PEMERIKSAAN BAYI DENGAN BALLARD SCORE DAN LUBCHENCO SCORE

INDAH TUSIKOWATY

FAK. KEDOKTERANUNIV. METHODIST INDONESIA*

*PEMERIKSAAN FISIK PADA NEONATUS

Anamnesis:pemeriksaan segera setelah lahir pemeriksaan lanjutanRiwayat penyakit keturunanRiwayat kehamilan sebelumnyaRiwayat kehamilan sekarangRiwayat persalinan sekarangTujuan: - Menilai adaptasi neonatus - Adanya kelainan kongenital- PrognosisPerawatan lanjutanCari adakah depresi sistem respirasi dan sirkulasi nilai Apgar menit 1, menit 5

*

*Pedoman Penilaian FisikTanda-tanda vital Pengukuran pertumbuhanPenilaian sistemNilai Apgar:7-10 : tidak ada asfiksia, 4-6 : asfiksia sedang, 0-3: asfiksia berat

TandaFrekuensi jantungUsaha nafasTonus otot

Refleks pembersihan jalan nafasWarna kulit0Tidak Ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Biru1< 100

LambatEkstrimitas fleksi menyeringai

Tubuh merah, tangan & kaki biru2>100

Menangis >Gerak aktif

Bersin

Kemerahan seluruh tubuh

* patensi kedua lubang hidung warna kulit tali pusat anus (masukkan termometer ke dalam anus untuk mengecek patensi anus) jenis kelamin adakah kelainan kongenitalCek : Pemeriksaan Lanjutan Tdd: pemeriksaan umum dan organ secara sistematik Bila neonatus tenang dahulukan auskultasi

*KEADAAN UMUM

Penilaian Suhu : 36,5 37,5Penilaian Denyut Jantung : 120 - 160 x/menit berbaring

- Warna kulit: pucat/kemerahan/pletora/kuning- keaktifan : normal; ekstremitas fleksi, gerak aktif, simetri- tangis bayi: merintih?, melengking?- wajah: mongoloid?- gizi- usia kehamilan:balard skor- suhu; diukur suhu rektal

*Penilaian: Denyut Jantung1. TakikardiaPertimbangkan jika denyut jantung >170/minPastikan BBL tidak menangis atau bergerak kuat.Ketahui kemungkinan hypo-volemiaKetahui kemungkinan hyperthermiaKetahui kemungkinan anemiaKetahui kemungkinan gagal jantungPastikan konsumsi obat-obatan ibu dan ibu tidak menderita thyrotoxicosis

*2. BradikardiaJika BBL mengalami bradikardia (denyut jantung

*Penilaian: PernafasanFrekuensi nafas normal adalah 40 60 kali per menit.Frekuensi nafas dilakukan dengan melakukan observasi selama satu menit penuh.Untuk BBL yang stabil, frekuensi nafas diukur dengan melakukan penghitungan periodik setiap 3-4 jam.Jika BBL tidak stabil, hitung frekuensi pernafasan setiap jam.

*Penilaian: Tekanan DarahTekanan darah bisa meningkat saat menangis dan turun saat tidur.Tekanan darah normal bervariasi menurut umur kehamilan dan usia BBL.

Tensi normal bayi atermaterm: tensi sist 60-80 diast 40-50( 1-2 mmHg/hari dalam minggu I, 1 mmHg/minggu dalam minggu 2-8)

USIA (Lk) Sistdiast(wnt) Sist diast1 hari4 hari1 bln3 bln6 bln67 + 776 + 884 + 1092 + 1196 + 937 + 744 + 946 + 955 + 1058 + 1068+ 875 + 882 + 989 + 1192 + 1038 + 745 + 846 + 1054 + 1056 + 10

TEKANAN DARAH BAYI PREMATUR BB 500-2000 GRAM USIA 3-6 JAMprematur tensi sist 50-60 diast 25-35( 1-2 mmHg/hari dalam minggu I, 1 mmHg/minggu dalam minggu 2-8)

BBLSISTOLIK DIASTOLIK 500-750751-10001001-12501251-15001501-17501751-200050-6248-5949-6146-5646-5848-6126-3623-3626-3523-3323-3324-35

*Pengukuran PertumbuhanAda tiga komponen untuk mengukur pertumbuhan BBL.Berat harus ditimbang setiap hari.Panjang harus diukur saat masuk dan setiap minggu.Lingkar kepala - harus diukur saat masuk dan setiap minggu.

*BeratSemua bayi harus ditimbang pada saat masukBBL normal mungkin akan kehilangan 10% berat badannya pada minggu pertama terutama jika diberi ASIBerat badan bisa kembali pada usia 2 mingguJika ada kehilangan berat badan berlebihan, evaluasi kecukupan asupan cairan dan tanda-tanda dehidrasi BBL Kenaikan berat badan yang diharapkan adalah +30 gr/hari

*BeratBerat harus diukur setiap tengah malam.Berat harus dicatat pada saat masuk dan setiap minggu sesudahnya pada diagram berat badan.Jika berat sangat berbeda dengan hari sebelumnya, maka harus ditimbang dua kali. Jika BBL sangat tidak stabil untuk dipindahkan dan ditimbang, harus didapatkan instruksi dokter bahwa BBL tidak ditimbang.

*PanjangUbun-ubun sampai tumit harus diukur saat masuk dan tiap minggu setelahnya.Panjang harus dicatat pada diagram panjang badan setiap minggu dan dibandingkan dengan berat.BBL harus dalam posisi telentang saat diukur. Sendi lutut dan panggul harus ekstensi penuh.

*Lingkar kepalaLingkar kepala diukur saat masuk dan setiap minggu sesudahnya.Lingkar kepala menghubungkan 4 titik: 2 frontal bosses dan 2 occipital protuberancesLetakkan pita pengukur pada bagian paling menonjol di tulang oksiput dan dahi.Pengukuran sedikitnya sekali sehari jika BBL mempunyai masalah neurologis seperti perdarahan intraventricular, hydrocephalus, atau asfiksia.

*Pola pertumbuhan yang diharapkan pada Bulan 1 BBLBerat:20-30 g/hariPanjang:0.5-1 cm/mingguLingkar kepala0.5 cm/minggu

*PEMERIKSAAN SISTEMATIK

- Kulit: adanya verniks caseosa, lanugo, petechia/ekimosis- Kepala dan leher kepala: molding, caput succedanium, cephalhematom, hidrosefalus, mikrosefali muka: sindroma Down, trauma akibat lahir : laserasi, parese n. fasialis mata: biasanya tertutup goyang kepala perlahan maka mata akan terbuka cari mikroftalmi, konjungtivitis, edema palpebra, perdarahan konjuntiva

* telinga: low set ear,auricle tag hidung: cek atresia koane, pernafasan cuping hidung mulut: cheilognatopalatoschizis? atresi esofagus? Leher: tumor? Trauma m. Sternokleidomastoideus,webbed neck

*Trauma lahirLaserasi post VELaserasi post SC

*CephalohematomaCaput succedaneum

*hidrosefalus

*28 weeks gestation :little cartilago, pliable36 weeks to term gestation : firm ear, well-formed margin

*Hypoplastic auricleLow-set earMicrotia

*Oral thrushCelah bibir dan langit-langit

*- Dada Inspeksi: normal: spt tong, frekuensi 40-60x/menit, ada periodic breathing Palpasi : fraktur klavikula, iktus cordis Perkusi : jarang Auskultasi :suara nafas, detik jantung, bising jantung, adakah bising usus?

*Penilaian PernafasanPenilaian awal saat lahir seharusnya menjadi evaluasi keberhasilan transisi bayi: Pernafasannya nyamanTidak ada tachypneaTidak ada ngorokTidak ada lekukan dadaTidak ada cyanosis atau pucatPenilaian pernafasan harus dilakukan bersamaan dengan waktu penanganan yang sudah dijadwalkan.

