Slide 1

LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA SEDANG

Pembimbing:dr. Takdir Setiawan Sp, S.

IDENTITAS PENDERITANama: Tn. Tri dedi candraUmur: 23 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: wiraswata Alamat : durensawit 1/6, pringsuratStatus: Belum menikahTgl masuk RS: 10 Maret 2015No RM: 075952

PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAnamnesis dilakukan tanggal 12 Maret 2015 di bangsal melatiAnamnesisKeluhan utama :Nyeri kepala

Riwayat Penyakit sekarangPasien datang ke RSUD ambarawa dengan penurunan kesadaran, pasien merupakan korban kecelakaan lalu lintas, saat pasien dibonceng dengan kendaraan bermotor, motor yang dinaiki pasien menabrak dari arah depan, dengan posisi pasien tidak memakai helm, lalu pasien dibawa ke RSUD Ambarawa.

Saat pasien di UGD, pasien masih mengalami penurunan kesadaran, pasien juga sempat 1 kali muntah, memuntahkan isi makanan. Dari tubuh pasien juga tercium bau alkohol (+) dan menduga bahwa sebelum kecelakaan pasien mengonsumsi alkohol. Selaiin itu juga terdapat luka robek di dagu, luka lecet di tangan kanan, lutut kaki kiri dan tato (+).

Saat dilakukan pemeriksaan di bangsal pada tanggal 12 Maret dimana pasien sebelumnya sudah dirawat selama 2 hari di bangsal, pasien masih mengeluhkan kepalanya sakit dan keluar darah melalui telinga kiri, darah yang dikeluarkan agak kental dan jumlahnya sedikit tapi keluar terus. Keadaan umum dan kesadaran pasien saat ini sudah membaik dengan GCS 15.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma sebelumnya disangkalRiwayat konsumsi narkotika dan obat obatan terlarang disangkalRiwayat penyakit keluargaDisangkal adanya sakit serupa

Anamnesis SistemSistem serebrospinal: pusingSistem kardiovaskuler: tidak ada keluhanSistem respirasi : tidak ada keluhanSistem gastrointestinal : tidak ada keluhanSistem muskuloskeletal: tidak ada keluhanSistem integumen: tidak ada keluhanSistem urogenital: tidak ada keluhan

Resume anamnesis:Seorang laki laki usia 23 tahun datang dengan riwayat kecelakaan lalu lintas, pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak ingat saat kejadian berlangsung, muntah (+) 1 kali, dari tubuh pasien juga tercium bau alkohol (+). Terdapat luka robek di dagu, luka lecet di tangan kanan, lutut kaki kiri dan tato (+).

PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PasienKU: tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentis, GCS : E4 M6 V5: 15 TD: 138/840 mmHgNadi: 76x / menit, regular, isi dan tegangan cukupRR: 20x / menit, regularSuhu: 36,7 oCStatus gizi: kesan gizi cukup

Kepala: Kessan MesocephalLeher: Simetris, perbesaran limfonodi (-), dan tiroid (-)Jantung: Bunyi janting I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru : Suara Dasar Vesikuler, Rhonki (+/-), Wheezing (-/-)Abdomen: Perut datar, BU (+) Normal Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status PsikisKesan: Normal

Status NeurologisKepalaBentuk: Kesan mesocephal, tidak ada kelainanNyeri tekan: (-)Simetri : (+)LeherSikap: tegakGerakan: (+) bebasKaku kuduk: (+)

Nn. CranialesN.I: dalam batas normalN. II: dalam batas normalN. III: dalam batas normalN. IV: dalam batas normalN. V: dalam batas normalN. VI: dalam batas normalN. VII: dalam batas normalN. VIII: pendengaran berkurang di telinga kiriN. IX: dalam batas normal N. X: dalam batas normal N. XI: dalam batas normalN. XII: menjulurkan lidah tidak ada lateralisasi

Anggota Gerak AtasMotorikKananKiriInspeksi: Drop handClaw handPitchers handKontrakturWarna kulit

Palpasi:Lengan atasLengan bawah dan tanganGerakanKekuatan TonusTrofi

SensibilitasTaktilNyeri

Reflek fisiologik Bisep Trisep

Reflek PatologisReflek Hofman Reflek Trommer (-)(-)(-)(-)Normal

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanGerakan berkurang5-5-5NormalEutrofi

(+)(+)

(+)(+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)Normal

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanNormal 5-5-5NormalEutrofi

(+)(+)

(+)(+)

(-)(-)

Anggota Gerak BawahMotorikKananKiriInspeksi: Drop footClaw footGerakan Kekuatan Tonus Trofi

Reflek Fisiologik PatellaAchillesPerluasan reflek

Reflek PatologisBabinskiChaddock

SensibilitasTaktil

Tes ProvokasiKernig SignBrudzinski IBrudzinski IIBrudzinski IIINaffzigerValsava(-)(-)Normal5-5-5NormalEutrofi

(+)(+)(-)

(-)(-)

(-)

Normal(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)Normal5-5-5NormalEutrofi

(+)(+)(-)

(-)(-)

(-)

Normal (-)(-)(-)(-)(-)

Miksi: tidak ada kelainanDefekasi : tidak ada kelainanPemeriksaan Fungsi Vegetatif

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah RutinHemoglobin 14,2Leukosit 20,3 HEritrosit 4,87 Hematokrit 42,5MCV 87,3MCH 29,2MCHC 33,4Trombosit 223

Kimia Klinik: Gula darah sewaktu 156 HSGOT 81 HSGPT 112 HUreum 27,3Kreatinin 0,9

CT Scan

Kesan: Tak tampak perdarahan maupun gambaran peningkatan tekanan intra kranialPada CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tak tampak garis fraktur pada os cranium.

DIAGNOSISDiagnosis Klinik:Nyeri kepalaDiagnosis Topik: Intracranial Diagnosis Etiologik : Cedera kepala sedang

RENCANA TERAPI

FarmakologiInfus RL 20 tpmInj piracetam 2x3 gramInj citicolin 2x500 mg IVInj ranitidin 2x1 ampulInj metilprednisolon 3x125

MonitoringMonitoring KU dan TVMonitoring kejang dan penurunan kesadaranMonitoring vulnus laseratum (post hetting)

Edukasi Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit, komplikasi serta penanganannyaMemberitahu pemeriksaan penunjang yang diberikan.Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien.

TERiMa KaSiH