Presentan :Diana ArwatiPembimbing: dr Tahono, SpPK(K)

PPDS PATOLOGI KLINIKFK UNS RS.DR MOEWARDI SURAKARTA

2011

NO TUGAS KIMIA SERO SEKRESI&EKRESI

HEMA

1 METODE 1 18 DES 2010

2 METODE 2 23 DES 2010

3 METODE 23MARET 2011

4 METODE 23 MEI 2011

5 METODE 3 AGUSTUS 2011

HEMOSTASIS:

Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahansecara spontan

Kegagalan hemostasis dapat menimbulkan :

• Perdarahan.

• Kegagalan mempertahankan darah dalam keadaan cair.

Hemostasis terdiri dari 3 tahap :

1. Hemostasis primer

melibatkan tunika intima pembuluh darah

dan trombosit.

2. Hemostasis sekunder

melibatkan trombosit dan faktor koagulasi.

3. Hemostasis tersier

melibatkan fibrinolisis.

Perdarahan bisa disebabkan kelainan pembuluhdarah, trombosit, atau sistem pembekuan darah

Clotting Time/CT, Activated Partial Thromboplastin Time/APTT→ screening

hemostasis

CT/APTT→ Mengukur aktifitas kogulasi darah, dijalurintrinsik dan jalur bersama

PROSES KOAGULASI – CASCADE / WATERFALL

F XII

Pencetus Pre Kalikrein

HMWK

F XI

F XII a Kalikrein

HMWK F IX

F XI a

Ion Ca F IX a

F IX a – PF 3 – F VIII – Ion Ca

F VII

Pencetus

Ion Ca

F VII a

F X F Xa

F X a – F V – PF 3 - Ion Ca

Protrombin Trombin

Fibrin

F XIII F XIII a

Fibrin Insoluble

Fibrinogen

AP

TT

-C

T

JA

LU

R IN

TR

INS

IK

JA

LU

R

BE

RS

AM

A

JA

LU

RE

KS

TR

IN

SIK

PT

Faktor yang mempengaruhi:

Clotting Time: Faktor faktor yang membentuk tromboplastinFaktor yang berasal dari trombositKadar fibrinogen

APTT:Faktor XII (Hageman Faktor)PrekalikreinKininogenFaktor XI(Plasma Tromboplastin Antecendent)Faktor IX(Crismast factor)faktor VIII(Antihemofilic factor)faktor X(Stuart faktor)Factor V(Proasselerin)Faktor II(Protrombin)Faktor I ( fibrinogen)

INDIKASI TES HEMOSTASIS:

• Ada gejala perdarahan atau riwayatperdarahan

• Pada penyakit yang berpotensi mengalamigangguan hemostasis(penyakithati, DIC, DVT)

• Prabedah

• Pemantauan antikoagulan

Prinsip:

Menentukan lamanya waktu yang diperlukandarah untuk membeku

Ada 2 metode:

A. Metode dengan tabung (Modifikasi Lee danWhite)

B. Metode dengan tabung kapiler (Duke)

Persiapan PasienTidak ada persiapan khusus

Bahan:A.Metode dengan Tabung (Modifikasi Lee dan Whithe)Darah segar 4 mlB.Metode dengan Tabung Kapiler (Duke)Darah Kapiler

Alat :

A.Cara dengan tabung( Modifikasi Lee dan White)

1. Rak

2. Tabung dengan diameter 7-8 mm

3. Stopwatch

4. Spuit 5 ml atau 10 ml

B. Cara dengan tabung kapiler(Duke)

1. Lancet steril

2. Tabung kapiler dengan diameter 1-2 mm, panjang 10 cm

3. Kikir ampul

AnalitikA.Cara dengan tabung (Modifikasi Lee dan White)1. Sediakan dalam rak, 4 buah tabung2. Lakukan vena punksi, saat darah masuk dalamsemprit jalankan stopwacth. Isap 5 ml darah3. Angkat jarum dari semprit dan alirkan perlahan1 ml darah dalam tiap tabung yang dimiringkanwaktu diisi darah4. Tiap 30 detik, tabung petama diangkat dari rakdan dimiringkan untuk melihat apakah telah terjadipembekuan5. Setelah darah dalam tabung pertama beku, periksa tabung kedua, dan tabung selanjutnya6. Masa pembekuan darah adalah masapembekuan rata rata dari tabung kedua, ketiga, keempat

B. Cara dengan tabung Kapiler (Duke)Sebelumnya gores tabung kapiler dengan jarak 1 cm supaya mudah dipatahkan1. Buat tusukan dengan ujung jari atau anak dauntelinga2. Mulailah menjalankan stopwatch saat darah keluardari tusukan3. Hapus dua tetes yang pertama keluar dan isaptetes berikutnya kedalam tabung kapiler oleh gayakapilaritasnya4. Patahkan tabung kapiler pada tiap goresan dimulaidari ujung pertama darah masuk, tiap 30 detik5. Masa pembekuan adalah saat terlihatnya benangfibrin pada pematahan kapiler terhitung mulaistopwach dijalankan

