Dr. Veronica MS, MKes, AAKKepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jawa Tengah dan DIY

Semarang, 28 Maret 2015

PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM PENCAPAIAN MDG’S DI ERA JKN

BIODATANama : dr. Veronica Margo Susilowati, M.Kes., AAKTempat/ Tgl Lahir : Semarang, 13 Desember 1959 Pendidikan : S1 Kedokteran Umum UNNDIP

S2 Kesehatan Masyarakat UGM Profesi Ahli Asuransi Kesehatan-PAMJAKI

Pekerjaan : Kepala Dep. Manajemen Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jl. Teuku Umar 43 SemarangAlamat : Tusam Raya L-12, Banyumanik, SemarangHandphone : 08112772198

Pokok BahasanSistem Pembiayaan JKN1.

Pelayanan dalam JKN yang mendukung MDGs2.

Implementasi JKN di Divre VI

3.

Harapan4.

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Sub sistem Sistem Kesehatan Nasional

Pembiayaan

Farmasi, Alkes,

Makanan

Pemberdayaan

Masyarakat

Manajamen,

Informasi

SDM

Upaya Kesehata

n

Sistem Asuransi: Sosial (Askes) & Komersial

Out Of Pocket Tax Based

Asuransi Kesehatan Sosial1. Gotong royong/Subsidi

Silang2. Kepesertaan wajib3. Pengelolaan nirlaba4. Iuran sesuai prosentase

penghasilan atau sesuai dg ketetapan PemerintahSistem Kesehatan Nasional (SKN)

Mulai 2014

Sebelum 2014

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Revenue Collection

Risk Pooling

Purchasing

①

②

③

- Proses dimana sistem kesehatan memperoleh sumber daya kapital dari individu, pemerintah, korporasi termasuk donor untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan

- Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh pendapatan untuk menjamin pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta

- Proses pembayaran provider atas pemberian pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta

UU no 40/2004Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas

* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

Pasal 19

Asuransi : Pemindahan resiko kepada pihak ke-3 melalui pembayaran iuran + Sosial : Wajib, Nirlaba, Subsidi

silang, Manfaat medik

• Peserta jelas (Nama, alamat)• Membayar dahulu baru mendapat

manfaat • Resiko ketidakpastian• Jaminan dihentikan bila peserta

menunggak• Jaminan yang ditanggung >

akumulasi jumlah iuran

• Besaran iuran sesuai daya beli dan minat masyarakat

• Penentuan besaran iuran sesuai prosentasi pendapatan

• Kepesertaan melekat

Kerangka Kerja JKN

Pemerintah

Provider BPJS

DJSN, KPK, BPK. AP, DP (Pengawasan)

Peserta/ Masyarakat

Pelaksana Tugas !!!

Kebijakan

Kebijakan

Pembayaran Klaim

Koordinasi & Pelaporan

Pelayanan Efektif & Efisien Kendali Mutu & Biaya

Koordinasi

Supervisi

Membayar Iuran

Kebijakan

PETA JALAN menuju JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2014 20191. Mulai Beroperasi2. 121,6 Juta Peserta (49%)3. Paket manfaat medis sama,

non medis berbeda4. Pengembangan Faskes5. PP turunan UU 40 & UU 24

diundangkan6. Tingkat kepuasan peserta 75 %7. Tingkat kepuasan Faskes 70 %

1. Beroperasi dengan baik2. 257,5 Juta Peserta (100%)3. Paket manfaat medis dan non medis sama4. Jumlah dan sebaran Faskes memadai5. Semua peraturan disesuaikan secara

berkala6. Tingkat kepuasan peserta 85 %7. Tingkat kepuasan Faskes 80 %

Raport Hijau dari UKP4No Indikator Kinerja Target 2014 Realisasi 2014 % Pencapaian

1. Jumlah penduduk yang menjadi peserta BPJS Kesehatan

121,6 juta jiwa 133,4 juta jiwa 109,72%

2. Draft Revisi PP Nomor 101 Th. 2012 tentang PBI

Terbitnya revisi PP No 101 Tahun 2012

Sesuai dg batasan kewenangan BPJS kesehatan atas revisi PP No 101 th 2012

mencapai 100%

100%

3. Absensi Klaim N-1 ke Faskes Tercapai 100% absensi klaim N-1 Faskes

Pencapaian absensi klaim N-1 sd 31 Des 2014 sebesar 100%

100%

4. Tingkat awareness masyarakat terhadap JKN

Tercapaianya 65% tk awareness masy thd JKN

Hasil survey tk awareness masy thd JKN sebesar 95%

146,15%

5. Penyelesaian Penanganan keluhan

Penanganan keluhan atas pengaduan peserta dengan rasio 100% dari

pengaduan yg diterima

Dari 104,427 keluhan peserta yang diterima BPJS Kesehatan sd TW IV 2014, seluruh keluhan telah diselesaikan 100%

100%

No. Ketentuan Perihal

1 UU No. 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional

2 UU No. 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

3 Perpres No. 12 Tahun 2013 Jaminan Kesehatan

4 Perpres No. 111 Tahun 2013 Perubahan Atas Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

5 Permenkes No. 71 Tahun 2013 Pelayanan Kesehatan JKN

6 Permenkes No. 69 Tahun 2013

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

7 Permenkes No. 28 Tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

8 Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014 Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

9 Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 Assosiasi Faskes

10 SE Menkes No. 31 Tahun 2014 Pelaksanaan standar tarif pelayanan kesehatan

11 SE Menkes No. 32 Tahun 2014 Pelaksanaan pelayanan kesehatan JKN

12 Permenkes No. 27 Tahun 2014 Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s

13 Permenkes No. 28 Tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program JKN

14 Permenkes No. 59 Tahun 2014Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggraan Program Jaminan Kesehatan

15 Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014 Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Peserta Perorangan BPJS Kesehatan

Regulasi Pelaksanaan JKN

10

JKNPRA JKN

penanganan subspesialistik

penanganan subspesialistik

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

FEE FOR SERVICE/KAPITASI

FEE FOR SERVICE

SISTEM RUJUKAN KURANG TERSTRUKTUR

SISTEM RUJUKAN LEBIH TERSTRUKTUR

AKSESIBILITAS TERHADAP

PELKES MENINGKAT

WORKLOAD RS MENINGKAT

RUJUKAN BERJENJANG

PENGUATAN FUNGSI LAYANAN PRIMER

PENGUATAN FUNGSI LAYANAN RUJUKAN

JKN

Tujuan Sistem Rujukan Meningkatnya kemampuan fasilitas pelayanan Kesehatan perorangan

tingkat pertama dalam memberikan pelayanan yang berkualitas dan memuaskan

masyarakat bersedia memanfaatkan sebagai kontak pertamanya Tertatanya alur Pelayanan Kesehatan Perorangan tingkat pertama, dua

dan ketiga secara berkesinambungan Meningkatnya akses dan cakupan Pelayanan Kesehatan Perorangan

secara merata dan menyeluruh (universal coverage) Menjamin terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Perorangan yang

merata, berkualitas dan berkelanjutan(continuum of care) Memberikan petunjuk yang jelas dan kepastian hukum bagi Faskes

dalam memberikan pelayanan Kesehatan yang bermutu

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi

Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4A:mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A, 3b, 3aKompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 + 11 Jenis Penyakit

Cakupan Pelayanan

PMK No 5/2014

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Meskipun penyakit termasuk dalam tingkat kemampuan 4A (144 jenis penyakit), tetapi dapat dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan dengan mempertimbangkan kondisi:

T :Time lama perjalanan penyakit

A : Age umur pasien

C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan

C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta

C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer

Mutu Medik

Mutu Layanan Non Medik

Mutu Dokum

en

KUALITAS1. Indikator Kinerja FKTP2. Pelaksanaan Promprev & Prolanis3. Optimalisasi fungsi utama

pelayanan primer oleh FKTP

FKTP TERBAIK1. Puskesmas2. DPP3. Klinik4. Faskes TNI5. Faskes POLRI

JAMBORE PELAYANAN PRIMER

FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN

Kontak Pertama

1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP)

2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)

Kontinuitas 1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL)

2. Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)

3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Koordinasi 1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan

2. Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP (TKFKTP)

Komprehensifitas

1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun (Frekuensi Edukasi)

2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)

KUANTITAS

PERLUASAN KERJASAMA FKTPPenambahan 6,337 FKTP

PEMERATAAN DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTARRasio dokter:peserta ideal = 1:5.000

MUTU

16

Berita Acara Negoisasi Tarif Non Kapitasi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Berita Acara Negoisasi Tarif Non Kapitasi Pelayanan Kesehatan Tingkat PertamaDi FKTP

Lanjutan……………….

PELAYANAN PROMOTIF BPJS

Edukasi LangsungPenyuluhan Kesehatan

langsung

Olahraga Sehat

Promosi Kesehatan Keliling

PENYULUHAN KESEHATAN

PERORANGAN

PELAYANAN PREVENTIF BPJSPROGRAM PENGELOL

AAN PENYAKIT KRONIS

(PROLANIS)

SKRINING

KELUARGA BERENCAN

A

IMUNISASI

• DIABETES MELLITUS• HIPERTENSI

• DASAR LENGKAP• VAKSINASI

• PELAYANAN KB• PELAYANAN EFEK SAMPING

RIWAYAT KESEHATAN • DIABETES MELLITUS• HIPERTENSI• DETEKSI KANKER SERVIKS• DETEKSI KANKER PAYUDARA

Alat kontrasepsi dasar dan vaksin untuk imunisasi dasar tidak ditanggung dalam sistem pembiayaan BPJS Kesehatan penyediaan ditanggung dalam program pemerintah

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIFMANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

IMUNISASI DASARBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

KELUARGA BERENCANAmeliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

SKRINING KESEHATANdiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

21

Pelayanan Skrining Kesehatan1) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara

perorangan dan selektif.2) Ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan

mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:a. Diabetes mellitus tipe 2; b. Hipertensi; c. Kanker leher rahim;d. Kanker payudara; dan e. Penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.

− huruf a dan huruf b dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, dilakukan sekurang-kurangnya 1 tahun sekali.

− Bila teridentifikasi mempunyai risiko, dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.

PROLANIS

Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter Spesialis, untuk Diagnosa : DM dan HipertensiKondisi pasien stabil/terkontrolKetentuan rujuk balik: 1)Dokter faskes primer meneruskan pelayanan

obat rujukan balik dr dokter faskes rujukan2)Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes

Primer kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS

3)Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan

Program Pengelolaan Penyakit Kronis

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

1)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

Perpres No 12 Tahun 2013Pasal 39

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:a. administrasi pelayanan;b. pelayanan promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif;e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,

termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana; f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama (termasuk dalam Kapitasi)

a.pelayanan ambulans;b.pelayanan obat rujuk balik;c.pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;d.pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher rahim;e. rawat inap tingkat pertama;f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh

bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas

kesehatan yang memenuhi syarat;i. pelayanan darah; dan/atauj. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak

bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama (termasuk Non Kapitasi)

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama untuk pelayanan medis mencakup:a.kasus medis yang dapat diselesaikan secara

tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;b.kasus medis yang membutuhkan penanganan

awal sebelum dilakukan rujukan; c.kasus medis rujuk balik;d.pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan

pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e.pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi

dan anak balita oleh bidan atau dokter; danf. rehabilitasi medik dasar.

2. Pelayanan kesehatan sesuai dengan panduan klinis yang ditetapkan oleh Menteri.

Cakupan Pelayanan Medis

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

Pasal 39

Perpres No 12 Tahun 2013

29

PERMENKES No. 59 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

Pasal 1

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat

kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA

CBG’s

Faskes dibayar atas pelayanan yang diberikan dengan sistem pembayaran yang telah ditentukan Pemerintah.

SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL

SIST

EM

PEM

BAYA

RAN

INA CBG’S

KONSULTASI AKOMODASI,

ALKES, OBAT, DLLTINDAKAN MEDIS

(OPERASI DAN NON OPERASI)

DI LUAR PAKET INACBG’S

OBAT ANTIKANKER

7 ALAT BANTU KESEHATAN

OBAT KRONIS NON STABIL

PET SCAN

CAPD

AMBULANS

30Permenkes No 59/2014

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

31

UU No 40 Tahun 2004 pasal 24

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.

Penjelasan Pasal 24 ayat (3)

www.bpjs-kesehatan.go.id

(3)Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

MENKES

HTA

Pertimbangan klinis

Perhitungan standar tarif

Monev JKN

FASKES

Pengaturan kewenangan

sesuai kompetensi

UR dan Audit Medis

Pembinaan etika dan disiplin

Monev obat, alkes, BMHP

BPJS KESEHATAN

Pemenuhan standar mutu

Pemenuhan standar profesi

Pemantauan luaran

kesehatan peserta

Membentuk Tim

Kendali Mutu dan Kendali Biaya

KEWAJIBAN FASKES

SIAPA YANG MELAKUKAN?

BPJS Kesehatan 33

Tim HTAHealth

Technology Assessment

CABClinical

Advisory Board

Tim Kendali Mutu&Biaya

JKN

DPMDewan

Pertimbangan Medik

Definisi Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

Dibentuk oleh Menteri

Kesehatan

INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan oleh BPJS Kesehatan

- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan

- Supporting BPJSK

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk Pusat2. Tk. Divisi

Regional3. Tk Cabang

- Tk. Pusat- Tk. Divisi

Regional

Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan

Memberikan rekomendasi

terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan

Rapat Rutin:1. Evaluasi mutu

pelayanan kesehatan

2. Audit Medis3. Sosialisasi &

Pembinaan etika disiplin profesi

Second OpinionMedical Judgment

Claim Investigation

Utilization Review

Keanggotaan

Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI

Organisasi Profesi &

Akademisi Kedokteran

Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan

Akademisi

Pakar Klinis

34

Pelaksanaan JKN di Wilayah

BPJS Kesehatan Divre VI

(Jateng & DIY) Tahun 2014

GAMBARAN WILAYAH KERJADIVISI REGIONAL VI JATENG & DIY

Terdiri dari 2 Provinsi :- Jawa Tengah - D.I. Yogyakarta

11 Kantor Cabang :1. KCU Semarang2. KC Pekalongan3. KC Tegal4. KCU Purwokerto5. KCU Magelang6. KC Kebumen7. KC Boyolali8. KCU Surakarta9. KCU Kudus10. KC Pati11. KCU Yogyakarta

Kantor Layanan Ops.Kab (KLOK) : 32 KLOK

Liasson Officer (LO) : 4 LO

GAMBARAN PESERTA JKN-BPJS KESEHATAN & FASILITAS KESEHATAN DI JAWA TENGAH & DIY

Jumlah Penduduk Jateng & DIY : 35,8 JutaCoverage JKN : 20.789.769 (58%)*) Per Jan 2015

Fasilitas Kesehatan di Jawa Tengah & DIY :Tk Pertama : 2.764Tk Lanjutan : 279

Pendaftar Mandiri rata-rata per hari- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa

Jateng DIY TotalPuskesmas 876 121 997Dokter Umum 963 101 1064Dokter Gigi 274 29 303Klinik Pratama 253 36 289Faskes TNI Polri 96 15 111Jumlah 2,462 302 2,764

