PRESENTASI KASUS ORTHOPEDI WANITA 16 TAHUN DENGAN KELUHAN BENJOLAN PADA KAKI KIRI BAGIAN PAHA BAWAH

Oleh: Mohd Nazaluddin Tri Kurniasari G0006515 G000

Pembimbing: dr. Iwan BA, Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSOP PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA 2012

A. ANAMNESIS I. IdentitasPasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa Status Pembayaran No. RM II. KeluhanUtama Benjolan di paha bawah kiri III. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih sejak tiga bulan yang lalu, pasien merasakan ada benjolan di paha bawah kiri. Awalnya benjolan tersebut kecil, lalu di bawa ke sangkal putung untuk dipijatkan namun benjolan malah menjadi bertambah besar. Benjolan semakin membesar dengan cepat sejak bulan yang lalu. Benjolan dirasakan sakit cenat-cenut dan sakitnya kadang-kadang menjalar hingga ke kaki kiri bawah. Pasien juga merasakan kaki sebelah kiri agak kebas dan kesemutan sejak 1 bulan terakhir ini. Kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan sejak 1 bulan terakhir. Sejak 2 bulan terakhir pasien sudah tidak mampu berjalan karena nyeri. Pasien mengatakan pernah jatuh sebelumnya dan meyebabkan bengkak pada lokasi yang sakit sekarang. Berat badan turun (+), demam terus menerus (-), mual (-), muntah (-), selera makan menurun (+). Tidak didapatkan keringat dingin (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lebam-lebam di kulit (-), mudah memar (-), nyeri perut ulu hati (-), sesak napas (-), batuk (-), pilek (-), mata dan kulit tampak kuning (-), sakit dada (-). BAB dan BAK normal. Pasien juga minum obat tahan sakit untuk mengurangi nyeri. Pasien sudah pernah mendapatkan perawatan di RSUD : Sdri. YF : 16 Tahun : Perempuan : Islam : Pelajar : Jl. Kalipengging 10/1 Kotawinangun Tingkir Salatiga : 20 Februari 2012 : 20 Februari 2012 : Umum : 213427

Salatiga sebelum dirujuk ke RSOP Prof. Dr. Soeharso karena keadaan pasien tidak membaik. IV. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi Obat Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Mondok sebelumnya Riwayat Trauma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : pernah jatuh 3 bulan yang lalu

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi Obat Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Sakit Jantung Riwayat Sakit Tumor

: disangkal : disangkal : Ibu (+) kurang lebih tahun : disangkal : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey Keadaan Umum: CM, sakit sedang, gizi kesan kurang A B C D E : : : : : Bebas Pernafasan spontan, thorakoabdominal, RR : 22 x/menit Tekanan darah : 155/78 mmHg, Nadi : 78 x/menit GCS : E4 V5 M6 T : 37,2 C

II. Secondary Survey a. b. Kepala Mata : Mesocephal : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-),

diplopia (-/-). c. d. e. f. g. h. Telinga: Sekret (-/-), darah(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-). Hidung: Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-). Mulut Leher Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi i. Pulmo Inspeksi Palpasi Auskultasi j. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Distended (-), DP // DD : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-), hepar dan lien tidak teraba. k. Ekstremitas : Jejas (-), lihat status lokalis Oedema _ _ Fx Sensoris +2 +2 Fx Motorik 5 5 : Pengembangan dada kanan = kiri. : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-). : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : Ictus cordis tidak tampak. : Ictus cordis tidak kuat angkat. : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, regular, bising (-). : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-). : Pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat : Bentuk normochest, retraksi (-), jejas (-)

Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar.

Perkusi: Sonor / Sonor.

Perkusi: Timpani, PS (-), PA (-), undulasi (-)

Akral dingin _ _

_

_

_

_

+2

+1

5

1

III. Status Lokalis Regio Femur Distal Sinistra

Look

: Massa (+), ukuran 20x45x10 cm, terfiksir, ulkus (-), konsistensi kenyal,skin intact

Feel Movement

: NVD (+), NT (+), limfoadenopati inguinalis (+) : ROM terbatas

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah (20 Februari 2012) Harga

Rujukan 12 16 4,5-5,4 x 106 33-45 5,2 12,4 150-450 g/dl

Satuan /uL % /uL /uL

Hb AE Hct AL AT Golongan darah HBsAg

: 13 g/dl : 4,61 x 106/uL : 38 % : 23,2 x 103 /uL : 318 x 103 /uL : AB : Non reaktif

Foto Rongten Femur Distal Sinistra

Periosteal reaction

Sunburst and amorf appearance

Soft tissue swelling Codmans Triangle

Pathological fracture (metadiaphysis osteodestruction )

Hair on end appearance

D. DAFTAR PROBLEM a. Anamnesis 1. Benjolan paha kiri bawah (predileksi tersering) 2. Sakit cenat-cenut pada benjolan 3. Sakit kadang-kadang menjalar ke kaki kiri bawah 4. Kaki kiri tidak dapat digerakkan 5. Kaki kiri merasakan kebas dan kesemutan 6. Selera makan menurun 7. Berat badan turun 8. Usia 16 tahun (remaja muda) b. Pemeriksaan Fisik 1. Massa (+), ukuran 20 x 45 x 10 cm, terfiksir, konsistensi kenyal 2. Nyeri tekan (+) 2. Fungsi sensoris kaki kiri menurun 3. Fungsi motorik kaki kiri menurun / ROM terbatas c. Lab 1. Leukositosis 23,2 x 103 /uL d. Radiologi 1. Foto Femur Polos:

Sunburst and amorf appearance Periosteal reaction, Codmans Triangle Pathological fracture (metadiaphysis osteodestruction) Hair on end appearance Soft tissue swelling

E. ASSESSMENT Klinis Osteosarcoma DD. Neglected fraktur femur distal sinistra Osteomyelitis Primary bone tumor femur distal sinistra suspek osteosarcoma Primary bone tumor femur distal sinistra osteochondroma Primary tissue tumor suspek rhabdomyosarcoma Ip Dx : Lab PA, Diff. Count, Pemeriksaan kimia darah, Rontgen thorax, Bone survey, Full body CT Scan, Ip Tx : Infusi NS 0,9 % 18 tpm, IV Ketorolac 30mg/ampul (KP), bidai kaki kiri, plan amputasi (tunggu hasil PA), kemoterapi (tunggu hasil PA), diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein. Ip Mx : KU, VS, tanda-tanda NVD, defisit neurologi Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit , plan diagnosis dan plan terapi yang akan dilakukan. Motivasi pasien dan keluarga tentang prognosis penyakit. F. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam