Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN, DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Oleh :

Pembimbing : dr. Risono , Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA

ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pernikahan Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk : Tn. S : 59 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Buruh :Semanggi RT 05/01 Pasar Kliwon, Surakarta : 01092861 : 25 Oktober 2011

Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2011

B. Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak bagian kiri

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit ketika bangun pagi, pasien tiba-tiba merasa lemah anggota gerak bagian kirinya. Pasien masih bisa berjalan sendiri dengan menyeret. Kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba sama sekali tidak bisa berjalan saat bangun tidur dan tidak membaik hingga saat ini. Bicara pelo (+), nyeri kepala hebat (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), pingsan (-), panas (-), kesemutan (-), rasa tebal (-), keringat dingin (-), badan lemas (-), benturan kepala (-), nyeri kepala kronis (-). Pasien tidak mengeluhkan penglihatan kabur maupun dobel, telinga berdenging, pusing berputar dan kesulitan menelan. Tidak ada gangguan pada BAK dan BAB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat stroke b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat kolesterol tinggi f. Riwayat asam urat tinggi g. Riwayat mondok h. Riwayat trauma : disangkal : disangkal : (+) 5 tahun, tidak kontrol teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Gizi Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk tahun tempe, ikan, telur, kadang daging. Pasien minum kopi 1 gelas setiap hari. Pasien juga sering makan gorengan dan makanan bersantan.

G. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat konsumsi alkohol : (+) sejak masih muda : disangkal

H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama istri dan 3 anak. Saat ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tetapi masih dapat bersosialisasi dengan warga di sekitar rumah. Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan JAMKESMAS.

ANAMNESIS SISTEM a. Sistem saraf pusat kejang (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-) b. Sistem Indera - Mata :berkunangkunang (-), pandangan dobel (-),

penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), - Hidung - Telinga :mimisan (-), pilek (-) :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan(-), darah (-) c. Mulut Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyang (-), lidah pelo (+), bibir perot (-). d. Tenggorokan Sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) e. Sistem respirasi Sesak nafas (-) , batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-). f. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-). g. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-) , nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja padat warna kuning. h. Sistem genitourinaria : sering kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing panas (-), anyeng-anyengan (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai

kencing (-), BAK 6-7x/hari @ -1 gelas belimbing i. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-). j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), tangan kiri lemah (+), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-).

k. Ekstremitas bawah

:luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), kaki kiri lemah (+).

l. Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), gatal (-)

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS a. Vital Sign : TD Nadi RR =140/90 mmHg = 84x/menit = 20x/menit

Suhu = 36,50C b. GCS c. Fx luhur d. Fx vegetatif e. Fx sensorik : E4 V5 M6 : dbn : terpasang IV line : f. NA N.

f. Fx motorik

5 3 5 3

Kekuatan Patologis N N N N

Tonus

Ref. Fisiologis

Ref.

+2 +2 +2 +2

- - + Babinsky

g. Nervus Cranialis N. I N. II : dbn : dbn

N. III : RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) N. IV : dbn N. V : dbn

N. VI : dbn N.VII : parese sinistra, UMN N. VIII : dbn N. IX : dbn N. X : dbn

N. XI : dbn N.XII : parese sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (25 Oktober 2011) Keterangan Hb AE Hct AL AT GDS SGOT SGPT Asam Urat Kolesterol total LDL HDL Trigliserida Ureum Kreatinin Natrium 25/10/2011 14,9 5,77 46 7,6 237 233 16 6 5,1 260 187 45 255 18 0,7 138 Satuan g/dl 106/ul % 103/ul 103/ul mg/dl u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L Rujukan 12,0-15,6 4,10-5,10 35-47 4,0-11,3 150-450 60-140 0-35 0-45 2,4-6,1 40-200 88-201 37-92 < 150 < 50 0,6-1,1 136-145

Kalium Klorida HbSAg

3,4 106 Non reaktif

mmol/L mmol/L

3,3-5,1 98-106

B. Pemeriksaan Radiologis a. CT Scan tanpa kontras

CT Scan Kepala Tanpa Kontras Tampak lesi hipodens di corona radiata kanan Tak tampak midline shift Sulci dan Gyri normal Sistem vntrikel dan cysterna normal Pons, cerebellum dan cerebelopontine tak tampak kelainan Orbita, sinus paranasal, mastoid bilateral tak tampak kelainan

-

Tak tampak kalsifikasi abnormal Calvaria intak Kesan : Infark cerebri pada corona radiata dextra

b. Thoraks PA

Foto thorax AP (inspirasi kurang): - Cor - Pulmo : kesan membesar, tampak dilatasi aorta : tak tampak infiltrat

- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan: Cardiomegaly dengan konfigurasi HHD

RESUME Pasien datang ke IGD RSDM dengan kelemahan anggota gerak bagian kiri. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit ketika bangun pagi, pasien tiba-tiba merasa lemah anggota gerak bagian kirinya. Pasien masih bisa berjalan sendiri dengan menyeret. Kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien sama sekali tidak bisa berjalan. Pelo (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Tidak ada gangguan pada BAK dan BAB.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tensi 140/90 mmHg. GCS E4V5M6.

Dari pemeriksaan fungsi motorik didapatkan kelainan pada

kekuatan pada ekstremitas atas kiri sebesar 3, ekstremitas bawah kiri sebesar 3, tonus dalam batas normal, reflex fisiologis dalam batas normal dan dari pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil (+) Babinsky pada ekstremitas bawah kiri. Dari pemeriksaan Nervus cranialis didapatkan N.III dalam batas normal, parese sinistra N.VII sentral dan N.XII. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS: 233 mg/dl, Kolesterol total: 260 mg/dl, LDL: 187 mg/dl, trigliserida: 255 mg/dl . Pada pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras didapatkan infark cerebri pada corona radiata dextra dan Thoraks AP kesan cardiomegaly dengan konfigurasi HHD.

DIAGNOSIS K : 1. Hemiparese sinistra, parese n. VII, n.XII sinistra UMN 2. Hemihipestesi sinistra T : 1. Cortex 2. Neuropati diabetika E : 1. Stoke Non Haemorraghi 2. DM tipe II

TERAPI Head up 300 Infus RL 20 tpm Inj. Vitamin B1 1 amp/12 jam Aspilet 1x80 mg Simvastatin 1 x 10mg Gemfibrozil 1 x 300mg

PLANNING Konsul RM

-

Konsul penyakit dalam