Jateng DIY TotalRS Pemerintah 59 9 68RS Swasta 140 41 181RS TNI Polri 10 3 13Klinik Utama 14 3 17Jumlah 223 56 279

Fasilitas Kesehatan TK Pertama

Fasilitas Kesehatan TK Lanjutan

Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta JKN-BPJS Kesehatan

Per Jenis Pelayanan di Jawa Tengah dan DIY sd Desember 2014

Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Rawat Jalan Tingkat Pertama

Rawat Inap Tingkat Pertama

REALISASI KASUS PER BULAN PER SEGMEN PESERTABulan Pelayanan Januari sd Desember 2014

PBI (APBN + APBD)

PNS, TNI, POLRI, PENSIUNAN, VETERAN, PK

PEKERJA MANDIRI, PEMBERI KERJA, INVESTOR

PEKERJA SWASTA, BUMN, BUMD, PP NON PNS

Catatan : Biaya Pelkes tdk termasuk obat kronis dan onkologi

REALISASI BIAYA PELKES PER BULAN PER SEGMEN PESERTABulan Pelayanan Januari sd Desember 2014

PNS, TNI, POLRI, PENSIUNAN, VETERAN, PK

PBI (APBN + APBD)

PEKERJA MANDIRI, P

EMBERI KERJA,

INVESTOR

PEKERJA SWASTA, BUMN, BUMD, PP NON PNS

20 DIAGNOSA TERBANYAK DARI 155 DIAGNOSA YANG DIRUJUK KE RS

Bulan Pelayanan Januari sd Desember 2014

NO. KODE DIAGNOSA

NAMA DIAGNOSA JUMLAH

1 J459 Asthma, unspecified 29.211 2 J450 Predominantly allergic asthma 22.385 3 A150 Tb lung confirm sputum microscopy with or without culture 21.769 4 J180 Bronchopneumonia, unspecified 10.509 5 R11 Nausea and vomiting 10.445 6 I109 Hypertension (HPN) 8.902 7 H524 Presbyopia 8.610 8 G510 Bell's palsy 6.639 9 I100 Hypertension, stage I 6.340

10 H000 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid 5.747 11 J039 Acute tonsillitis, unspecified 5.698 12 I101 Hypertension, stage II 5.562 13 H109 Conjunctivitis, unspecified 5.259 14 H612 Impacted cerumen 5.073 15 J4599 Asthma 4.872 16 H608 Other otitis externa 4.356 17 J200 Acute bronchitis due to mycoplasma pneumoniae 3.890 18 H609 Otitis externa, unspecified 3.668 19 H600 Abscess of external ear 3.441 20 A151 Tuberculosis of lung, confirmed by culture only 3.347

TREND KASUS YANG DIRUJUK KE FKRTL5 DIAGNOSA TERBANYAK DARI 155 DIAGNOSA

Bulan Pelayanan Januari sd Desember 2014

Rekomendasi KPK untuk JKN - Primer

Sumber: Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintah daerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan, Komite Pemberantasan Korupsi, Tahun 2014

MONITORING EVALUASI1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang ditetapkan

oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik

2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan dan menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring FKTP di wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya.

9 Rekomendasi KPK berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer:

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL

1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang dibangun BPJS di tingkat FKTP berjalan

2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan masyarakat terkait pelayanan di FKTP dan mensosialisasikannya

MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN KOMPETENSI PETUGAS KESEHATAN DI DAERAH

1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes dan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan

2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai indikator kinerja tiap kantor cabang

3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan

kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan

PAY FOR PERFORMANCE

www.bpjs-kesehatan.go.id

HARAPAN

1. Pemahaman yang sama tentang pola pembayaran Kapitasi dan INA CBGs

2. Implementasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya3. Kesiapan Faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN supply side

Terima Kasih