*Penilaian PernafasanHarus termasuk parameter berikut ini:

ParameterKeteranganWarna kulitMerah muda, kebiruan, pucat, gelap, berbintik, atau kuningPernafasanRingan, ngorok, cuping hidung kembang kempis, atau retraksi Suara nafasJauh, dangkal, stridor, wheezing, atau melemah, seimbang atau tidak seimbangDinding dadaGerakannya simetris atau tidak simetris

*Penilaian PernafasanHarus termasuk parameter berikut ini (lanj.):

ParameterKeteranganApnea atau bradycardiaHitungan pernafasan terendah yang bisa diamati, warna, diukur dengan oximeter dan lama episode SekresiJumlah:sedikit, sedang atau banyakWarna:putih, kuning, bening, kehijauan atau bercampur darahKonsistensi: encer, kental atau mukoidETTTerbatas pada kulit

*Downes scoreEvaluasi: 1-3: ringan, 4-5 : sedang, > 6 : berat

Pemeriksaan012Frek nafas< 60x/mnt60-80>80Retraksi (-)ringanBeratSianosis(-)Hilang dg O2Menetap walau dg O2Air entryUdara masuk Ringan Udara masuk (-)Merintih (-)Didengar dg stetoskopDidengar tanpa stetoskop

*Penilaian KardiovaskulerHarus termasuk parameter berikut ini:

ParameterKeteranganPrekordiumTenang atau aktifBunyi jantungJelas, dengan splitting dari S2RitmeNormal atau menggambarkan arrhythmiaMurmurJelaskan jika adaPengisian kembali kapiler Berapa detik?Denyut periferNormal, lemah atau tidak ada

*- Abdomen apakah perut cekung?, buncit? Kembung? normal hepar teraba 2-3 cm dan limpa 1 cm bawah arkus kosta tali pusat: adakah hernia umbilikalis, omfalokel, omfalitis

*Tali Pusat

*Hernia umbilikalOmfalokel

*Penilaian GastrointestinalHarus termasuk parameter berikut ini:

ParameterKeteranganSuara perutAda, tidak ada, hiperaktif, atau hipoaktif.Lingkar perutCatat pengukuran dalam cm.Emesis (atau residual)Volume dan gambarannya.Dinding perutMerah atau kehilangan warna. Meregang atau terlihat batas perut membuncit.PalpasiLembek, nyeri atau meregang.

*- genitalia eksterna: bayi aterm wanita: labia minora tertutup labia mayora, dapat keluar sekret darahlaki: sering terdapat phimosis, hipospadia? Epispadia? Hidrokel? Testis teraba pada bayi aterm, sedang prematur sering terdapat kriptorkismusanus: atresia ani? Fistula? Normal mekonium keluar 24 jam I

*Genitalia - Male28 weeks gestation :testis high in scrotum36 weeks to term gestation : testis well descended, increased scrotal pigmentation

*MicropenisUndescensus testis

*Ambiguous genitalia Male (XY)Testes in labioscrotal folds -androgen insentivityFemale (XX)Clitoral enlargement

*Atresia Ani

*Dermatitis KandidaFistula Rektovaginal

*- Tulang belakang dan ekstremitas adakah skoliosis? Spina bifida? Cek pergerakan ekstrimitas, adakah asimetris? Parese? Dislokasi?- Ukuran antropometrik- Pemeriksaan neurologis Tonus otot, pergerakan ekstrimitas, tangis bayi gambaran keadaan neurologik Menilai refleks: moro, plantar reflex, grasp reflex, sucking, rooting reflex

*RefleksRefleks Cengkraman-KakiRefleks GenggamRefleks Rooting

*Refleks Moro

*ParesisSeventh nerve palsy ; unilateral facial paralysisErb palsy

*MeningokelMeningoensefalokel

*

*Penilaian Sistem SyarafPenilaian Sistem Syaraf harus termasuk:

ParameterKeteranganAktivitasTenang, terjaga, rewel atau tertidurTingkat kesadaranLetargis, waspada atau sedasiGerakanSpontan, terhadap rasa nyeri, atau tidak adaTonusHipertonik, normal, atau lemah Pupil Ukuran: KananKiriReaksi: Lamban, cepat atau tidak ada

Tingkat kesadaranCompos mentis: sadar sepenuhnyamemberi respon adekuat pada stimulusApatis :Sadar, tapi acuh tak acuhRespon adekuat pada stimulusSomnolenMengantuk, selalu ingin tidurTidak responsif pada stimulus ringanSoporTidak responsif pada stimulus ringan-sedang, sedikit respon pada stimulus kuatRefleks pupil thd cahaya +Koma Reaksi pada stimulus (-)Refleks cahaya (-)Delirium Kesadaran menurun, kacau , disorientasi, salah persepsi thd rangsang sensorik, halusinasi

MODIFIED GLASCOW COMA SCALE

Eye openingscore> 1 year old< 1 year old4spontaneouslyspontaneously3To verbal commandTo shout2To painTo pain1No responseNo response

Best verbal responsescore> 5 year old2-5 year old0-23 month old5Oriented, conversesAppropriate word, phraseSmile, coos appropriate4Disoriented, conversesInapproriate wordCries, consolable3Inapproriate wordPersistent criesPersistent, inappropriate cries2Incomprhnsv soundGrunt Grunt, agitated, restless1No responseNo responseNo response

scoreBest motor response> 1 year old< 1 year old6ObeysSpontaneous5Localized painLocalized pain4Flexion withdrawalFlexion withdrawal3Flexion abnormality, decorticate rigidityFlexion abnormality, decorticate rigidity2Extension abnormality, decerebrate rigidityExtension abnormality, decerebrate rigidity1No responseNo response

*Penilaian Sistem SyarafPenilaian Sistem Syaraf harus termasuk (lanj.):

ParameterKeteranganMembuka mataTerhadap rasa nyeri, terhadap suara, tidak ada atau spontanTangisanLemah, keras, atau melengkingFontanelMelekuk ke dalam, menonjol, atau datarSuturaBertumpuk atau terpisahKejangJika ada, tuliskan gambaran lengkapnya.

*Pemeriksaan MotorEvaluasi postur ekstremitasGerakan spontan dan serempakRefleks primitifEvaluasi simetris / tidakEvaluasi hisap/telan sebagai fungsi piramidalis penting

*Penilaian Umur KehamilanSemua BBL harus tercantum usia kehamilannya saat masuk. Balard Score

*

*Klasifikasi LUBCHENCO score: P 90: besar masa kehamilan (BMK)

*PEMERIKSAAN WAKTU FOLLOW UP ATAU HENDAK MEMULANGKAN- keadaan umum dan tanda vital - sistem organ: jantung: cek bising yang timbul kemudian SSP: aktivitas bayi, ketegangan ubun-ubun Abdomen: adakah tumor Kulit: ikterus, piodermi Tali pusat: adakah infeksi Mulut : moniliasis/ infeksi candida albicans

*

*Learning Objective 1PresentationTime: 10 minutesThe facilitator emphasizes the importance of performing a complete neonatal physical assessment at the beginning of each shift and upon admission. The examination is to include vital signs, growth measurements, and systems assessments, as well as proper documentation of assessment and admission data, and gestational age assessment for new admissions. *****Learning Objective 3PresentationTime: 10 minutesThe facilitator uses the data show or overhead transparencies demonstrating how to measure the three components of growth: weight, length, and head circumference, the required frequency of their measurements, and the proper documentation.

**************Learning Objective 5PresentationTime: 20 minutesThe facilitator will show a videotape on how to perform a gestational age assessment.