Kelomok 3Jurnal ARDS Erik Dwi Yantari (2011.02.013)

Fendi Valentine F.A. (2011.02.015)

Galih Aji Zakaria (2011.02.016)

Grenda Aprilyawan (2011.02.017)

Hadi Nur Effendi (2011.02.018)

Nita Aprilia (2011.02.026)

Riyan Dwi P.(2011.02.033)

Saeful Bahri (2011.02.034)

Sandra Sari A. (2011.02.035)

Sheilla Citra Olivia P. (2011.02.036)

Penggunaan Ventilasi Mekanis Invasif Pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Yusup Subagio Susanto, Fitrie Rahayu SariDepartemen Pulmonologi danIlmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret,Rumah Sakit Moewardi, Surakarta.

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah salah satu penyakit paru akut yang memerlukan perawatan di intensive care unit (ICU) dengan angka kematian yang tinggi yaitu mencapai 60%. Tidak  ada  tindakan yang  spesifik  untuk  mencegah  kejadian  ALI  (Acute  Lung  Injury)/ARDS  meskipun  faktor  risiko  sudah  diidentifikasi sebelumnya,  yang  harus  diperhatikan faktor  risiko  berkembang  menjadi  ARDS  antara  lain  mencegah  kejadian trauma,  pencegahan  infeksi  nosokomial, aspirasi,  dan  terapi  anti  mikroba  yang  adekuat  terhadapinfeksi. Pendekatan penggunaan ventilasi mekanis pasien ARDS  masih  kontroversial.  American European  ConcencusConference Committee  (AECC) merekomendasikanpembatasan  volume  tidal,  positive  end  expiratory pressur (PEEP)  dan  hiperkapnea.

Abstrak

Estimasi insidensi ARDS di Amerika Serikatsebesar 100.000-150.000 jumlah pendudukper tahun (1996). Dahulu ARDS memiliki banyak nama lain seperti wet lung, shock lung, leaky-capillary pulmonary edemadan adult respiratory distress syndrome.Tidak ada tindakan yang spesifik untukmencegah kejadian ARDS meskipun faktorrisiko sudah diidentifikasi sebelumnya.

Pendahuluan

ARDS pertama kali dikemukakan olehAsbaugh dkk (1967) sebagai hipoksemia berat yangonsetnya akut, infiltrat bilateral yang difus pada fototoraks dan penurunan compliance atau daya regangparu.3,4

American European Concencus Conference Committee (AECC)pada tahun 1994 merekomendasikan definisi ARDS, yaitu sekumpulan gejala dan tanda yang terdiri dari empat komponen pada tabel (1)

definisi

Faktor resiko

Pendekatan dalam penggunaan model ventilasimekanis pada pasien ARDS masih kontroversial.Penggunaan ventilator mekanis pada ARDS perludiketahui aspek fisiologi ventilasi mekanis, kapasitasresidu fungsional, gerakan diapragma, resistensi paru,pengaruh intermittent positif pressure ventilation (IPPV)terhadap hemodinamik, pengaruh IPPV terhadaphubungan ventilasi-perfusi dan pertukaran gas.

Penggunaan Ventilasi Mekanis Invasif pada ARDS

Aspek fisiologis ventilasi mekanis Tindakan dalam mempertahankan ventilasi padakeadaan pernapasan tidak adekuat yaitu denganmenimbulkan suatu peninggian perbedaan tekanansecara intermiten maka diperlukan pemakaian ventilasimekanis yang disetting pada intermittent positifpressure ventilation (IPPV).10-12 Pernapasan spontannormal, kontraksi otot pernapasan menimbulkanperbedaan tekanan antara ruang pleura dan jalannapas, perbedaan ini cukup untuk mengatasi elasticrecoil paru, resistensi gesekan dan elastisitas dindingdada dan memberikan sejumlah volume yang sama.

Kapasitas residu fungsional (KRF)Kapasitas residual fungsional (KRF) adalah volumeudara yang tetap berada di dalam paru pada akhir ekspirasi tidal normal karena tidak ada otot pernapasan yang berkontraksi pada saat ekspirasi. Kapasitas residu fungsional (KRF) mencerminkan titik keseimbangan antara daya rekoil elastis paru yangmenarik ke arah dalam dan rekoil elastis dinding dadayang menarik keluar. Kegagalan ventilasi biasanya disertai penurunanKRF seperti pada atelektasis, konsolidasi yang dapatmenyebabkan penurunan complience paru dan dindingdada dimana tindakannya adalah denganmengembangkan alveoli.14,15 Kapasitas residufungsional berisi 1/3 cadangan total O2 (1-2,3 liter)dan merupakan penyangga ventilasi alveolar dalampertukaran gas sehingga memperkecil fluktuasikomposisi gas alveolar yang terjadi selamapernapasan

Gerakan DiagframaPasien dengan posisi telentang (supine), organdi dalam rongga abdomen akan merata seperti sifatdari air, sehingga tekanan pada diafragma posteriorlebih besar. Ventilasi mekanis dengan tekanan positifyang besar ini akan melawan tekanan intratoraks,sehingga pada awal inspirasi udara akan lebih banyakke anterior dan pada akhir inspirasi, bagian posterior juga akan mengembang

sehingga distribusi udara lebih merata

Resistensi  paruVolume paru penting pada resistensi jalan napas,volume paru akan menurun bila resistensi meningkat.pada volume paru yang rendah, jalan napas kecil akantertutup  total,  terutama  di  basal  paru  karenapengembangan  paru  kurang  baik.14 Pasien  denganresistensi  jalan  napas  meningkat  akan  bernapasdengan volume napas cukup besar.14Kontraksi otot polos bronkial akan memendekkanjalan napas tetapi  meningkatkan resistensi. Ventilasimekanis IPPV pada   resistensi paru   di setting padaflow rate yang cepat akan dapat mempercepat waktuinspirasi sehingga akan mempengaruhi resistensi aliranudara.9,12,13

