Hydocephalus + Spina Bifida

Sania Tohatta

0961050107

IDENTITAS PASIEN• Nama : By. Ny. N

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Umur : 1 hari

• BB : 3700 gram PB : 53 cm

• Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 11 November 2014

• Alamat : Pekayon Jaya

• Tanggal Masuk RS : 11 Nov 2014 pukul 15.05 WIB

• Tanggal Keluar : 14 Nov 2014 11.00 WIB

 

Alloanamnesis , Tgl: 13 November 2014, Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama

• -

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien bergerak aktif (+)

• Demam (-)• Lemas (-)• Kejang (-)• Muntah (-)• Rewel (-)• Merintih (-)

Riwayat Kelahiran

• Lahir SC• Ibu G1P0A0,

• Aterm• Langsung

menangis, • Gerak aktif, (+) • APGAR Score 7• Ketuban: hijau

(-), bau busuk (-), kental (-), mekonium (-),

• Anus (+), • BBL 3700 gram,

PB 53 cm, LK 43 cm, LD 33 cm.

Riwayat Kehamilan

• Kontrol tidak rutin• Riwayat ibu

demam (+) saat trimester pertama tidak berobat, hipertensi (-),diabetes melitus (-), anemia (-)

• Minggu ke 24 pasien USG dengan alasan unutk melihat jenis kelamin : bayi kepala besar,

Riwayat Imunisasi

• ( - ) BCG• ( - ) DP• ( -) Polio• ( - ) Hep B• ( - ) Campak

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-)

Pedigree Keluarga:

Tn.B 35thn, pegawai Ny. N 33 thn, Ibu rumahtangga Ibu rumah tangga

OS  

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien adalah anak pertama dari Tn.B yang bekerja sebagai pegawai, dan Ny.N yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga Os tergolong ekonomi menengah kebawah.

Riwayat Lingkungan:

• Tinggal dirumah rumah ayah dan ibu, 3 kamar tidur dan 1 kamar

mandi.

• Ventilasi tidak baik, jendela cukup, cahaya matahari tidak cukup

masuk rumah,

• Air minum dan air mandi berasal dari air tanah yang ditampung

menggunakan ember.

• Lingkungan padat penduduk.

• Sanitasi kurang baik terdapat selokan yang jarang dibersihkan.

• Di rumah pasien tidak terdapat hewan peliharaan,tetapi suka

berkeliaran kucing

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : tampak sakit

ringan• Derajat kesadaran :

composmentis• Sugar and safe care : 78

mg/dl• Temperature : 34,5• Airway : spontan

, RR : 30x/mnt • Blood pressure : HR:130x/menit,

sianosis -• Laboratorium : - • Emotiona support :

• Berat badan : 3700 gram

• Panjang badan : 53 cm

• Lingkar kepala : 33 cm

• Lingkar dada : 35 cm

Pemeriksaan Fisik

KEPALA• makrocephali, LK : 43 cm,deformItas+, sutura melebar • Mata : CA-/- , SI -/-, • Telinga : normotia , serumen -• Hidung : NCH - deviasi septum - , lapang• Mulut : mukosa basah , sianosis -

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (+) intercostal

Palpasi : fremitus suara normal kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : bronkial (+) normal, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus (-)

Palpasi : iktus tidak teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : HR= 130x/menit, irama regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikABDOMEN• Inspeksi : Perut datar• Auskultasi : Bising usus (+) normal 3x/menit• Palpasi : Supel, nyeri tekan -, hepar dan lien

tidak teraba membesar• Perkusi : shifting dullness -, nyeri ketok –Punggung : benjolan dengan dasar kulit, merah -

EKSTREMITAS

akral hangat, Sianosis (-) pada keempat ekstremitas,

turgor kulit cukup, petechie (-), CRT > 3”, edema (-),

spastis +/+

KULIT

Ikterik -

Ballard Score & Physical MaturityJumlah score: 37 -> 38-39 minggu

Ballard Score : 19Physical Maturity : 18

Kurva LubchencoNeonatus Cukup Bulan - SMK (Sesuai Untuk Masa Kehamilan)

Berat badan : 3700 gr

Jumlah minggu : 39 minggu

11/11/14 12/11/14 13/11/14

S : 78 g/dl

T : 36,5

A : spontan , RR: 30x, retraksi - , NCH -

B : HR:128x/mnt

L : -

E : -

Kepala : makrocephali , deformitas +

Mata : eksoftalmus +

Punggung : terdapat lipatan kulit pada L1-

L2

S : -

T : 37

A : spontan, RR:28x, retraksi - , NCH –

B : HR : 138x/mnt

L : -

E : -

Kepala : makrocephali , deformitas +

Mata : eksoftalmus +

Punggung : terdapat lipatan

kulit pada L1-L2

S : -

T : 36,8

A : spontan , RR :35x, retraksi -,

NCH-

B : HR:142, Sat 97%

L : -

E : -

epala : makrocephali , deformitas

+

Mata : eksoftalmus +,skelra

ikterik +/+

Punggung : terdapat lipatan kulit

pada L1-L2

A: hydrocephalus + spina bifida A: hydrocephalus + spina bifida A: hydrocephalus + spina bifida

P: observasi

Minum 8x25 cc

P: observasi

Minum 8x25 cc

P: observasi

Minum 8x25 cc

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek billirubin • CT-Scan • Funduskopi • MRI

•Hidrocepalus •Spina Bifida •NCB-NMK

DIAGNOSIS

•VP ShuntTERA

PI

•Ad vitam: Bonam•Ad sanasionam: Ad malam•Ad fungsionam: Ad malam

Prognosi

s

ANALISA KASUS

Keluhan Utama

•-

Riwayat Penyakit Sekarang

•Bayi lahir dengan makrocephali •Minum ASI banyak•bergerak aktif (+)•Demam (-)•Lemas (-)•Kejang (-)•Muntah (-)•Rewel (-)•Merintih (-)

Pemeriksaan Penunjang

•Funduskopi•CT Scan•Foto Lumbal

Penatalaksanaan

•VP shunt•Fisioterapi

Hidrocephalus

• Makrosefal, peningkatan lingkar kepala cepat, fontanel anterior dan posterior besar, sutura terbuka

• SSP:letargi,hopitonia , ggn penglihatan , asupan kurang, iritabilitas , muntah proyektil

• PF : peningkatan LK, fontanela tegang, sutura terbuka

• AS : pengukuran indeks resistif serial pada arteri serebral anterior ( R; SIS –DIAS / kecptan drh sistol normal 0,5

• Harus dilakukan pemeriksaan lumbal dan CT Scan

• Screening awal dengan triple screen trimester pertama – Kadar alfa serum– USG– Amnionsintesis

• Pemeriksaan :– Rontgen– USG– CT-Scan MRI

Terapi

• Operatif • Fisioterapi • MM/

– Antibiotik tidak diperiksa darah lengkap– asetazolamid dengan dosis 25-50 mg/kg BB.

TINJUAN PUSTAKA

Spina bifida

• Definisi :– suatu celah pada tulang belakang (vertebra),

yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh.

Etiologi

• kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan

• a. Diagnosis• Hydrocephalus merupakan salah satu dari

kelainan kongenital. Untuk mewaspadai adanya kelainan kongenital maka diperlukan pemeriksaan fisik, radiologik, dan laboratorium untuk menegakkan diagnosa kelainan kongenital setelah bayi lahir..

• Pada hydrocephalus, diagnosa biasanya mudah dibuat secara klinis. Pada anak yang lebih besar kemungkinan hydrocephalus diduga bila terdapat gejala dan tanda tekanan intrakranial yang meninggi.

• transluminasi kepala, • ultrasonogafi kepala bila ubun- ubun besar

belum menutup, foto Rontgen kepala dan tomografi komputer (CT Scan).

• Pengobatan• tujuan memulihkan keseimbangan antara

produksi dan resorpsi CSF. Beberapa cara dalam pengobatan hydrocephalus yaitu:

• 1. Terapi Medikamentosa• Hydrocephalus dengan progresivitas

rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi.

• asetazolamid dengan dosis 25-50 mg/kg BB.

• manitol. • Diuretika dan kortikosteroid dapat

diberikan, meskipun hasilnya kurang memuaskan

• Operasi• ventriculo-peritoneal shunt• Indikasi :

– hydrocephalus non-komunikans– hydrocephalus yang progresif.