LAPORAN KASUS

Oleh:Irfan Yanuar Hilmi

09310233

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2015

IDENTITAS•Nama : An. A•Usia : 10 tahun•Jenis Kelamin : Laki-Laki•Alamat : Jl. Buninagara No. 103 RT 01/05, Cipedes,

Tasikmalaya•Agama : Islam•Anak ke : Pertama•Tanggal Masuk RS: 26 Agustus 2015

ANAMNESIS•Tanggal Periksa : 26 Agustus 2015•Sistem Anamnesis : Autoanamnesa dan Alloanamnesis (anak dan ibu pasien) •KELUHAN UTAMA Sesak

•RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh sesak yang dirasakan sejak pasien kecil, yaitu ketika

pasien kurang lebih berumur 1 tahun. Sesak dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas. Sesak berkurang ketika beristirahat, timbulnya sesak tidak diakibatkan oleh debu, cuaca ataupun makanan. Sesak yang dirasakan pasien dirasakan semakin memberat akhir akhir ini. Pasien juga mengeluhkan dadanya berdebar-debar saat sesak. Dada berdebar-debar tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dada berdebar debar terkadang disertai dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan, selain itu pasien juga merasa sering merasa capek dengan aktivitas yang tidak teralu berat. Pasien merasakan sangat lemah.

Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dirasakan berbarengan dengan keluhan sesak. Batuk disertai dengan dahak. Demam dirasakan juga oleh pasien. Demam hilang timbul. Pasien terkadang mengeluh nyeri kepala. Nyeri dibagian ulu hati juga dirasakan oleh pasien.

Keluhan mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal. Namun karna sesak dan nyeri dada tidak juga berkurang, sehingga pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit Umum dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU•Pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya•Pasien tidak pernah mengetahui riwayat penyakit jantung sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA•Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama•Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)•Penyakit paru (-)•keluarga pasien ada yang menderita kelainan jantung bawaan yaitu kakeknya

RIWAYAT PERSALINAN •Di tolong oleh : Bidan•Cara Lahir : Spontan•Usia kehamilan saat Melahirkan : 32-33 minggu•BB/TB : 3400 gram/ orang tua pasien lupa•LK/LD/LLA : orang tua pasien lupa•Anus : (+)•Mekonium : (+)

Riwayat Imunisasi•Imunisasi lengkap

Riwayat Pengobatan•Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke bidan dan Dokter Riwayat Alergi•Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Kesadaran : Compos Mentis•KU : Tampak sakit sedang•Vital sign

• HR : 143 x/menit, ireguler• RR : 62 x/menit• Suhu : 37.00 C• TD : tidak dilakukan

Status Genealisata•Kepala • Ukuran: normochefal• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

•Mata• Palpebra : tidak tapak cekung• Konjungtiva : anemis +/+• Sklera : ikterik -/-• Pupil : refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki

•Hidung • PCH (+)

•Telinga • Tragus +/+, auricula +/+

• Mulut • Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (+)• Lidah : lidah basah warna kemerahan• Tonsil : tidak dilakukan• Palatum : dalam batas normal tidak ada celah

• Leher • KGB : pembesaran -/-

• Thoraks Pulmo• Inspeksi : dada simetris, retraksi intercostal (+)• Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri simetris, • Perkusi : sonor diseluruh lapang paru• Auskultasi : vesikuler, Wheezing +/+, Ronki +/+

Jantung•Inspeksi : ictus cordis tidak tampak•Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra •Perkusi : • Batas jantung kanan : linea parasternalis dekstra ICS II - IV • Batas jantung kiri : linea mid clavicula sinistra ICS V • Pinggang jantung : linea parasternalis sinistra ICS II

•Auskultasi : BJ I dan II irreguler, murmur (+), gallop (-)•Abdomen • Inspeksi : Datar, simetris• Auskulasi : BU (+) • Palpasi : Difens muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+)• Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen

• Hepar • Palpasi : Tidak teraba

• Lien • Palpasi : Tidak teraba

• Pinggang• Tidak ada kelainan

• Ekstremitas • Edema : Ekstrimitas atas dan bawah (-) • Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah• Jari-jari: normal

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Foto Toraks AP•EKG

•LAB • Darah Rutin

• Hemoglobin• Hematokrit• Leukosit• Trombosit

•Elektrolit (Na dan K)•Ureum Kreatinin

DIAGNOSA BANDING•Pneumonia Bakterial dengan susp CHD•Pneumonia Non Bakterial dengan susp CHD

DIAGNOSA KERJAPneumonia Bakterial dengan susp CHD

USULAN PENATALAKSANAAN

Terapi suportif umum•Terapi O2 : 2 L/menit•Infus 4:1 : 20 tpm/makro

Farmakologi•Antibiotik

• Cefotaxime 3x1 i.v.•Ambroxol syrup 3 x 1C•Furosemid 2 x 30 mg Tab

PROGNOSIS•Ad vitam : dubia ad malam•Ad functionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH