan subaraknoid traumatikKeteranganPerdarahan antara tabula interna-duramaterHematom masifPecahnya a. Meningea media atau sinus cavernosumPerdarahan antara duramater-araknoidRobeknya bridging veinAkut (interval lucid 0-5 hari)Subakut (interval lucid 5 hari - beberapa minggu)Kronik (interval lucid > 3 bulan)Perdarahan parenkim otakPecahnya arteri intraserebri mono atau multiplePerdarahan diantara araknoid-piamaterTanda diagnostik klinikInterval lucid (+)Kesadaran makin menurun- late hemiparese kontralateral- pupil anisokor- babinski (+) kontralateral- fraktur temporal- sakit kepala- kesadaran menurun (+) atau (-)- CT scan otak hiperdens antara dura-araknoid seperti bulan sabit- gejala UMN- kaku kuduk (+)- nyeri kepala- bisa terdapat gangguan kesadaran- CT scan otak ruang subaraknoid hiperdens

Indikasi Rawat InapPenurunan kesadaranDisorientasiAdanya defisit neurologiAdanya muntah dan nyeri kepalaFraktur basis kraniiTempat tinggal diluar kotaTidak ada yang bisa mengawasi pasien dengan baik selama dirumah jika dicurigai adanya perubahan kesadaran, pasien dibawa kembali ke RS.