Khaula Luthfiyah030.11.155

Laporan KasusIdentitas

Nama : Ny. DUsia : 55 tahun Jenis Kelamin ` : PerempuanPendidikan Terakhir : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus : MenikahAlamat : Kayu manis 4 baruSuku Bangsa / Agama : Jawa / IslamNo. Rekam Medis : 980699Tanggal Masuk : 15 November 2015

AnamnesisAnamnesis dilakukan di lantai 9 timur kamar 912 pada tanggal 16 November 2015 secara autoanamnesis Keluhan Utama

Buang air kecil tidak lancar sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan TambahanNyeri punggung kanan hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Status gizi: baik

Tanda VitalNadi : 80x/menit reguler, kuat,

isi cukup, equal

Pernapasan : 22 x/menit, irama teraturSuhu : 36,5o C TD : 130/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik Kepala : normosefali rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor

dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-)

Telinga, Hidung,TenggorokanTelinga :

Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), otorhea (-)/(-)

Hidung : Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-)Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis (-)/ (-)

Pemeriksaan FisikTenggorokan dan rongga mulut :

Inspeksi : Lidah : pergerakan simetris, plak (-)Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)Tonsil : T2/T3, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (-)Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)Karies gigi (-), kandidisasis oral (-)

LeherInspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGBPalpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi trakea di tengah, KGB tidak teraba membesarAuskultasi : bruit (-)

Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru

Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normalPalpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus sama di kedua lapang paru, pelebaran sela iga (-)/(-)Perkusi : Sonor di kedua lapang paruBatas paru hepar : pada garis midklavikula kanan sela iga 5,Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

JantungInspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihatPalpasi : pulsasi ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstraBatas jantung kiri pada ICS V 1 cm medial linea midklavikula sinistra.Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomen

Inspeksi : abdomen datar, massa (-), venektasi (-)Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (-), massa (-). Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

EkstremitasAkral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-)

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang  Parameter Hasil Nilai Rujukan

bHemoglobin 11,9 g/dl 11,7-15,5 g/dl

  Eritrosit 3,9 x 106/ µL 3,8-5,2 x 106/ µL

  Leukosit 6.5 x103/µL 3,60-11,0 x103/µL

  Trombosit 415 x 103/µL 150-440 x103/µL

  Hematokrit 34 % 35-47 %

  MCV 86 fL 80 – 100 fL

  MCH 29,9 pg 26 – 34 pg

  MCHC 34,8 g / dL 32 – 36 g/dL

 

Glukosa darah sewaktu

109 mg/dl <110 mg/dl

Parameter Hasil Nilai NormalUrine LengkapWarna Kuning KuningKejernihan Keruh JernihGlukosa Negatif NegatifBilirubin Negatif NegatifKeton Negatif NegatifpH 6.0 4.6-8.0Berat Jenis 1.020 1.005-1.030Albumin Urine 1+ NegatifUrobilinogen 0,2 E.U./dl 0,1-1 E.U./dlNitrit Positif NegatifDarah 2+ NegatifEsterase Leukosit 1+ NegatifSedimen UrineLeukosit BANYAK/LPB <5Eritrosit BANYAK/LPB <2Epitel Positif/LPB PositifSilinder Negatif/LPB NegatifKristal Negatif/LPB NegatifBakteri Positif NegatifJamur Negatif/LPB Negatif

8 September 2015 3 November 2015

PenatalaksanaanPro ESWL dextraKetoprofen supp

Post ESWL:Levofloxacin 1 x 500 mgAsam mefenamat 3 x 500 mgHarnal 1 x 0,4 mgLasix 1 x 1 tab

PrognosisAd Vitam : Ad Bonam Ad Functionam: Dubia Ad Bonam Ad Sanationam: Dubia Ad Malam

Pasien pulang pada tanggal 16 November 2015

Analisa Kasus

Analisa Kasus

Anatomi

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/03/nephron.jpg

Tahap Pembentukkan Urin

DefinisiBatu ginjal adalah suatu keadaan dimana

terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks ginjal. Batu dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarah, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

Etiologi

Faktor ResikoIntrinsik EkstrinsikHerediterUmurJenis kelamin

GeografiIklim dan temperaturAsupan airDiet Pekerjaan

EpidemiologiSatu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49

tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan

7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada

wanita daripada pria

PatogenesisBatu terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises

memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urinemetastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

PatogenesisKristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi

membentuk inti batu (nukleasi) agregasi dan menarik bahan-bahan lain kristal yang lebih besar

Masih rapuh

Agregat menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.

Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu

Gejala Klinis

Pemeriksaan PenunjangFoto Polos AbdomenNoncontrast CT scanPielografi Intra Vena (PIV)UltrasonografiPemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari

hematuria dan Kristal.Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn

untuk menilai fungsi ginjal.Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.Kultur urin, untuk mencari adanya infeksi sekunder.DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat,

urat, protein, fosfatase alkali serum.

TatalaksanaTerapi KonservatifBatu berukuran <5 mm bisa keluar spontan.

Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa :

Minum sehingga diuresis 2 liter/ hariα - blockerNSAID

TatalaksanaESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk:

a. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. b. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. c. Fungsi ginjal masih baik. d. Tidak ada sumbatan distal dari batu

TatalaksanaEndourologiTindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser

TatalaksanaBedah Terbuka

Pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter

Pemasangan stent

PencegahanMinum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3

liter per hari.Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen

pembentuk batu.Aktivitas harian yang cukup.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

Rendah oksalat.Rendah garam, karena natriuresis akan memacu

timbulnya hiperkalsiuri.Rendah purin.