Nilai rujukan

A.Cara dengan tabung ( Modifikasi Lee danWhite)

9- 15 menit

B.Cara dengan tabung kapiler(Duke)

2-6 menit

Sumber kesalahan:• Pencampuran darah dengan tromboplastin jaringan

• Pungsi vena yang tidak segera berhasil dengan baik

• Terjadinya busa dalam semprit atau dalam tabung

• Menggoyang goyangkan tabung yang yang tidaksedang diperiksa

• Semprit atau tabung kotor

• Pemakaian obat yang mempengaruhi

Clotting Time memanjang:

• Hemofilia

• Trombositopenia

• Penyakit Chrismas

• Penyakit Van Willebrand’s

Metode Lee Whithe merupakan tes kasar sajadan merupakan cara terbaik diantara tes yang menggunakan darah lengkap

Tidak ada standarisasi kondisi dan ukurantabung

Metode Duke kurang dapat diandalkankarena relatif banyak cairan jaringanberisikan tromboplastin jaringan bercampurdengan darah

Prinsip:

Mengukur lama terbentuknya bekuan biladalam plasma ditambahkan reagenstromboplastin parsial, aktivator serta ion kalsium pada suhu 37°C. Reagentromboplastin parsial adalah fosfolipidsebagai pengganti platelet faktor 3

Ada dua metode:

A. Metode Manual

Metode Tilt Tube

Metode Hook

B. Metode Otomatik

Metode Elektromekanik

Metode Optik

Metode manual Semua reagens dan sampel dicampur secara

manual

Temperatur dipertahankan 37 C padainkubator atau penangas air

End point ditentukan secara visual

Persiapan Pasien : Tidak dilakukan persiapan khususPersiapan

- Sampel darah diperoleh melalui vena punksi.- Antikoagulan yang dipakai Sodium Sitrat 3.8 % atau 3.2% (9 bagian darah : 1 bagian Natriumcitras)- Sample darah dicentrifuge 10-15 menitdengan kecepatan 2000 g - Penampung :bahan plastik atau gelas yang dilapisi silikon →mencegah aktivasi faktorpembekuan- Semprit ukuran besar

Bahan:a. Plasma (Wholeblood dengan antikoagulan natrium sitrat)b. Reagen APTT yang mengandung kloroform dariotak kelinci, dan asam elagik, kalsium klorida(Cacl2)0.02 mol/L

Alat :a. Tabung reaksi.b. Rak tabungc. Inkubatord. Batang pengaduk.e. Stopwatch.

AnalitikCara 1 (Metode Hook)a. Reagen APTT 100 μl + 100 μl plasma dimasukkan ke

dalam tabung 1b. 200 μl CaCl2 dimasukkan dalam tabung 2c. Tabung 1 dan 2 diinkubasi selama 5 menit pada

inkubator yang bersuhu 37 0 C.d. Ambil 100 μl (tabung 2), dimasukkan dalam tabung

1, lihat terjadinya bekuan dengan mencelupkan oseyang berkait secara berulang

e. Tes ini diulang dengan plasma kontrol.

Cara 2 (Metode Tilt Tube )

a. Lakukan tahap a-d

b. Biarkan tabung 1 selama 20 detik setelahpercampuran. Pindahkan tabung dariinkubator , putar posisi setengah tabung tessetiap 1-2 detik. Hentikan stop watch ketikacairan sudah tampak dalam bentuk fibrin.

Pasca Analitik Nilai rujukan: 30-45 detik

Sumber Kesalahan:

• Saat pengambilan darah: pemakaian tornikuetyang terlalu lama atau terlalu ketat, darahmengalir terlalu lama atau terlalu cepat

• Terjadi Bekuan partial

• Rasio Sitrat dan darah tidak tepat

APTT memanjang:

• Defisensi satu atau lebih faktor koagulasi dijalur intrinsik dan bersama

• DIC

• Penyakit hati

• Hemofili A dan B

• Pemakaian heparin

• Lupus antikoagulan

CT APTT Manual

Waktu Lama Lebih cepat

TempatPemeriksaan

Bed Side Laboratorium

Reprodusibilitas Kurang Lebih

Sensitivitas Kurang Sensitif

APTT manual lebih direkomendasikandaripada Clotting time karena pada APTT waktu pemeriksaan lebih cepat, lebih sensitif, mempunyai reprodusibilitas lebih baikdibanding Clotting Time

1. Hardjoeno H, dkk. Interpretasi Hasil Tes LaboratoriumDiagnostik. Hasanuddin University Press, Makasar, 2007: 113-116

2. Sacher Ronald A, McPherson Richard A. Tinjauan KlinisHasil Pemeriksaan Laboratorium, edisi 11. EGC. Jakarta, 2004: 162-163

3. Gandasoebrata R: Penuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat. Jakarta, 1984: 52-53

4. Setiabudy R . Hemostasis dan Trombosis, edisi 3. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta, 2007: 23-29

5. Lutze G. Useful facts about coagulation. Roche Diagnostic GmbH.Mannheim, 2000: 198-199

6. Indrayani. Dasar Pemeriksaan Koagulasi dan Interpretasi, Available at URRL http://www.salipo.com, 2010

7. Bennet S. A practical guide to laboratory haemostasis. Available at URRL http://www.practical-haemostasis.com , 2011

Peran vaskuler dalam hemostasis→ lukamengenai vakuler:

- Vasokontriksi- Menghasilkan sistem koaguasi(tromboplastin)- Mengaktikan trombosit(kolagen)

Peran sistem koagulasi dalam hemostasis

- Proses koagulasi:raksi berantai perubahan kooenzimmenjadi enzim

- Dapat dimulai dari jalur ektrinsik atau intrisik

luka

Sel endotel

Melepaskan

endothelin

VASOKONSTRIKSI

Kolagen

terpapar

Adesi

trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan

btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik

HEMOSTASIS PRIMER(Tahono , Kuliah hemostasis, 2006)

Faktor jaringan / tissue factor

dilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasi

dg tujuan akhir: aktivasi trombin

Fibrin polimerisasi

fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Induksi tr

& reaksi

pelepasan

Polimerisasi fibrin & agregat tr

membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:

t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS

(Tahono , Kuliah hemostasis, 2006)

Heparin/AT-III Complex

Blood coagulation: factors involved

38

Coagulation Models• “Cascade” Pathway Model

• Cell-Based Model

‘coagulation

cascade’

‘waterfall’

PT

APTT

TT

Fibrinolysis system

CT

/A

PT

T

CLOT

Extrinsic Pathway

Common Pathway

X Xa

II IIa (thrombin)

WARFARIN

LMWH

Hirudin & DTI

DXaI

Monitor with aPTT or ACT

Monitor with PT

Monitor with ?????

B. Metode Otomatik

Pencampuran reagens dan sampel secaraotomatis

Waktu awal sampai terbentuknya bekuanotomatis

Temperatur dipertahankan 37°C dikontrolsecara otomatis oleh alat

B.1 Metode Optik

Deteksi pembentukan bekuan diukur melaluiperubahan densitas optik dari sampel yang merupakan dasar instrumentasi photooptik

Saat sumber cahaya dengan panjanggelombang tertentu melalui larutan sejumlahcahaya akan dideteksi photo detektor yang terletak disisi lain dari larutan

Jumlah cahaya yang terdeteksi tergantung dariwarna dan kejernihan sampel yang ditetapkansebagai nilai dasar transmisi cahaya

Stabilitas sampel tes koagulasi 4 jam setelah

pengambilan darah pada suhu kamar (22-24o C).

Stabilitas Assay F VIII < 2 jam setelah

pengambilan darah

Bila harus ditunda > 4 jam, simpan plasma

dalam keadaan beku - 20 oC tahan 1 bulan

- 70 oC tahan 6 bulan

Sampel beku harus di cairkan cepat pada suhu

37oC, dicampur perlahan sebelum dikerjakan

Ketika soluble fibrinogen mulaiberpolimerisasi menjadi bekuan fibrin, akanterbentuk menjadi benang fibrin yang menyebabkan cahaya berpendar/scater, sehingga lebih sedikit cahaya tertangkapphtodetektor

Cahaya yang mencapai photodetector, akanmengubah doptical density, akan mentrigertimer untuk berhenti, menunjukanterbentuknya bekuan

Metode Keuntungan Kerugian

Manual Sederhana, dapat mendeteksikadar fibrinogen yang sangatrendah

•Perlu tenaga yang berpengalaman•Variasi antar petugastinggi, sehingga harusdilakukan duplo dirataratakan•Lama, memerlukan banyaktenaga

Otomatik Dapat memeriksa sampeldalam jumlah besar danteliti

Tidak dapatmendeteksi jika kadarfibrinogen sangatrendah

Segera setelah darah diambil (< 1jam)

“Swing out” rotor ,jangan gunakan rem

Sentrifus dikalibrasi berkala

Menghasilkan PPP (trombosit < 10.000/ul)

2000- 2500 g selama 10 - 15 menit untukpemeriksaan koagulasi

Menghasilkan PRP

150 -200 g selama 10 – 15 menit

untuk pemeriksaan aggregasi

PRP Trombosit > 150.000/ul (cara Born)

Menghasilkan PFP (sentrifus 2 x)

pertama 2500 g selama 10 -15 menit,

pindahkan plasma

kedua 2500 g selama 10 -15 menit

Rcf= 1.118x 10-5 x r x n2

Rcf=relative centrifugal force

R= radius sentrifus (cm)

N= rotation rate (rpm)

III.INR(International Normalized Ratio)◦ Adalah suatu perhitungan dengan menggunakan

ratio dari PT pasien terhadap PT rata-rata dari nilaireferens normal(X NRR)yang dirumuskan sebagai :

◦ INR : Patient PT ISI

◦ INR : -------- XNRR

ISI : International Sensitivity Index : suatu ukurantromboplastin terhadap faktor koagulasi.

INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudiandipangkatkan dengan ISI

ISI merupakan ukuran kepekaan sediaantromboplastin terhadap penurunan faktorkoagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaanbaku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0).

Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilaiINR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentukbekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 – 3,5.