LAPORAN KASUSREGIONAL ANESTESI PADA

VESICOLYTHIASIS

Fahrur Rozi2004 031 0101

BAB I

• Identitas• Nama pasien : Bp. M• Umur : 57 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Berat badan : 76 kg• Pekerjaan : Wiraswasta• No. CM : 46 76 07

ANAMNESIS• Keluhan utama : Susah buang air kecil • Riwayat Penyakit Sekarang :

– Pasien datang ke Poli Bedah rujukan dari Poli Penyakit Dalam dengan keluhan susah buang air kecil sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan pertama pasien tidak terlalu mengeluhkan gejalanya susah buang air kecil karena sering menahan kencing dan pasien tidak merasakan nyeri pada perutnya, , selama 2 bulan ini pasien berobat ke dokter Penyakit Dalam, dari dokter Penyakit Dalam, pasien mendapat obat penghancur batu dan saluran kencingnya dipasang kateter. Selama 2 bulan pasien ganti kateter 2 kali, waktu diganti yang terakhir, pasien mengeluh tidak bisa BAK dan terasa nyeri pada perut bagian bawah terus-menerus. Pasien langsung control ke Poli Penyakit Dalam, setelah difoto Rontgen abdomen, tampak adanya batu di saluran kencing dan langsung dirujuk ke Poli Bedah.

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu :– Pasien pernah mengeluh keluar batu dari saluran

kencing 1,5 tahun yang lalu sebesar biji jeruk– Pasien punya riwayat Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,

tekanan darah paling tinggi 190 mmHg pada sistolnya– Riwayat DM disangkal pasien– Riwayat Asma disangkal pasien

• Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengeluh gejala seperti diatas

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : sedang• Kesadaran : Composmentis• Vital Sign :

• Tekanan Darah : 160/90 mmHg• Nadi : 79 x/menit• Respiratory Rate : 20 x/menit• Suhu : 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK…• Pemeriksaan Kepala

Bentuk : mesochepal, tidak terdapat deformitasRambut : hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

• Pemeriksaan MataKonjungtiva : tidak anemisSclera : tidak ikterikPupil : isokor kanan kiri, diameter ± 2 mm,

reflek cahaya (+/+)Palpebra : tidak ada oedem

• Pemeriksaan HidungBentuk : normal, tidak terdapat deformitasSecret : tidak terdapat secret h

PEMERIKSAAN FISIK…• Pemeriksaan Mulut

Bibir : tidak kering, tidak sianosisLidah : tidak kotor, tepi tidak hiperemiTonsil : tidak membesarFaring : tidak hiperemis

• Pemeriksaan TelinggaBentuk : normal, tidak terdapat deformitasSecret : tidak adaFungsional : tidak ada gangguan pendengaran, tidak

berdenging• Pemeriksaan Leher

JVP : tidak meningkat ( R-O cmH2O )

Kelenjar thyroid: tidak membesarKelenjar limfonodi : tidak membesarTrachea : tidak terdapat deviasi trachea

PEMERIKSAAN FISIK…

• Pemeriksaan Thorak Jantung– Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat– Palpasi : ictus kordis teraba di SIC VI LAA sinistra– Perkusi : batas-batas jantung

Kanan atas : SIC II LPS dextra Kanan bawah : SIC IV LPS dextra Kiri atas : SIC II LMC sinistra Kiri Bawah : SIC VI LAA sinistra

– Auskultasi : Bunyi Jantung Reguler, suara tambahan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK…

• Paru– Inspeksi : simetris dada kanan dan kiri, tidak

ada retraksi– Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak,

fremitus taktil kanan = kiri

– Perkusi : sonor di seluruh paru, batas hepar pada SIC V LMC dextra

– Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambaha

PEMERIKSAAN FISIK…

• Pemeriksaan Abdomen– Inspeksi : tidak tampak distensi abdomen,

tidak ada darm contour, tidak ada darm steifung

– Auskultasi : peristaltic (+) normal– Perkusi : timpani (+)– Palpasi : supel, nyeri tekan (+)

abdomen bawah, massa tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK…

• Pemeriksaan Ekstremitas– Superior : tidak ada deformitas, tidak ada

udem, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas +/+

– Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada udem, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat, kekuatan 5/5, sensitivitas +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darah Rutin– WBC 7,96 103/µl– RBC 5,55 106/µl– HGB 14,5 g/dl– HCT 45,1 %– PLT 324 103/µl– Golda O– BT 2’– CT 4’

• Kimia Darah– GDS 119 Mg%– Ureum 35,4 Mg%– Creatinin ,30

Mg%– SGOT 19 U/l– SGPT 28 U/I– HbsAg (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG : NSR (Normal sinus Rytme) LAD (Left axis Deviation) LVH (Left Ventrikel

Hipertropi)• Ro Thoraks: suspek kardiomegali• BNO : Ureterolythiasis

DDx : Vesicolythiasis• USG : Vesicolythiasis

KESIMPULAN

• Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka :– Diagnose pre operasi : vesicolythiasis– Status Operasi : ASA 2 (pasien dengan

kelainan sistemik ringan sampai sedang)

TINDAKAN OPERASI

• Keadaan Pre-operatif– Pasien menjalani program puasa 6 jam sebelum operasi

dimulai. Keadaan penderita baik, kooperatif, tekanan darah

• Jenis Anestesi– Anestesi yang dilakukan Regional Anestesi teknik SAB

( Sub Arachnoid Block)• Premedikasi yang digunakan– Kurang lebih 10 menit sebelum dilakukan induksi anestesi

diberikan premedikasi berupa ondansetron HCL 4 mg intravena dan ketorolac tromethamine 30 mg intravena

• Induksi Anestesi– Dilakukan spinal anestesi dengan menggunakan jarum spinal no. 27

pada kanalis region antara lumbal 3-4– Obat anestesi lokanya adalah suntikkan Bupivacaine 20 mg– Pasien juga mendapat suntikan Catapres 1 ampul karena tekanan

darahnya tinggi dan obat petidine 20 mg, petidine merupakan golongan analgetik narkotik atau opioid.

– Selama operasi berlangsung diberikan O2 3 liter/menit. Terjadi penurunan tekanan darah pada pasien sehingga diberikan Efedrin 5 mg intravena.

• Keadaan Post Operasi– Operasi selesai dalam waktu 45 menit, perdarahan selama operasi

kira-kira 200 cc

BROMAGE SCORE

Skor Kriteria

1 Tidak mampu menggerakkan tungkai dan kaki (blockade penuh)

2Hanya mampu menggerakkan kaki saja (blockade hamper

penuh)

3 Hanya mampu menggerakkan tungkai saja (blockade parsial)

4Fleksi penuh tungkai (tanda-tanda kelemahan pada pangkal paha

ketika dalam posisi supine)

5Tidak ada tanda-tanda kelemahan pada pangkal paha dalam

posisi supine

6 Mampu menggerak-gerakkan tungkai

• Program Post OperasiSetelah pasien pulih, pasien dikirim ke bangsal dengan catatan– Pasien tidur terlentang dengan bantal tinggi selama minimal 12 jam pasca

operasi– Jika pasien sadar penuh dan peristaltic (+) boleh minum / makan sedikit-

sedikit setelah operasi– Kontrol tekanan darah, nadi, dan respirasi setiap 1 jam– O2 2 liter/menit dengan menggunakan canul O2

– Cairan infuse RL 30 tetes/menit– Jika ada mual muntah diberikan ondansetron 4 mg intravena– Jika pasien kesakitan diberikan ketorolac 30 mg intravena– Jika nadi < 60 kali/menit diberikan sulfas atropine 0,25 mg intravena– Jika tekanan darah sistolik <90 mmHg diberikan efedrin 10 mg intravena– Monitor balance cairan

PEMBAHASAN

• Pada kasus ini adalah pasien laki-laki 57 tahun dengan vesicolythiasis yang dilakukan vesicolythotomi dengan teknik SAB

• Pemilihan teknik anestesi berdasarkan pada faktor-faktor seperti – usia (bayi, anak, dewasa muda, geriatric)– status fisik, jenis dan lokasi operasi (kecil, sedang,

besar)– ketrampilan ahli bedah– ketrampilan ahli anestesi

• Premedikasi merupakan tindakan pemberian obat-obtan sebelum dilakukan induksi anestesiadengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia. Pada kasus ini digunakan ketorolac 30 mg dan cendantron 4 mg. Ketorolac trometamol yang digunakan sebagai analgetik. Cendantron berisi ondansetron HCL yang merupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif menekan mual dan muntah

• Induksi– Menggunakan anestesi lokal yaitu bupikafain 20

mg yang dioplos dengan petidine, analgetik gol barbiturat dengan tujuan efek analgetik lebih lama

– Pasien juga diberi injeksi katapres yang berfungsi untuk menurunkan tekanan darah tinggi

• Selama operasi pasien diberikan O2 3 liter/menit ditujukan untuk menjaga oksigenasi pasien. Pada kasus ini tekanan darahnya menurun sehingga diberikan efedrin satu kali dengan dosis 5 mg intravena untuk membantu menaikkan tekanan darah pasien. Efedrin merupakan vasopresor, yang bekerja dengan menstimulasi reseptor alfa dan beta, sehingga berakibat peningkatan heart rate, tekanan darah. Selain itu efedrin juga memiliki efek terhadap relaksasi otot polos bronkus dan saluran cerna, serta dilatasi pupil. Dosis efedrin sekali pemberian adalah 5-10 mg dapat diulang minimal setelah 10 menit.

• Pengelolaan cairanJam IMaintenance 2 cc/kgBB/jam = 76 x 2 cc = 152 ccPuasa 6 jam tidak dihitung karena sejak pasien puasa, sudah terpasang infuse RLStress operasi 4 cc/kgBB/jam = 76 x 4 cc = 304 ccJadi kebutuhan cairan jam I = ( 152 + 304 ) cc = 456 ccSetelah dilakukan operasi diketahui jumlah perdarahan pada kasus ini yaitu sebanyak 200 ccEBV laki-laki dewasa = 75 cc/kgBB= 76 x 75 cc = 5700 cc% EBV = 200/5700 x 100 % = 3,5 %Karena perdarahan pada kasus ini kurang dari 20% EBV maka tidak diperlukan tranfusi darah

• Kebutuhan cairan di bangsal:Maintenance 2 cc/kgBB/jam = 76 x 2 cc = 152 cc/jamSehingga jumlah tetesan yang diperlukan jika mengunakan infuse 1 cc ~ 20 tetes adalah152/60 x 20 tetes = 50 tetes/menit