Pengaruh Intermittent Positive Pressure Ventilation(IPPV)  terhadap  hemodinamikPemberian  IPPV  saat  inspirasi  timbul  tekananpositif pada jalan napas sedangkan pada pernapasanspontan terjadi tekanan negatif di ruang pleura makatekanan  intratorakal  pada  IPPV  akan  lebih  besardibandingkan  pernapasan  spontan.9,12  Penderitadengan paru normal, peninggian tekanan intratorakalakan menimbulkan penurunan pengisian curah jantungkiri  dan  kanan,  tergantung  pada  volume  darah  danvenous return.9 Jantung kiri terjadi  perbedaan tekananaorta  intratorakal  dan  ekstratorakal  menyebabkanpenurunan   afterload  sehingga  pada  keadaanhiperdinamik bila terdapat gagal jantung pemberianIPPV sangat bermanfaat

Pengaruh Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) terhadap hubungan ventilasi-perfusi (V/Q) dan pertukaran gas

Pertukaran  gas  yang  normal  tergantung  pada hubungan antara udara (ventilasi-alveolar/VA) dan aliran darah (perfusi/Q). Rasio ventilasi perfusi yang ideal (V/Q)  adalah  1:1,  keadaan  normal,  tekanan  arteri pulmonalis  akan  menjadi  rendah  akibat  pengaruh gravitasi  sehingga  menyebabkan  aliran  darah  paru bagian atas sedikit (V/Q tinggi), sedangkan aliran darah paru bagian basal lebih banyak (V/Q rendah). Metode IPPV pada pasien posisi terlentang, distribusi udara inspirasi   lebih   merata   dibandingkan   dengan pernapasan spontan.9,12,13,15

Ventilasi volume tidal rendah

Volume  tidal  merupakan  volume  udara  yangdihantarkan  oleh  ventilasi  mekanis  setiap  sekalibernapas.  Umumnya  diatur  antara  5-15  ml/kgBB,tergantung compliance, resistensi dan jenis kelainanparu.  Pemakaian  volume  tidal  rendah  pada  pasienARDS mentoleransi terjadinya hiperkapnea denganmembiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, tetapi   PaO2normal  dengan cara menurunkan volume tidal yaitu 4-6 mL/kgBB yang ini bertujuan menghindari terjadinyabarotrauma.18

Positive End Expiratory Pressure (PEEP) tinggi

Asbaugh     dkk     (1967)     memperkenalkanpenggunaan Positive end expiratory pressure (PEEP)sebagai  model  ventilasi  mekanis  untuk  mengatasihipoksemia refrakter pada pasien ARDS dan mencegahkerusakan  paru  akibat  pembukaan  dan  penutupanbronkiolus  dan  alveolus  yang  berulang  sehinggamencegah kolaps paru saat akhir ekspirasi.21-24 Positiveend expiratory pressure (PEEP) merupakan komponenpenting ventilasi mekanis pada ARDS yang di settingpada 5-12 cm H2O.12,18

PENDEKATAN TERAPI TERKINI UNTUK ARDS

Pendekatan  terapi  terkini  untuk  ARDS  adalah meliputi perawatan suportif, bantuan ventilator dan terapi farmakologis.21 Prinsip umum perawatan suportif bagi pasien  ARDS  dengan  atau  tanpa  multiple  organ dysfungsi syndrome (MODS) meliputi:21-    Pengidentifikasian  dan  terapi  penyebab  dasarARDS.-    Menghindari  cedera  paru  sekunder  misalnyaaspirasi,  barotrauma,  infeksi  nosokomial  atautoksisitas oksigen.-    Mempertahankan  penghantaran  oksigen  yangadekuat ke end-organ dengan cara meminimalkanangka metabolik.-    Mengoptimalkan  fungsi  kardiovaskuler  sertakeseimbangan cairan tubuh.-    Dukungan nutrisi.

KESIMPULAN

1.   Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah sekumpulan  gejala  dan  tanda  yang  terdiri  dariempat  komponen  yaitu:  gagal  napas  akut,perbandingan antara PaO2/FiO2 <300 mmHg untukALI  dan  <200  mmHg  untuk  ARDS,  terdapat gambaran  infiltrat  alveolar  bilateral  yang  sesuai dengan gambaran edema paru pada foto toraks dan tidak ada hipertensi atrium kiri serta tekanan kapiler wedge paru  <18 mmHg.2.   Prinsip pengaturan ventilator untuk pasien ARDS

meliputi:-Volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB).-Positive  end  expiratory  pressure  (PEEP)yang adekuat, untuk memberikan oksigenasiadekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan tingkatFiO2 aman.-Menghindari barotrauma (tekanan salurannapas <35cmH2O atau di bawah titik refleksidari kurva pressure-volume).-Menyesuaikan  rasio  I:E  (lebih  tinggi  ataukebalikan  rasio  waktu  inspirasi  terhadapekspirasi dan hiperkapniayang diperbolehkan).

SEKIAN TERIMAKASIH